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WS 296—2017 麻疹診斷

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目錄

1 拼音

WS 296—2017 má zhěn zhěn duàn

2 英文參考

Diagnosis for measles

3 基本信息

ICS 11.020

C 59

中華人民共和國衛生行業標準 WS 296—2017 代替WS 296—2008《麻疹診斷》(Diagnosis for measles)由中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會于2017年07月24日發布,自2018年02月01日起實施。

4 前言

本標準第5章為強制性條款,其余為推薦性條款。

本標準按照GB/T 1.1—2009給出的規則起草。

本標準代替WS 296—2008《麻疹診斷標準》。本標準自實施之日起,WS 296—2008同時廢止。

本標準與WS 296—2008相比,主要修改如下:

——修改了縮略語(見第2章,2008年版的第2章);

——修改了麻疹的診斷依據(見第3章,2008年版的第3章);

——修改了臨床診斷病例的定義(見第5章,2008年版的第5章);

——增加了實驗室檢測方法的標準操作(見附錄A和附錄B,2008年版的附錄A和附錄B);

——增加了麻疹流行病學,尤其是新形勢下麻疹傳播呈現的流行病學特征、臨床表現、并發癥等內    容(見附錄C,2008年版的附錄C)。

本標準起草單位:中國疾病預防控制中心、中國疾病預防控制中心病毒病預防控制所、首都醫科大學附屬北京地壇醫院、首都醫科大學附屬北京兒童醫院、廣東省疾病預防控制中心、浙江省疾病預防控制中心。

本標準主要起草人:羅會明、許文波、余文周、李興旺、馬超、張燕、謝正德、郝利新、鄭慧貞、謝淑云、蘇琪茹。

本標準所代替標準的歷次版本發布情況為:

——GB 15983—1995;

——WS 296—2008。

5 標準正文

麻疹診斷

5.1 1 范圍

本標準規定了麻疹的診斷依據、診斷原則、診斷和鑒別診斷。

本標準適用于全國各級各類醫療衛生機構及其醫務人員對麻疹的診斷。

5.2 2 縮略語

下列縮略語適用于本文件。

CPE:致細胞病變效應(cytopathic effect)

DEPC:焦碳酸二乙酯(diethyl pyrocarbonate)

ELISA:酶聯免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay)

IgG:免疫球蛋白G(immunoglobulin G)

IgM:免疫球蛋白M(immunoglobulin M)

RF:類風濕因子(rheumatoid factor)

RNA:核糖核酸(ribonucleic acid)

RT-PCR:逆轉錄-聚合酶鏈反應(reverse tranion-polymerase chain reaction)

RPM:每分鐘轉數(revolutions per minute)

OD:光密度值(optical density value)

VTM:病毒運輸液(virus transportation medium)

5.3 3 診斷依據

5.3.1 3.1 流行病學史

3.1.1 在出疹前7 d~21 d與麻疹確診患者有接觸史。

3.1.2 在出疹前7 d~21 d有麻疹流行地區居住或旅行史。

5.3.2 3.2 臨床表現

3.2.1 發熱體溫一般≥38℃。

3.2.2 在病程第3天~第4天開始出現紅色斑丘疹,疹間皮膚正常。出疹順序一般自耳后、面部開始,自上而下向全身擴展,并可累及黏膜。出疹時間一般持續3 d~5 d。

3.2.3 咳嗽、流涕、噴嚏等上呼吸道卡他癥狀,并有畏光、流淚、結膜炎癥狀。

3.2.4 起病早期(一般于病程第2天~第3天)在口腔頰黏膜見到麻疹黏膜斑(Koplik斑)。

5.3.3 3.3 實驗室檢測

3.3.1  采血前8 d~56 d內未接種過含麻疹成分減毒活疫苗,而出疹后28 d內血標本中麻疹IgM陽性(見附錄A)。

3.3.2 咽拭子或尿液標本中麻疹病毒核酸陽性或分離到麻疹病毒(見附錄B)。

3.3.3 恢復期血標本麻疹IgG抗體滴度比急性期有≥4倍升高,或急性期抗體陰性而恢復期抗體陽轉(見附錄A)。

5.4 4 診斷原則

根據流行病學史、臨床表現和實驗室檢測結果予以診斷。

5.5 5 診斷

5.5.1 5.1 疑似病例

具備3.2.1、3.2.2和3.2.3。

5.5.2 5.2 臨床診斷病例

疑似病例符合以下任何一項者:

a)  具備3.1.1和/或3.1.2,且未明確診斷為其他疾病;

b)  具備3.2.4;

c)  未采集標本進行實驗室檢測,且未明確診斷為其他疾病。

5.5.3 5.3 實驗室確診病例

疑似病例具備3.3.1、3.3.2、3.3.3中任何一項者。

5.5.4 5.4 排除病例

疑似病例符合以下任何一項者:

a)  出疹后4 d~28 d內采集的血標本檢測麻疹IgM抗體陰性,且不符合3.1.1和/或3.1.2;

b)  出疹后3d內采集的血標本檢測麻疹IgM抗體陰性,合格咽拭子/尿液標本中麻疹病毒核酸陰性,且不符合3.1.1和/或3.1.2;

c)  未采集標本進行實驗室檢測,但明確診斷為其他疾病;

d)  病原學標本分離鑒定出麻疹疫苗株病毒或疫苗株病毒核酸陽性,且未分離出麻疹野病毒也無麻    疹野病毒核酸陽性;或同時符合以下5種情形的:

1)  有出疹,有或無發熱,但無咳嗽等呼吸道癥狀;

2)  接種含麻疹成分減毒活疫苗后7 d~14 d出疹;

3)  血標本采集日期為接種含麻疹成分減毒活疫苗后8 d~56 d,且檢測麻疹IgM陽性;

4)  流行病學調查未發現該病例引起的續發病例;

5)  流行病學和實驗室調查未發現其他可明確解釋的原因。

5.6 6 鑒別診斷

本病應與風疹猩紅熱幼兒急疹等其他發熱出疹性疾病進行鑒別(參見附錄C)。

6 附錄

6.1 附錄A(規范性附錄)血清學診斷方法

6.1.1 A.1 血液標本的采集、儲存及運輸

6.1.1.1 A.1.1 血標本的采集

出疹后28 d內采集血液標本,用于麻疹IgM和IgG血清學檢測。

6.1.1.2 A.1.2 在下列情況下需要采集第2份血標本

出疹后3d內采集的血標本檢測麻疹IgM抗體陰性,無合格咽拭子/尿液標本,需要采集4 d~28 d的第2份血標本。

6.1.1.3 A.1.3 血標本采集流程

A.1.3.1  用無抗凝劑采血管收集2 mL~3 mL靜脈血,在管壁上做好標記。

A.1.3.2 血標本不能冷凍,應1000 RPM離心10 min,用于分離血清;如果無離心機,血標本應冷藏4℃放置,直到血清完全析出。

A.1.3.3 小心吸取血清,避免吸到紅血球,在無菌條件下,移至帶外螺旋蓋的血清管中,在管壁上做好標記。

A.1.3.4 填寫標本送檢表,包括最后一次接種含麻疹成分疫苗日期、出疹日期、標本采集日期。送檢表上要注明病例編號。

6.1.1.4 A.1.4 血標本的儲存

A.1.4.1 血標本應冷藏(2℃~8℃)保存,并在24h內送達檢測實驗室。如不能達到上述要求,應按照A.1.3方法分離血清。

A.1.4.2 無菌血清應在48 h內使用冰盒運送到檢測實驗室,或保存在2℃~8℃,最多不能超過7d。血清長期保存應在-20℃以下冷凍,避免反復凍融。

6.1.1.5 A.1.5 血標本的運輸

標本應盡快運送到檢測實驗室,將盛裝標本的容器放在有封口的塑料袋中,用冷藏盒或保溫瓶運送,將標本送檢單放在塑料袋中,再用膠帶固定在冷藏盒中的上部,運輸日期確定后,通知接收實驗室標本運送的時間和運輸方法。

6.1.2 A.2 實驗室檢測

6.1.2.1 A.2.1 ELISA法檢測麻疹lgM抗體
6.1.2.1.1 A.2.1.1 用途

主要用于定性和/或定量檢測人血清或血漿中抗麻疹病毒的IgM抗體,用于麻疹早期診斷。

6.1.2.1.2 A.2.1.2 操作步驟(或按照試劑使用說明書進行)

A.2.1.2.1  定量ELISA法檢測麻疹病毒IgM抗體的標本稀釋法

A.2.1.2.1.1  應使用500μL稀釋緩沖液對10μL患者待測樣品進行稀釋,制成患者標本稀釋液。

A.2.1.2.1.2 將40μL RF加入100μL患者標本稀釋液(A.2.2.2.1.1)中,并用60μL稀釋緩沖液進行稀釋,最終標本稀釋比例為1:100。

A.2.1.2.2 檢測過程

A.2.1.2.2.1  將檢測所需數目的微孔條放到微孔板框上并準備好一張標簽

A.2.1.2.2.2 加入RF的待測血清標本,于室溫吸附15 min或4℃過夜。

A.2.1.2.2.3 在微量孔內分別加入100μL的已稀釋樣本或立即可用的對照血清。留一個孔作為底物空白,例如:

定量的IgM抗原微量孔

孔Al

孔Bl

Cl

孔Dl

孔El

底物空白

陰性對照

標準血清

標準血清

標本1---…

A.2.1.2.2.4 將樣品于濕盒內(37±1)℃孵育(60±5)min。

A.2.1.2.2.5 孵育后以洗液緩沖液洗滌板孔(使用自動洗板機或手工洗板)。先吸去或甩去洗液;然后每孔內加入300μL洗液,再吸去或甩去洗液,重復洗滌過程共4次;最后將微孔板翻轉過來在紙巾上拍干,使微孔中不再含有液體。

A.2.1.2.2.6 加入酶標記抗體:于相應孔內(底物空白孔除外)加入100μL IgM酶標記抗體,濕盒內(37±1)℃孵育(30±1)min。

A.2.1.2.2.7 以洗液緩沖液洗滌板孔(見A.2.2.2.2.5)。

A.2.1.2.2.8 加入底物:于每孔內加入100μL底物溶液(包括底物空白孔),濕盒內(37±1)℃孵育(30±1)min。

A.2.1.2.2.9 終止反應:每孔內加入100μL終止液,輕微振蕩微孔板以混合溶液。

A.2.1.2.2.10 讀取OD值:以底物空白孔為空白對照,60 min內讀取OD值。

6.1.2.1.3 A.2.1.3 質量控制標準

A.2.1.3.1 底物空白孔的OD值必須<0.25。

A.2.1.3.2 陰性對照必須為陰性。

A.2.1.3.3 標準血清的平均OD值必須在有效范圍內,此范圍已在試劑盒專用的質量控制證書中給定(減去底物空白之后)。

A.2.1.3.4 如果未達到以上標準,則試驗無效且應重做。

6.1.2.1.4 A.2.1.4 結果評估

根據標準血清OD值計算CUT-OFF值上限和下限,標本OD值≥CUT-OFF值上限,結果判定為陽性;標本 OD值<CUT-OFF值下限,結果判定為陰性;在標本OD值在CUT-OFF值上限和下限之間,結果判定為可疑

根據試劑盒提供的標準曲線,計算標本中抗體活性值。

6.1.2.2 A.2.2 ELISA法檢測麻疹IgG抗體
6.1.2.2.1 A.2.2.1 用途

主要用于定性和/或定量檢測人血清或血漿中抗麻疹病毒的IgG抗體,用于麻疹診斷或人群抗體水平調查。

6.1.2.2.2 A.2.2.2 操作步驟(或按照試劑使用說明書進行)

A.2.2.2.1 定量ELISA法檢測麻疹病毒IgG抗體的標本稀釋法

應使用1000μL稀釋緩沖液對10μL患者待測樣品進行稀釋,制成患者標本稀釋液,最終標本稀釋比例為1:100。

A.2.2.2.2 檢測過程

A.2.2.2.2.1 將檢測所需數目的微孔條放到微孔板框上并準備好一張標簽。

A.2.2.2.2.2 在微量孔內分別加入100μL的已稀釋樣本或立即可用的對照血清。留一個孔作為底物空白,例如:

定量的IgM抗原微量孔

孔Al

孔Bl

孔Cl

孔Dl

孔El

底物空白

陰性對照

標準血清

標準血清

標本1---…

A.2.2.2.2.3 將樣品于濕盒內(37±1) ℃孵育(60±5)min。

A.2.2.2.2.4 孵育后以洗液緩沖液洗滌板孔(使用自動洗板機或手工洗板)。先吸去或甩去洗液;然后每孔內加入300μL洗液,再吸去或甩去洗液,重復洗滌過程共4次;最后將微孔板翻轉過來在紙巾上拍干,使微孔中不再含有液體。

A.2.2.2.2.5 加入酶標記抗體:于相應孔內(底物空白孔除外)加入100μL IgG酶標記抗體,濕盒內(37±1)℃孵育(30±1)min。

A.2.2.2.2.6  以洗液緩沖液洗滌板孔(見A.2.2.2.2.5)。

A.2.2.2.2.7 加入底物:于每孔內加入100μL底物溶液(包括底物空白孔),濕盒內(37±1)℃孵育(30±1)min。

A.2.2.2.2.8 終止反應:每孔內加入100μL終止液,輕微振蕩微孔板以混合溶液。

A.2.2.2.2.9 讀取OD值:以底物空白孔為空白對照,60 min內讀取OD值。

6.1.2.2.3 A.2.2.3 質量控制標準

A.2.2.3.1 底物空白孔的OD值必須<0.25。

A.2.2.3.2 陰性對照必須為陰性。

A.2.2.3.3 標準血清的平均OD值必須在有效范圍內,此范圍己在試劑盒專用的質量控制證書中給定(減去底物空白之后)。

A.2.2.3.4 如果未達到以上標準,則試驗無效且必須重做。

6.1.2.2.4 A.2.2.4 結果評估

根據標準血清OD值計算CUT-OFF值上限和下限,標本OD值≥CUT-OFF值上限,結果判定為陽性;標本 OD值<CUT-OFF值下限,結果判定為陰性;在標本OD值在CUT-OFF值上限和下限之間,結果判定為可疑。根據試劑盒提供的標準曲線,計算標本中抗體活性值。

6.2 附錄B(規范性附錄)病原學診斷方法

6.2.1 B.1 病毒分離

6.2.1.1 B.1.1 標本采集與處理
6.2.1.1.1 B.1.1.1 標本采集

用于病毒分離的標本包括咽拭子和尿液。宜在麻疹病例出疹前5d至疹后5d內取上述標本。

6.2.1.1.2 B.1.1.2 標本處理方法

B.1.1.2.1 咽拭子標本

將無菌棉拭子稍蘸生理鹽水,反復涂抹患者咽部數次,然后將棉拭子浸于1 mL~2 mL標本維持液(含500~1000單位(Unit,U) /mL青霉素、500μg/mL~1000μg/mL鏈霉素和2%牛血清DMEM液)或者 VTM中,并反復擠壓后,棄棉拭子。標本維持液中最好加無細胞毒性制霉菌素50μg/mL或二性霉素5μ g/mL,接種細胞前置于4℃過夜,用于滅活真菌

B.1.1.2.2 尿液標本

無菌收集30 mL~50 mL中段尿液于50 mL帶螺旋蓋的無菌塑料離心管中,當日盡快冷藏送至實驗室,2000 Rpm,離心5 min,棄上清,沉淀用2 mL標本維持液或VTM重懸,重懸后的標本液于-70℃凍存;未經離心的尿液不得冷凍。

6.2.1.2 B.1.2 標本接種

上述處理后的標本,接種細胞前需要至少-70℃凍融一次,以利于病毒從上皮細胞釋放。取0.3 mL~0.5 mL標本液接種于生長良好的單層傳代細胞系如非洲綠猴腎細胞/淋巴細胞信號激活因子轉染的非洲綠猴腎細胞(Vero cell transfected to express the human signaling lymphocyte activation molecule, Vero/SLAM)上,置37℃吸附1 h~2 h后棄液,再加入維持液,置37℃培養,次日觀察有無細胞毒性,必要時換液。

6.2.1.3 B.1.3 觀察CPE

接種后每天觀察CPE的進展情況,連續觀察7d,如果有特征性的麻疹病毒CPE出現,觀察直到75%以上的細胞發生病變(CPE+++),-70℃凍存。若無CPE,即置-70℃凍化3次,再盲傳1代~2代。

6.2.1.4 B.1.4 毒株鑒定

可以采用熒光定量RT-PCR、RT-PCR和序列測定等方法進行麻疹病毒株的鑒定(見附錄B.2)。

6.2.2 B.2 病毒核酸檢測

6.2.2.1 B.2.1 標本收集與處理

參考B.1.1,進行標本的收集與處理。在標本的運送過程中,注意低溫條件運輸,在標本送至實驗室后,不要反復凍融標本,以免核酸發生降解。

6.2.2.2 B.2.2 病毒核酸提取

使用商品化的試劑盒或自動核酸提取儀,操作方法參照試劑盒說明書和/或自動核酸提取儀儀器使用說明。也可以采用TRIZOL法提取,具體步驟如下:

a)  取250μL病毒懸液加到1.5 mL離心管中,然后加入750μL TRIZOL溶液,混勻5s后離心;

b)  加入200μL三氯甲烷溶液,充分混勻5 s;

c)  室溫放置10 min,然后在室溫,10000 RPM離心20 min;

d)  將上清液轉移到一支新的1.5 mL離心管中;

e)  再加入500μL異丙醇溶液,搖勻10 s;

f)  室溫靜置至少15 min;

g)  4℃,13000 RPM離心25 min;

h)  倒掉上清液,加入950μL冰冷的70%乙醇

i)  4℃,13000 RPM離心20 min;

j)  用吸尖小心吸出上清液;

k)  室溫干燥后加入15μL DEPC處理后的H2O,并加入20 U的RNasin(RNA酶蛋白質抑制劑),-20℃保存。

注:整個操作過程要帶口罩和一次性手套。

6.2.2.3 B.2.3 熒光定量RT-PCR方法檢測麻疹病毒核酸
6.2.2.3.1 B.2.3.1 反應體系

成分

體積/μL

DEPC水

3.5

反應緩沖液

12.5

上游引物(7.5μM)

1.0

下游引物(7.5μM)

1.0

探針(2.5μM)

1.0

DNA聚合酶

0.5

反轉錄酶

0.5

模板核酸

5.0

合計

25.0

6.2.2.3.2 B.2.3.2 引物和探針序列

B.2.3.2.1 上游引物序列:5'-TGG CAT CTG AAC TCG GTA TCA C-3' B.2.3.2.2 下游引物序列:5'-TGT CCT CAG TAG TAT GCA TTG CAA-3' B.2.3.2.3 探針序列:5'(FAM)-CCG AGG ATG CAA GGC TTG TTT CAG A-3'(BHQ)

6.2.2.3.3 B.2.3.3 反應條件

42℃……………………5 min

55 ℃……………………10s

95℃……………………5s

55℃……………………30s

注:熒光標記和采集時間參照試劑盒說明書。

6.2.2.3.4 B.2.3.4 結果分析和判斷

結果分析判斷方法參照試劑盒說明書。

6.2.2.4 B.2.4 麻疹病毒鑒定和基因定型靶基因的擴增及序列測定
6.2.2.4.1 B.2.4.1 N基因羧基末端634個核苷酸序列的擴增
6.2.2.4.1.1 B.2.4.1.1 反應體系

成分

體積/μL

DEPC水

7.5

反應緩沖液

12.5

上游引物(   20μM)

0.5

下游引物(   20μM)

0.5

轉錄和DNA聚合酶

1.0

模板核酸

3.0

合計

25.0

6.2.2.4.1.2 B.2.4.1.2 引物序列

B.2.4.1.2.1 上游引物序列:5'-TGG AGC TAT GCC ATG GGA GT-3' B.2.4.1.2.2 下游引物序列:5'-TAA CAA TGA TGG AGG GTA GG-3'

6.2.2.4.1.3 B.2.4.1.3 在PCR儀中按如下過程進行反應

6.2.2.4.1.4 B.2.4.1.4 PCR產物的檢測和鑒定

B.2.4.1.4.1 制備1%~2%瓊脂凝膠

取100 mL電泳緩沖液(1×TAE)加入到干凈的三角瓶中,加入1 g~2 g瓊脂糖粉末,輕輕搖動三角瓶,使瓊脂糖微粒呈均勻混濁狀態;微波爐加熱使瓊脂糖熔化;熔化的瓊脂糖自然冷卻到70℃左右,倒入己準備好的膠床中,凝膠厚度約為0.3 cm~0.5 cm;室溫下靜置,凝膠固化。

B.2.4.1.4.2 凝膠電泳

取己制備好的瓊脂糖凝膠,置于電泳槽中;向電泳糟中加入電泳緩沖液(1×TAE),緩沖液的量以超過凝膠表面1 mm~2 mm為宜;用加樣器吸取樣品5μL,與上樣緩沖液混勻后,輕輕加入到凝膠的樣品孔中;電壓選擇100 V,開始電泳。當指示劑遷移到合適位置時,則切斷電源取出凝膠;將凝膠放入含溴化乙錠(EB)的溶液中,染色約10 min;凝膠成像儀觀察電泳條帶,保存記錄。也可使用其他商品化的染料代替EB,使用方法參照染料使用說明書。

6.2.2.4.1.5 B.2.4.1.5 PCR產物切膠純化

使用試劑盒進行PCR產物純化。具體操作步驟參見試劑盒說明書。

6.2.2.4.1.6 B.2.4.1.6 標記反應

B.2.4.1.6.1 配制標記反應體系

Big Dye

2μL

反應緩沖液

2μL

引物(4μM)

1μL

模板(已純化的PCR產物)

2μL~8μLa

20μL

a根據目的條帶明亮程度選擇用量。

B.2.4.1.6.2 在PCR儀中按如下過程進行標記反應

B.2.4.1.6.3 標記反應產物純化

稱量2.7 g G-50粉末放入50 mL離心管中,加入去離子水至50 mL。充分混勻后,室溫靜置30 min,使之充分水化;向離心柱中加入混勻的G-50混懸液900μL,靜置10 min;加壓,使多余的水分從離心柱的底部流出;隨后將離心柱放在2 mL收集管上,于室溫3000 RPM離心2 min;將離心柱轉移至1.5 mL離心管中,向凝膠的斜面中央加入標記產物;于室溫3000 RPM離心2 min,收集純化后的標記產物。

6.2.2.4.1.7 B.2.4.1.7 序列測定

將純化好的標記產物加入到96孔PCR板中,在計算機中輸入樣品的編號,然后按照序列分析儀的操作說明書進行后續的操作。

6.2.2.4.1.8 B.2.4.1.8 序列整理和分析

從序列測定儀上獲得的序列資料,以標準的圖形文件(.abl)保存,序列整理使用相關序列分析軟件分別對序列進行剪輯,以及基因親緣性關系、核苷酸氨基酸同源性分析等。

6.3 附錄C(資料性附錄)麻疹的病原學、流行病學和臨床表現

6.3.1 C.1 麻疹的病原學

麻疹病毒為麻疹的病原體,于20世紀50年代由John Enders和Thomas Peebles首先從麻疹患者的血液中分離得到。麻疹病毒是已知的最具傳染性病原體之一,人類是麻疹病毒的唯一自然宿主

麻疹病毒為有包膜的單鏈RNA病毒,屬于副黏液病毒科的麻疹病毒屬。麻疹病毒全基因組中,N(Nucleoprotein,核蛋白)和H(Hemaggglutitin,血凝素)基因變異相對較大,其中N基因羧基末端的450個核苷酸變異最大,該段序列既可鑒定麻疹病毒,又是麻疹病毒基因定型的靶序列。通過對N基因羧基末端的RT-PCR擴增,可達到鑒定麻疹病毒、診斷麻疹的目的;通過對陽性RT-PCR產物進行序列測定和分析,可達到基因定型的目的,同時也能區分疫苗株和野毒株引起的疑似麻疹病例。依據麻疹病毒血凝素和核蛋白基因序列的差異,可以將全球曾經流行的麻疹病毒分為24個基因型,一些國家或地區具有特定的本土基因型,中國近20多年來主要以H1基因型麻疹病毒流行為絕對優勢基因型,通過分子流行病學監測可以追蹤麻疹病毒的來源和傳播途徑

麻疹病毒只有一個血清型,可誘導免疫應答的麻疹病毒膜表面糖蛋白中和抗原血凝素和血融素相對保守,20世紀50至60年代由A基因型麻疹野病毒研制的麻疹減毒活疫苗目前仍在全世界范圍廣泛應用,對全球消除和強化控制麻疹發揮了關鍵的作用。很多研究都證實,由于免疫系統尚未發育完全或受母傳抗體的干擾,≤6月齡嬰兒接種麻疹疫苗往往發生免疫失敗比例較高。適齡兒童接種疫苗后,麻疹中和性抗體可以持續很長時間,對麻疹病毒具有長效的免疫力,盡管疫苗誘導產生的抗體隨時間的推移而逐漸下降,甚至可能檢測不到,但免疫記憶會持續存在。

麻疹病毒侵入人體2 d~3 d后在呼吸道上皮細胞和附近的淋巴結復制,隨著網狀內皮組織系統感染出現首次病毒血癥,5 d~7 d后,更多的病毒復制發生在局部和末梢網狀內皮組織,并發生第二次病毒血癥。從前驅癥狀開始到皮疹出現后3 d~5 d,從鼻咽部標本、血液中的白細胞和尿液標本中均能分離出麻疹病毒。典型麻疹病例出疹后3d內僅約70%左右的患者IgM陽性,4 d~28 d應為100%陽性(輕型麻疹病例IgM的產生會更晚一些)。

6.3.2 C.2 麻疹流行病學

6.3.2.1 C.2.1 流行特征

麻疹病人是唯一的傳染源,病毒可經飛沫傳播或直接接觸感染者的鼻咽分泌物傳播,無患病史和麻疹疫苗免疫史的人群普遍易感,其中包括母傳抗體己衰減的嬰幼兒。所有易感者感染麻疹病毒都是有癥狀的。易感者感染麻疹病毒,7 d~21 d后出現皮疹。患者在出疹前4d至出疹后4d均具有傳染性。對于一個已有免疫力的感染麻疹病毒的人,其IgM抗體水平可能會臨時升高且無癥狀表現,但這些人并無傳染性。

麻疹疫苗既有單價疫苗,也有含麻疹成分的聯合疫苗,另含風疹、流行性腮腺炎等成分。我國在疫苗應用以前,麻疹呈自然流行狀態,發病高峰周期性出現,1951年~1964年,全國報告發病率波動在157.5/10萬~1432.4/10萬。1965年開始大規模使用麻疹疫苗,隨著計劃免疫實施和疫苗冷鏈系統建設以及免疫策略的調整,麻疹發病水平持續下降。1998年我國提出加速麻疹控制規劃,2006年開始實施消除麻疹行動計劃,2007年實施擴大免疫規劃,實施2劑次含麻疹成分疫苗免疫程序,即8月齡接種第1劑(使用麻疹一風疹聯合疫苗),18月齡~24月齡接種第2劑(使用麻疹-流行性腮腺炎-風疹聯合疫苗)。2004年-2009年先后27個省開展補充免疫,2010年全國統一開展麻疹疫苗補充免疫活動,2009年~2012年全國報告發病率持續下降,2011年和2012年<1/10萬。麻疹一年四季均可發生,3月-5月為其發病高峰。發病主要集中在小年齡兒童中,近年來隨著發病率的下降,<8月齡麻疹病例所占比例上升明顯,部分地區15歲以上麻疹病例占較高比例。

6.3.2.2 C.2.2 麻疹病例感染來源分類
6.3.2.2.1 C.2.2.1 本土病例

實驗室或流行病學依據證實病例來源于本土麻疹病毒持續傳播,或無證據表明為國(境)外輸入病例或國(境)外輸入病例的傳播所致。

6.3.2.2.2 C.2.2.2 輸入病例

有流行病學和/或病毒學依據證實,麻疹病例是在其他國家(地區)感染麻疹病毒。病例須在出疹前7 d~21 d有在其他國家(地區)的暴露史,且在進入境內后21 d內出疹。如果出疹前7 d~21 d期間只有部分時間在其他國家(地區)的,需要對病例接觸史進行詳盡調查,并對病例感染的病毒做基因定型并與國內外流行株做對比分析,以排除在境內感染的可能性。

6.3.2.2.3 C.2.2.3 輸入相關病例

有流行病學和/或病毒學依據證實,在境內感染自國(境)外輸入病例或其傳播鏈的病例。如果病毒為非本土基因型但暴露史不詳,也視為輸入相關病例。

輸入病例造成的傳播在境內持續超過12個月,此后發生的病例不再屬于輸入相關病例,應視為輸入病毒建立了本土傳播。

6.3.2.2.4 C.2.2.4 感染來源不詳病例

在已證實消除麻疹的地區,調查無法確認該病例同輸入病例或本土病例存在流行病學或病毒學聯系的。

6.3.3 C.3 麻疹臨床表現

6.3.3.1 C.3.1 類型
6.3.3.1.1 C.3.1.1 典型麻疹

即普通型,臨床最為常見。典型麻疹的臨床經過可分以下幾期:前驅期3 d~4 d,發熱,體溫達39℃~40℃,流涕、噴嚏、咳嗽、流淚、畏光、結膜炎等,發熱2 d~3 d后,口腔頰黏膜粗糙,上有數量不等周圍可見紅暈的0.5 mm~1 mm灰白色小點,稱麻疹黏膜斑(Koplik's spot,柯氏斑),上下唇黏膜也可見到,是早期診斷麻疹的標志;出疹期多在發熱2 d~4 d后出現,持續3 d~5 d,自耳后、發際、前額、面、頸部開始自上而下波及軀干和四肢手掌足底,疹間皮膚正常,皮疹初為淡紅色斑丘疹,以后部分融合成暗紅色,出疹時體溫達到高峰,全身癥狀加重;若無并發癥,皮疹出齊后體溫開始下降,進入恢復期,皮疹依出疹順序逐漸隱退,色變暗,有色素沉著及糠皮樣脫屑,1周~2周消退,疹退同時體溫也下降到正常。

6.3.3.1.2 C.3.1.2 重型麻疹

持續高熱在40℃以上,皮疹融合成片,深紅色,可見出血性皮疹,病情重且病程長,常伴肺炎、喉炎或有驚厥昏迷等腦炎表現。

6.3.3.1.3 C.3.1.3 輕型麻疹

臨床表現為發熱相對輕,多低于39℃,熱程短于7d,輕度上呼吸道卡他癥狀,及少量皮疹,不留色素沉著或脫屑,口腔麻疹黏膜斑僅見1個~2個或無,全身狀況良好。無并發癥,病程約1周。多見于6個月前嬰兒或4周內經被動免疫的患兒,偶見于接種麻疹疫苗后。機理為機體內的抗體不能完全抵御麻疹病毒的侵襲,但仍有一定的抗病能力,因此病毒在體內只能有限復制。

6.3.3.2 C.3.2 主要并發癥
6.3.3.2.1 C.3.2.1 肺炎

是麻疹最常見的并發癥,發生率約10%左右,多見于出疹期,也是引起死亡的主要原因。常見于5歲以下、原有佝僂病營養不良的小兒。由麻疹病毒引起的肺炎多不嚴重,但有免疫功能缺陷患者(如白血病先天性無球蛋白血癥等)發生嚴重和致死性的巨細胞性肺炎,其臨床特征為缺乏皮疹和血清中不能形成麻疹病毒特異性抗體,其病理變化為間質性肺炎。其他病原所致的繼發性肺炎多較為嚴重,常見的病原為腺病毒肺炎球菌葡萄球菌流行性感冒嗜血桿菌等。

6.3.3.2.2 C.3.2.2 喉炎

發生率為10/~4%,可以是麻疹病毒本身感染所致,多見于2歲~3歲以下嬰幼兒,程度輕者預后較好,若繼發細菌感染則病情加重,常呈聲音嘶啞,犬吠樣咳嗽,容易氣道梗阻,吸氣性呼吸困難,胸部三凹征明顯,若不及時處理可窒息

6.3.3.2.3 C.3.2.3 中耳炎

多見于嬰幼兒,是繼發細菌感染所致,與麻疹病毒無關。

6.3.3.2.4 C.3.2.4 腦炎

在免疫功能正常的患者,麻疹腦炎的發病率約為麻疹病人的1‰。多見于2歲以上兒童,病死率約為15%,病程1周~2周,腦脊液和血中可查到麻疹IgM抗體。30%的存活者有輕重不等的后遺癥。在細胞免疫功能缺陷的患者,可發生麻疹病毒包涵體腦炎,疾病呈急性或亞急性的過程。

6.3.3.3 C.3.3 鑒別診斷

麻疹與其他常見發熱出疹性疾病臨床鑒別診斷要點見下表B.1。

表B.1  麻疹與其他常見發熱出疹性疾病臨床鑒別診斷要點表

指標

麻疹

風疹

猩紅熱

幼兒急疹

病原

麻疹病毒

風疹病毒

A組β溶血鏈球菌

人類皰疹病毒6型、7型

潛伏期

7 d~21   d

14 d~21 d

2 d~5 d

5 d~15 d

前驅期及

常見癥狀

通常3d,卡他癥狀嚴重,高熱、上呼吸道癥狀明顯,咳嗽較重,眼畏光

通常ld以內,或無前驅期,卡他癥狀輕微、發熱甚輕或不發熱

通常1 d,表現為突然高熱及咽痛

通常3 d~4 d,表現為高熱,熱退后出疹為主要特點


及流淚。一般于病程第2天~第3天在口腔頰黏膜見到柯氏斑




皮疹出現時間

多在發熱第4d出現

多在發熱第1d~2d出現

多在發熱第2d出現

多出現發熱第3 d~4 d出現

皮疹特征

暗紅色斑丘疹,先于面部,自上而下逐步出現,通常于出疹后第4d開始隱退

淡紅色斑丘疹,較麻疹小,分散或融合,先見于面部,發展迅速,24 h內遍布全身,第3d~4 d或更早隱退

彌漫性細小密集的猩紅色斑點,壓之褪色,皮膚皺折處,如肘彎、腋窩、腹股溝等處皮疹密集,形成深紅色線條,此外還可見到面部口周蒼白區及楊梅樣舌

皮疹呈淡紅色斑疹或斑丘疹,直徑約3 mm,周圍有淺色紅暈,壓之褪色,多呈散在性,亦可融合,不癢,皮疹由頸部和軀干開始,1d內迅速散布全身,以軀干及腰臀部較多,面部及四肢遠端皮疹較少,肘膝以下及掌跖部多無皮疹

淋巴結

全身淺淋巴結腫脹

耳后部、頸部、枕部淋巴結腫脹

頸部、枕部淋巴結腫大

頸部淋巴結腫大,尤以枕后及耳后淋巴結為明顯

色素沉著

脫屑

糠屑

少數有細糠脫屑或無

脫屑較嚴重,手掌、足跖大片脫皮,有時象手套、襪套樣,重者可有脫發

血象

白細胞減少,出疹期內淋巴細胞相對增多

白細胞大多減少,出疹期內淋巴細胞較多,可出現異形淋巴細胞

早期血象升高,即白細胞總數與中性白細胞增加,病程第2 d~3 d起常有輕度嗜酸性白細胞增加

發病第1 d~2 d,白細胞計數可增高,但發疹后白細胞計數下降,淋巴細胞相對增加

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