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WS 288—2017 肺結核診斷

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目錄

1 拼音

WS 288—2017 fèi jié hé zhěn duàn

2 英文參考

Diagnosis for pulmonary tuberculosis

3 基本信息

ICS 11.020

C 59

中華人民共和國衛生行業標準 WS 288—2017 代替WS 288—2008《肺結核診斷》(Diagnosis for pulmonary tuberculosis)由中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會于2017年11月09日發布,自2018年05月01日起實施。

4 前言

本標準“第3章~第5章”為強制性條款,其余為推薦性條款。

本標準按照GB/T 1.1—2009給出的規則起草。

本標準代替WS 288—2008《肺結核診斷標準》。

本標準與WS 288—2008相比,主要變化如下:

——增加了熒光染色顯微鏡檢查、液體培養基培養檢查、分子生物學檢查(見3.4.1和3.4.2);

——修改了肺結核確診病例條件(增加了分子生物學檢查結果)(見5.3);

——增加γ-干擾素釋放試驗檢查(見3.4.4.2);

——增加了支氣管鏡檢查氣管支氣管結核鏡下表現(見3.5);

——增加了結核病病理學檢查(見附錄C)

——增加了非結核分枝桿菌肺病診斷內容(見附錄E中的E.2);

——增加了兒童肺結核診斷特點內容(見3.2.1和3.3.1)。

本標準起草單位:中國疾病預防控制中心首都醫科大學附屬北京胸科醫院、首都醫科大學附屬北京兒童醫院、中國人民解放軍第三O九醫院。

本標準主要起草人:王黎霞、成詩明、周林、趙雁林、高孟秋、初乃惠、周新華、王擷秀、趙順英、屠德華、林明貴、李亮、李琦、李寧、吳雪瓊、劉二勇、賴鈺基、王勝芬、王前、馬艷。

本標準所代替標準的歷次版本發布情況為:

——GB 15987—1995;

——WS 288—2008。

5 標準正文

肺結核診斷

5.1 1 范圍

本標準規定了肺結核診斷依據、診斷原則、診斷和鑒別診斷。

本標準適用于全國各級各類醫療衛生機構及其醫務人員對肺結核的診斷。

5.2 2 術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

2.1

肺結核  pulmonary tuberculosis

發生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結核病變。肺結核病原學參見附錄A。

2.2

結核分枝桿菌  mycobacterium tuberculosis

簡稱結核桿菌,是人類結核病的病原菌。結核分枝桿菌的形態為細長直或稍彎曲、兩端圓鈍的桿菌,長1μm~4μm,寬0.3μm~0.6μm。

5.3 3 診斷依據

5.3.1 3.1 流行病學史

有肺結核患者接觸史。

5.3.2 3.2 臨床表現

5.3.2.1 3.2.1 癥狀

咳嗽咳痰≥2周,或痰中帶血或咯血為肺結核可疑癥狀

肺結核多數起病緩慢,部分患者可無明顯癥狀,僅在胸部影像學檢查時發現。隨著病變進展,可出現咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血等,部分患者可有反復發作的上呼吸道感染癥狀。肺結核還可出現全身癥狀,如盜汗、疲乏、間斷或持續午后低熱、食欲不振、體重減輕等,女性患者可伴有月經失調或閉經。少數患者起病急驟,有中、高度發熱,部分伴有不同程度的呼吸困難

病變發生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困難等癥狀。

病變發生在氣管、支氣管者多有刺激性咳嗽,持續時間較長,支氣管淋巴瘺形成并破入支氣管內或支氣管狹窄者,可出現喘鳴或呼吸困難。

少數患者可伴有結核性超敏感癥候群,包括:結節性紅斑皰疹結膜炎角膜炎等。

兒童肺結核還可表現發育遲緩,兒童原發性肺結核可因氣管或支氣管旁淋巴結腫大壓迫氣管或支氣管,或發生淋巴結一支氣管瘺,常出現喘息癥狀。

當合并有肺外結核病時,可出現相應累及臟器的癥狀。

5.3.2.2 3.2.2 體征

早期肺部體征不明顯,當病變累及范圍較大時,局部叩診呈濁音,聽診可聞及管狀呼吸音,合并感染或合并支氣管擴張時,可聞及濕性噦音。

病變累及氣管、支氣管,引起局部狹窄時,聽診可聞及固定、局限性的哮鳴音,當引起肺不張時,可表現氣管向患側移位,患側胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或實音、聽診呼吸音減弱或消失。    病變累及胸膜時,早期于患側可聞及胸膜摩擦音,隨著胸腔積液的增加,患側胸廓飽滿,肋間隙增寬,氣管向健側移位,叩診呈濁音至實音,聽診呼吸音減弱至消失。當積液減少或消失后,可出現胸膜增厚、粘連,氣管向患側移位,患側胸廓可塌陷,肋間隙變窄、呼吸運動受限,叩診為濁音,聽診呼吸音減弱。

原發性肺結核可伴有淺表淋巴結腫大,血行播散性肺結核可伴肝脾腫大、眼底脈絡膜結節,兒童患者可伴皮膚粟粒疹

5.3.3 3.3 胸部影像學檢查

5.3.3.1 3.3.1 原發性肺結核

原發性肺結核主要表現為肺內原發病灶及胸內淋巴結腫大,或單純胸內淋巴結腫大。兒童原發性肺

結核也可表現為空洞、干酪肺炎以及由支氣管淋巴瘺導致的支氣管結核。

5.3.3.2 3.3.2 血行播散性肺結核

急性血行播散性肺結核表現為兩肺均勻分布大小、密度一致的粟粒陰影;亞急性或慢性血行播散性肺結核的彌漫病灶,多分布于兩肺的上中部,大小不一,密度不等,可有融合。兒童急性血行播散性肺結核有時僅表現為磨玻璃樣影,嬰幼兒粟粒病灶周圍滲出明顯,邊緣模糊,易于融合。

5.3.3.3 3.3.3 繼發性肺結核

繼發性肺結核胸部影像表現多樣。輕者主要表現為斑片、結節及索條影,或表現為結核瘤或孤立空洞;重者可表現為大葉性浸潤、干酪性肺炎、多發空洞形成和支氣管播散等;反復遷延進展者可出現肺損毀,損毀肺組織體積縮小,其內多發纖維厚壁空洞、繼發性支氣管擴張,或伴有多發鈣化等,鄰近肺門和縱隔結構牽拉移位,胸廓塌陷,胸膜增厚粘連,其他肺組織出現代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等。

5.3.3.4 3.3.4 氣管、支氣管結核

氣管及支氣管結核主要表現為氣管或支氣管壁不規則增厚、管腔狹窄或阻塞,狹窄支氣管遠端肺組織可出現繼發性不張或實變、支氣管擴張及其他部位支氣管播散病灶等。

5.3.3.5 3.3.5 結核性胸膜炎

結核性胸膜炎分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎為胸膜的早期炎性反應,通常無明顯的影像表現;滲出性胸膜炎主要表現為胸腔積液,且胸腔積液可表現為少量或中大量的游離積液,或存在于胸腔任何部位的局限積液,吸收緩慢者常合并胸膜增厚粘連,也可演變為胸膜結核瘤及膿胸等。

5.3.4 3.4 實驗室檢查

5.3.4.1 3.4.1 細菌學檢查

檢查方法見附錄B。檢查結果如下:

a) 涂片顯微鏡檢查陽性

b) 分枝桿菌培養陽性,菌種鑒定為結核分枝桿菌復合群

5.3.4.2 3.4.2 分子生物學檢查

結核分枝桿菌核酸檢測陽性。

5.3.4.3 3.4.3 結核病病理學檢查

結核病組織病理改變見附錄C。

5.3.4.4 3.4.4 免疫學檢查

3.4.4.1 結核菌素皮膚試驗,中度陽性或強陽性(見附錄D)。

3.4.4.2 γ-干擾素釋放試驗陽性。

3.4.4.3 結核分枝桿菌抗體陽性。3.5 支氣管鏡檢查

支氣管鏡檢查可直接觀察氣管和支氣管病變,也可以抽吸分泌物、刷檢及活檢

5.4 4 診斷原則

肺結核的診斷是以病原學(包括細菌學、分子生物學)檢查為主,結合流行病史、臨床表現、胸部影像、相關的輔助檢查及鑒別診斷等,進行綜合分析做出診斷。以病原學、病理學結果作為確診依據。

兒童肺結核的診斷,除痰液病原學檢查外,還要重視胃液病原學檢查。

5.5 5 診斷

5.5.1 5.1 疑似病例

凡符合下列項目之一者:

a)  具備3.3中任一條者;

b)  5歲以下兒童:具備3.2同時具備3.1,3.4.4.1,3.4.4.2任一條。

5.5.2 5.2 臨床診斷病例

經鑒別診斷排除其他肺部疾病,同時符合下列項目之一者:

a)  具備3.3中任一條及3.2者;

b)  具備3.3中任一條及3.4.4.1者;

c)  具備3.3中任一條及3.4.4.2者;

d)  具備3.3中任一條及3.4.4.3者;

e)  具備3.3中任一條及肺外組織病理檢查證實為結核病變者;

f)  具備3.3.4及3.5者可診斷為氣管、支氣管結核;

g)  具備3.3.5和胸水為滲出液腺苷脫氨酶升高,同時具備3.4.4.1,3.4.4.2,3.4.4.3任一條者,可診斷為結核性胸膜炎;

h)  兒童肺結核臨床診斷病例應同時具備以下2條:

1)  具備3.3中任一條及3.2者;

2)  具備3.4.4.1,3.4.4.2任一條者。

5.5.3 5.3 確診病例

5.5.3.1 5.3.1 痰涂片陽性肺結核診斷

凡符合下列項目之一者:

a) 2份痰標本涂片抗酸桿菌檢查符合3.4.1.a者;

b) 1份痰標本涂片抗酸桿菌檢查符合3.4.1.a,同時具備3.3中任一條者;

c) 1份痰標本涂片抗酸桿菌檢查符合3.4.1.a,并且1份痰標本分枝桿菌培養符合3.4.1.b者。

5.5.3.2 5.3.2 僅分枝桿菌分離培養陽性肺結核診斷

符合3.3中任一條,至少2份痰標本涂片陰性并且分枝桿菌培養符合3.4.1.b者。

5.5.3.3 5.3.3 分子生物學檢查陽性肺結核診斷

符合3.3中任一條及3.4.2者。

5.5.3.4 5.3.4 肺組織病理學檢查陽性肺結核診斷

符合3.4.3者。

5.5.3.5 5.3.5 氣管、支氣管結核診斷

凡符合下列項目之一者:

a) 具備3.5及氣管、支氣管病理學檢查符合3.4.3者;

b) 具備3.5及氣管、支氣管分泌物病原學檢查,符合3.4.1.a或3.4.1.b或3.4.2者。

5.5.3.6 5.3.6 結核性胸膜炎診斷

凡符合下列項目之一者:

a) 具備3.3及胸水或胸膜病理學檢查符合3.4.3者;

b) 具備3.3及胸水病原學檢查,符合3.4.1.a或3.4.1.b或3.4.2者。

5.6 6 鑒別診斷

肺結核的癥狀、體征和影像學表現同許多胸部疾病相似,在診斷肺結核時,應注意與其他疾病相鑒別(參見E.1),包括與非結核分枝桿菌肺病鑒別(參見E.2)。經鑒定符合非結核分枝桿菌者按非結核分枝桿菌肺病處理。

6 附錄

6.1 附錄A(資料性附錄)肺結核病原學

6.1.1 A.1 結核分枝桿菌的形態與染色特性

結核分枝桿菌細長略彎曲,聚集呈分枝狀排列增殖。因其細胞壁含有大量脂質,不易著色,經萋一尼氏抗酸染色呈紅色,無菌毛和鞭毛,不形成芽孢(胞),現證明有莢膜。單在,成雙,間或成叢排列。在人工培養基上,由于菌型、菌株和環境條件不同,可出現多種形態,如近似球形、棒狀或絲狀。在電鏡下觀察其具有復雜結構:由微莢膜、細胞外殼的三層結構、胞漿膜、胞漿、間體、核糖體及中間核質構成。

典型的結核分枝桿菌的形態為細長稍彎曲或直的,兩端圓鈍的桿菌,長1μm~4μm,寬0.3μm~0.6μm,單個散在,有時呈X、Y形或條索狀。痰標本涂片經過抗酸染色后在100倍的生物顯微鏡下可以看到。

結核分枝桿菌在體內外青霉素環絲氨酸溶菌酶誘導,可影響細胞壁中肽聚糖的合成,異煙肼影響分枝菌酸的合成,巨噬細胞吞噬結核分枝桿菌后溶菌酶的作用可破壞肽聚糖,均可導致其變為L型,呈顆粒狀或絲狀。

6.1.2 A.2 結核分枝桿菌的培養特性

結核分枝桿菌為專性需氧菌,營養要求高,最適pH以6.5~6.8為宜,生長緩慢,初次分離需要營養豐富的培養基。常用的有羅氏固體培養基,內含蛋黃、甘油馬鈴薯、無機鹽和孔雀綠等。孔雀綠可抑制雜菌生長,便于分離和長期培養。蛋黃含脂質生長因子,能刺激生長。根據接種菌多少,一般2周~4周可見菌落生長。在固體培養基上菌落呈灰黃白色,干燥顆粒狀,顯著隆起,表面粗糙皺縮、菜花狀的菌落。在液體培養基內,于液面形成粗紋皺膜,培養基保持透明。若加入吐溫80于培養基中,可使結核桿菌呈分散均勻生長,一般1周~2周即可生長。臨床標本檢查液體培養比固體培養的陽性率高數倍。菌體為細長略彎的桿菌,經抗酸染色染成紅色。對干燥的抵抗力特別強,對酸堿有較強的抵抗力,易產生耐藥性變異L型細菌

6.1.3 A.3 結核分枝桿菌的生化特性

結核桿菌不發酵糖類,能產生過氧化氫酶。對人致病的結核分枝桿菌現一般認為有人型、牛型、非洲型。人型與牛型菌形態相似,對豚鼠皆有較強致病力,但人型菌對家兔致病力遠較牛型菌為弱。人型結核桿菌能合成煙酸,還原硝酸鹽,耐受噻吩-9-羧酸酰肼,牛型結核桿菌都不具備上述特性。人型和牛型的毒株,中性紅試驗均陽性,無毒株,則中性紅陰性且失去索狀生長現象。熱觸酶試驗對區別結核分枝桿菌與非結核分枝桿菌有重要意義。結核分枝桿菌大多數觸酶試驗陽性,而熱觸酶試驗陰性,非結核分枝桿菌則大多數兩種試驗均陽性。熱觸酶試驗檢查方法是將濃的細菌懸液置68℃水浴加溫20 min,然后再加H2O2。觀察是否產生氣泡,有氣泡者為陽性。牛型結核分枝桿菌可經飲用未消毒的帶菌牛乳引起腸道結核感染。顯微鏡下均為抗酸桿菌,細長稍彎,有時見人字型、Y型分枝,培養生長經生化試驗可以鑒別菌型。

6.1.4 A.4 結核分枝桿菌的抵抗力

結核分枝桿菌對酸、堿、自然環境和干燥有抵抗力,但對濕熱酒精紫外線敏感,對抗結核藥物易產生耐藥性。結核分枝桿菌細胞壁中含有脂質,故對乙醇敏感。75%酒精作用5 min~30 min死亡,液體中加熱62℃~63℃,30 min死亡。結核分枝桿菌對紫外線敏感,直接日光照射2 h~7 h可被殺死。紫外線可用于結核患者衣服、書籍等的消毒。

結核分枝桿菌在干燥痰內可存活6個月~8個月,對抗結核藥物易產生耐藥性。結核分枝桿菌的抵抗力與環境中有機物的存在有密切關系,如痰液可增強結核分枝桿菌的抵抗力。因大多數消毒劑可使痰中的蛋白質凝固,包在細菌周圍,使細菌不易被殺死。5%石炭酸在無痰時30 min可殺死結核分枝桿菌,有痰時需要24h; 5%來蘇兒無痰時5 min殺死結核分枝桿菌,有痰時需要1 h~2 h。

結核分枝桿菌對酸(3% HC1或6% H2SO4)或堿(4%NaOH)有抵抗力,15 min不受影響。可在分離培養時用于處理有雜菌污染的標本和消化標本中的黏稠物質。結核分枝桿菌對1:13000孔雀綠有抵抗力,加在培養基中可抑制雜菌生長。結核分枝桿菌對鏈霉素、異煙肼、利福平、環絲氨酸、乙胺丁醇卡那霉素、對氨基水楊酸等敏感,但長期用藥容易出現耐藥性。

6.1.5 A.5 結核分枝桿菌的變異性

結核分枝桿菌變異性包括:

a) 耐藥性變異:結核分枝桿菌對抗結核藥物較易產生耐藥性,造成耐藥菌株增多,給治療造成困    難。

b) 毒力變異:將有毒的牛分枝桿菌培養于含甘油、膽汁、馬鈴薯的培養基中,經230次移種傳代,    歷時13年而獲得了減毒活菌株,即卡介苗,目前廣泛用于人類結核病的預防。

6.1.6 A.6 結核分枝桿菌的致病性

結核分枝桿菌不產生內、外毒素。其致病性可能與細菌在組織細胞內大量繁殖引起的炎癥,菌體成分代謝物質的毒性以及機體對菌體成分產生的免疫損傷有關。致病物質與莢膜、脂質和蛋白質有關。

6.1.6.1 A.6.1 莢膜

莢膜的主要成分為多糖,部分脂質和蛋白質。其對結核分枝桿菌的作用有:①莢膜能與吞噬細胞表面的補體受體3 (CR3)結合,有助于結核分枝桿菌在宿主細胞上的黏附與入侵;②莢膜中有多種酶可降解宿主組織中的大分子物質,供入侵的結核分枝桿菌繁殖所需的營養;③莢膜能防止宿主的有害物質進入結核分枝桿菌,甚至如小分子NaOH也不易進入。故結核標本用4% NaOH消化時,一般細菌很快殺死,但結核分枝桿菌可耐受數十分鐘。結核分枝桿菌入侵后莢膜還可抑制吞噬體溶酶體的融合。

6.1.6.2 A.6.2 脂質

據實驗研究,細菌毒力可能與其所含復雜的脂質成分有關,特別是糖脂更為重要。①索狀因子:是分枝菌酸和海藻糖結合的一種糖脂。能使細菌在液體培養基中呈蜿蜒索狀排列。此因子與結核分枝桿菌毒力密切相關。它能破壞細胞線粒體膜,影響細胞呼吸,抑制白細胞游走和引起慢性肉芽腫。若將其從細菌中提出,則細菌喪失毒力。②磷脂:能促使單核細胞增生,并使炎癥灶中的巨噬細胞轉變為類上皮細胞,從而形成結核結節。⑧硫酸腦苷脂(sulfatide):可抑制吞噬細胞中吞噬體與溶酶體的結合,使結核分枝桿菌能在吞噬細胞中長期存活。④蠟質D:是一種肽糖脂和分枝菌酸的復合物,可從有毒株或卡介苗中用甲醇提出,具有佐劑作用,可激發機體產生遲發型超敏反應

6.1.6.3 A.6.3 蛋白質

抗原性,和蠟質D結合后能使機體發生超敏反應,引起組織壞死和全身中毒癥狀,并在形成結核結節中發揮一定作用。

6.1.7 A.7 結核分枝桿菌的免疫反應

結核分枝桿菌是胞內感染菌,其免疫主要是以T細胞為主的細胞免疫。T細胞不能直接和胞內菌作用,先與感染細胞反應,導致細胞崩潰,釋放出結核分枝桿菌。機體對結核分枝桿菌雖能產生抗體,但抗體只能與釋出的細菌接觸起輔助作用。

6.1.7.1 A.7.1 免疫反應

一直以來認為在天然免疫中巨噬細胞是結核感染的主要的靶細胞,也是機體抗結核感染的最早起作用和最具有代表性的細胞群。但隨著研究的深入,發現在結核感染的發展中有重要作用的其他細胞群,如中性粒細胞,是最早被征集到炎癥部位,通過氧依賴的殺菌物質和胞外捕獲機制來殺病原微生物。而且有研究者在感染實驗動物前,將中性粒細胞去除,結果分支桿菌生長增加;反之,實驗前用刺激中性粒細胞增殖的試劑,則分枝桿菌生長率降低。以及后來在中性粒細胞中發現了防御素。然而,中性粒細胞不只是有這種對機體的保護作用,還有些報道顯示由于不同宿主對結核桿菌的敏感性的不同,中性粒細胞的病理損傷作用會超過其保護作用。細胞免疫反應針對結核桿菌,如同其他胞內感染菌一樣,細胞介導的免疫反應比抗體介導的免疫反應更重要。于是通常會認為結核桿菌存在胞內不能與抗體結合,因此體液免疫反應對結核感染的機體沒有保護作用。但是事實并非如此,抗體對于胞內菌感染的作用越來越得到研究者們的關注,以期得到有關結核免疫機制的更深入理解。在抗結核的細胞免疫反應中,主要參與的細胞是CD4+和CD8+T細胞。巨噬細胞中結核桿菌通過MHC Ⅱ類分子抗原提呈給CD4+T細胞,被早期細胞因子如IL-12、IL-18等誘導向Thl型細胞分化。這種CD4+T細胞能夠產生大量的IFN-r等細胞因子,激活巨噬細胞,加速吞噬和殺滅結核桿菌。另外有研究說明CD4+T細胞還參與被感染的細胞的凋亡。抗原特異的溶細胞性CD4+T細胞殺滅吞噬了結核桿菌的巨噬細胞,其中對細胞的溶解會導致細菌的擴散,但是釋放出的細菌又會被機體中的其他巨噬細胞吞噬,這樣形成的一個惡性循環;只有調節巨噬細胞和溶細胞性T細胞活化之間平衡才能利于感染的控制。總的來說,CD4+T細胞在機體抗結核感染起著重要作用,當例如HIV感染的病人,缺乏CD4+T細胞時,結核感染便不能控制。對于CD8+T細胞對結核感染的控制作用主要是產生顆粒溶素(granulysin)和穿孔素來直接殺滅結核桿菌;還有r/6 T細胞,在天然免疫和適應性免疫起連接作用,其作用不僅僅是產生細胞因子和細胞毒性作用,還可以維持宿主細胞的完整性和內環境穩態。另外還有些調節性T細胞和單核細胞都能產生免疫抑制性的細胞因子TGF-β,可以被manLAM刺激分泌增加,下調調節炎癥反應,利于結核桿菌的生存。

6.1.7.2 A.7.2 免疫與超敏反應

結核分枝桿菌所致免疫應答的特點,是機體對結核分枝桿菌產生特異性免疫的同時,也產生了遲發型超敏反應。  隨著機體對結核分枝桿菌產生保護作用的同時,也可以看到有遲發型超敏反應的產生,二者均為T細胞介導的結果。從郭霍現象(Koch phenomenon)可以看到,將結核分枝桿菌初次注入健康豚鼠皮下,10 d~14 d后局部潰爛不愈,附近淋巴結腫大,細菌擴散至全身,表現為原發感染的特點。若以結核分枝桿菌對以前曾感染過結核的豚鼠進行再感染,則于1 d~2 d內局部迅速產生潰爛,易愈合。附近淋巴結不腫大,細菌亦很少擴散,表現為原發后感染的特點。可見再感染時潰瘍淺、易愈合、不擴散,表明機體已有一定免疫力。但再感染時潰瘍發生快,說明在產生免疫的同時有超敏反應的參與。近年來研究表明結核分枝桿菌誘導機體產生免疫和超敏反應的物質不同。

6.1.7.3 A.7.3 免疫學檢測

1976年Bassau等首次用結核桿菌培養濾液,即PPD結核菌素純蛋白衍生物)作抗原,以ELISA法檢測89例肺結核患者及48例正常人血清中的結核抗體敏感性為57%,特異性為98%。由于ELISA法簡便易行快速,且無需精密儀器,在結核病血清學診斷方面應用最多應用最廣。據報告ELISA法檢測結核抗體的敏感性為62.0%~94.7%,但結核分枝桿菌L型感染者OT或PPD實驗常呈陰性。目前可以采用免疫熒光法和膠乳凝集試驗檢驗,兩者在抗體稀釋度很高時,仍呈陽性反應,這與非結核分枝桿菌L型或其他細菌 L型的表現明顯不同。

6.1.8 A.8 結核分枝桿菌的耐藥機制

目前對于結核桿菌耐藥機制的研究很多,但主要有以下3種觀點:細胞壁結構與組成發生變化,使細胞壁通透性改變,藥物通透性降低,產生降解或滅活酶類,改變了藥物作用靶位;結核桿菌中存在活躍的藥物外排泵系統,外排泵將菌體內藥物泵出,使得胞內藥物濃度不能有效抑制或殺死結核桿菌,從而產生耐藥性;結核桿菌基因組上編碼藥物靶標的基因或藥物活性有關的酶基因突變使藥物失效從而產生耐藥性,這是結核桿菌產生耐藥性的主要分子機制。

6.2 附錄B(規范性附錄)分枝桿菌細菌學檢查

6.2.1 B.1 痰標本的采集、運送和保存

6.2.1.1 B.1.1 痰標本的采集

采集步驟如下:

a) 即時痰為患者就診時深呼吸后咳出的痰液,清晨痰為清晨晨起立即用清水漱口后深咳出的痰液,

夜間痰為送痰前一日夜間咳出的痰液;合格的痰標本應是膿樣、干酪樣或膿性黏液樣性質的痰液,痰量以3 mL~5 mL為宜。

b) 痰標本應由檢驗人員或經培訓合格的專人驗收,痰液不合格者,要求重新送檢;當難以獲得合格標本時,也應進行細菌學檢查,但應注明標本性狀,以便分析結果時參考。

c) 留取痰標本的容器應采用國際通用螺旋蓋痰瓶,或選用直徑40 mm、高20 mm有螺旋蓋可密封塑料盒,容器上應注明患者姓名、編號、檢查項目、痰標本序號及送檢日期。

6.2.1.2 B.1.2 痰標本的運送

留取痰標本后,應將容器密封,切勿倒置,以防痰液外溢;需外送檢查的標本應認真核對痰盒上的標注是否正確清晰,是否與檢驗單一致,痰容器應采用專用的運輸盒運送。

6.2.1.3 B.1.3 痰標本的保存

當天不能檢查的痰標本應置4℃冰箱內保存

6.2.2 B.2 萋-尼氏抗酸染色顯微鏡檢查

6.2.2.1 B.2.1 檢驗目的

檢測樣本中有無分枝桿菌,用于結核病的診斷。

6.2.2.2 B.2.2 方法原理

分枝桿菌的染色鏡檢可以使用不同的染料,但均是依據分枝桿菌細胞膜含脂質較多,其中主要成分為分枝菌酸,菌酸具有抗酸性,染料將分枝桿菌染色后,分枝桿菌細胞膜能抵抗鹽酸乙醇等脫色劑作用,使分枝桿菌能保持染料的顏色。分枝桿菌抗酸性是菌體內的分枝菌酸、RNA白及其細菌壁的完整性相結合的綜合反應,即抗酸性的強弱除與細菌壁的完整性有關以外,還與其細菌成熟衰老程度有關。

萋一尼氏染色法,是復紅染色液在石炭酸的協同作用下,并對標本加熱促進染色劑同被染細胞的結合,將抗酸桿菌染成紫紅色,隨后使用酸性酒精脫色,抗酸桿菌能保持紫紅色,而其他脫落細胞或標本中的非抗酸桿菌被酸性酒精脫去顏色,后經復染劑亞甲蘭復染為藍色,光學鏡下觀察,可在藍色背景下看到紫紅色的桿狀抗酸菌。

6.2.2.3 B.2.3 檢測樣品

B.2.3.1 痰

B.2.3.2 其他類型臨床標本

包括胸水、腹水尿液腦脊液、胃液、膿液(分泌物、穿刺液等)、病理組織或干酪塊、糞便和咽喉棉拭子、支氣管灌洗液等臨床標本。

B.2.3.3 分枝桿菌培養物

液體和固體分枝桿菌培養物(形態學鑒定)。

6.2.2.4 B.2.4 檢測設備儀器

生物安全柜離心機、天平、高壓滅菌器、冰箱、顯微鏡、渦旋振蕩器。 B.2.5 檢測試劑材料及配制方法材料如下:

a) 0.8%堿性復紅染液:

1) 堿性復紅乙醇儲存液:8g堿性復紅溶于95%酒精溶液100 mL中,充分振蕩使復紅溶解,避光保存。

2) 5%石碳酸水溶液:50℃水浴加熱溶解石碳酸,5g石碳酸溶于90 mL蒸餾水中,待溶液冷卻至室溫,補充蒸餾水至100 mL。

3) 堿性復紅染色應用液:10 mL堿性復紅乙醇儲存液與90 mL 50/石碳酸水溶液混合,用定性濾紙過濾

b) 5%鹽酸乙醇脫色液:

35%濃鹽酸5 mL緩慢加入95%乙醇95 mL中混合。

c) 0.06%亞甲蘭復染液:

1) 亞甲蘭儲存液:0.3 g亞甲蘭溶于95%乙醇50 mL中,完全溶解后加蒸餾水至終體積100mL;

2) 亞甲蘭復染液:以蒸餾水5倍稀釋0.3%亞甲蘭儲存液,用定性濾紙過濾即得亞甲蘭復染液;

d) 磨砂載玻片、竹簽、2B鉛筆、鏡油、染色架、玻片盒等。

6.2.2.5 B.2.6 操作步驟
6.2.2.5.1 B.2.6.1 涂片制備

B.2.6.1.1 直接涂片法,步驟如下:

a) 使用一端有磨砂面的無劃痕的新玻片,經95%乙醇脫脂,干燥、清潔后備用;

b) 用2B鉛筆在磨砂面上注明實驗序號及標本序號;

c) 確保玻片的編號與痰盒上的編號相同;

d) 生物安全柜中,小心打開承載痰標本的容器,防止產生氣溶膠或使標本外溢;

e) 仔細觀察標本,使用折斷的竹簽茬端,挑取痰標本中干酪樣、膿樣或可疑部分約0.05 mL,于玻片正面輕輕環狀均勻涂抹成10 mm×20 mm的卵圓形痰膜(見圖B.1);

f) 痰膜朝上靜置在生物安全柜中,自然干燥后(一般約需要30 min)進行染色鏡檢;

g) 涂抹完畢后的痰標本,在結果報告前應暫時保留。

示意圖.png

圖B.1 制備好的痰涂片示例

B.2.6.1.2 離心沉淀集菌涂片法

留取的痰標本,經高壓蒸汽(1.0 kg/cm2,121℃15 min~20 min)液化和滅活處理,取出放冷后,取5 mL~10 mL盛于容積為50 mL的離心玻管中加滅菌蒸餾水20 mL~30 mL,振蕩器上振蕩5 min~10 min,在3000 g離心15 min~30 min,使結核分枝桿菌集中于試管底部,取沉淀物涂片。

B.2.6.1.3 其他類型臨床標本,步驟如下:

a) 膿液:同痰液涂片;

b) 病理組織或干酪塊:先用組織研磨器研磨后再進行涂片;

c) 尿液:送檢標本應首先靜置2 h~4 h,取沉淀部分約20 mL~50 mL,3000 g離心20 min~30 min,取沉淀涂片;

d) 胸、腹水標本:參照尿液涂片;

e) 腦脊液:無菌操作收集腦脊液,置冰箱或室溫24 h,待薄膜形成后進行涂片;或將腦脊液經3000 g離心20 min~30 min,取沉淀涂片檢查;

f) 糞便:標本與生理鹽水混合后,充分振蕩使之成為混懸液;定性濾紙過濾后,濾液經3000 g 離心20 min~30 min,沉淀進行涂片檢查;

g) 咽喉棉拭子:棉拭子放入無菌試管中,加入適量生理鹽水浸泡,并強烈振蕩,取出棉拭子后,液體在3000 g離心20 min~30 min,沉淀進行涂片檢查;

6.2.2.5.2 B.2.6.2 抗酸染色

步驟如下:

a) 固定:涂片自然干燥后,放置在染色架上,玻片間距保持10 mm以上的距離;加熱固定(在5s內將玻片經過火焰加熱4次)。

b) 初染:滴加石碳酸復紅染液蓋滿痰膜,加熱至出現蒸氣后,停止加熱,保持染色5 min。染色期間應始終保持痰膜被染色液覆蓋,必要時可續加染色液。加熱時勿使染色液沸騰。高海拔地區應適當增加加熱次數和染色時間。

c) 水洗:流水自玻片一端輕緩沖洗,沖去染色液,瀝去標本上剩余的水。

d) 脫色:自痰膜上端外緣滴加脫色劑蓋滿玻片,脫色1 min;如有必要,流水洗去脫色液后,再次脫色至痰膜無可視紅色為止。

e) 水洗:流水自玻片一端輕緩沖洗,沖去脫色液,瀝去玻片上剩余的水。

f) 復染:滴加亞甲藍復染液,染色30 s。

g) 水洗:流水自玻片一端輕緩沖洗,沖去復染液,然后瀝去標本上剩余的水。待玻片干燥后鏡檢。

h) 效果:一張染色合格的玻片,痰膜肉眼觀為亮藍色,無紅色斑塊

6.2.2.5.3 B.2.6.3 顯微鏡檢查

步驟如下:

a) 使用10倍目鏡雙目顯微鏡讀片。

b) 取染色完畢且已干燥的玻片,痰膜向上放置在玻片臺上并以卡尺固定。

c) 首先使用40×物鏡,轉動卡尺移動玻片至痰膜左端,將光線調節至適當亮度,調節焦距至可見    細胞形態。

d) 移開40×物鏡,在玻片上滴1~2滴鏡油,使用100X油鏡進行細致觀察,應避免油鏡鏡頭直接接觸玻片上的痰膜。

e) 讀片時,首先應從左向右觀察相鄰的視野,當玻片移動至痰膜一端時,縱向向轉換一個視野,然后從右向左觀察,依此類推(見圖B.2)。通常20 mm的痰膜,使用100×油鏡,每橫行約有100個視野。

f) 在淡藍色背景下,抗酸菌呈紅色,其他細菌和細胞呈藍色。

g) 仔細觀察完300個視野,一般需要5 min以上,每個工作日,一位鏡檢人員的玻片閱讀量不應超過25張,且連續閱讀10~12張玻片后,應休息20 min左右。

示意圖.png

圖B.2 鏡檢讀片移動方式

6.2.2.6 B.2.7 結果判讀

萋-尼氏染色抗酸桿菌陰性:連續觀察300個不同視野,未發現抗酸桿菌;

萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性抗酸桿菌菌數:1~8條/300視野;

萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性(1+):3~9條/100視野,連續觀察300個視野;

萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性(2+):1~9條/10視野,連續觀察100個視野;

萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性(3+):1~9條/1視野;

萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性(4+):≥10條/1視野。

報告1+時至少觀察300個視野,報告2+至少觀察100個視野,3+、4+時至少觀察50個視野。

不典型抗酸菌(如:顆粒體、絲狀體、巨球體等),按實際觀察情況描述報告結果。例如:萋-尼氏染色陽性顆粒體(2+)

6.2.2.7 B.2.8 質量控制

涂片鏡檢質量保證要按照《中國結核病防治規劃·痰涂片鏡檢標準化操作及質量保證手冊》要求的程序和頻度執行。

6.2.3 B.3 熒光染色顯微鏡檢查

6.2.3.1 B.3.1 檢驗目的

檢測樣本中分枝桿菌,用于結核病的診斷。

6.2.3.2 B.3.2 方法原理

分枝桿菌在金胺“0”染液染色后,在含有紫外光源的熒光顯微鏡下發出橘黃顏色,高倍鏡(物鏡40倍目鏡10倍)下,可見分枝桿菌產生黃綠色熒光,呈桿狀或分枝狀。

6.2.3.3 B.3.3 檢測樣品

同萋-尼氏抗酸染色。

6.2.3.4 B.3.4 設備儀器

熒光顯微鏡。

6.2.3.5 B.3.5 試劑材料
6.2.3.5.1 B.3.5.1 熒光染色液配制

材料如下:

a) 金胺“0”染液:

金胺“0”    1 g

石碳酸    50 mL

乙醇    100 mL

補蒸餾水至    1000 mL

b) 脫色劑:5%鹽酸乙醇(配制方法參照萋-尼氏染色);

c) 復染劑:0.5%高錳酸鉀水溶液。

6.2.3.5.2 B.3.5.2 涂片制備

同萋-尼氏抗酸染色法。

6.2.3.6 B.3.6 操作步驟
6.2.3.6.1 B.3.6.1 熒光染色

步驟如下:

a) 染色:涂片經火焰固定后,滴加金胺“0”染色劑蓋滿玻片,染色30 min,流水自玻片一端輕緩沖洗,洗去染色液,瀝去玻片上剩余的水;

b) 脫色:痰膜上端外緣滴加脫色劑,蓋滿玻片,脫色3 min或至無色,流水自玻片一端輕洗,洗去脫色劑;

c)  復染:加復染劑復染1min,瀝去復染液,流水自玻片一端輕洗,自然干燥后鏡檢。

6.2.3.6.2 B.3.6.2 顯微鏡檢查

有涂膜面向上放置玻片于熒光或LED顯微鏡載物臺,并以卡尺固定后,首先以10×目鏡、20×物鏡進行鏡檢,發現疑為分枝桿菌的熒光桿狀物質,使用40×物鏡確認。在暗背景下,分枝桿菌發出黃色熒光,呈桿狀略彎曲。

6.2.3.7 B.3.7 結果判讀

熒光染色鏡檢結果分級報告標準:

熒光染色分枝桿菌陰性(-):0條/50視野;

熒光染色分枝桿菌陽性(報告分枝桿菌數):1~9條/50視野;

熒光染色分枝桿菌陽性(1+):10~49條/50視野;

熒光染色分枝桿菌陽性(2+):1~9條/1視野;

熒光染色分枝桿菌陽性(3+):10~99條/1視野;

熒光染色分枝桿菌陽性(4+):100條及以上/1視野。

報告2+至少觀察50個視野,3+及以上的陽性結果至少觀察20個視野。

6.2.3.8 B.3.8 質量控制

痰涂片應保存近期3個月,年涂片量不足500張的實驗室痰涂片應保存1年,3月痰涂片量超過1000張的,保存近期1000張痰涂片,供上級結核病實驗室(或質量控制機構)進行質量控制復驗。

6.2.4 B.4 痰標本分枝桿菌固體培養基培養檢查

6.2.4.1 B.4.1 檢驗目的

分離臨床標本的分枝桿菌。

6.2.4.2 B.4.2 測定方法

目測法。

6.2.4.3 B.4.3 實驗原理

分枝桿菌因其較厚的細胞壁而具有耐受酸堿的特點,能耐受堿性消化液的處理,而酸性培養基能中和堿性標本處理液,堿消化液消化后標本可直接接種于酸性培養基上,用以分枝桿菌的分離培養。

6.2.4.4 B.4.4 標本要求
6.2.4.4.1 B.4.4.1 病人準備

不需要特殊準備。

6.2.4.4.2 B.4.4.2 標本類型

痰標本。

6.2.4.4.3 B.4.4.3 標本采集

具體步驟如下:

a) 當患者咳嗽、咳痰時,易產生含有結核分枝桿菌的氣溶膠,感染周邊人群的機率較高,故采集痰標本時應在遠離人群的開放空間,或通風良好的留痰室內進行;

b) 深吸氣2次~3次,每次用力呼出,從肺部深處咳出,將打開蓋的痰盒靠近嘴邊收集痰液,擰緊    盒蓋;

c) 如果患者剛吃過東西,應先用清水漱口,裝有義齒的患者在留取痰標本之前應先將義齒取出;

d) 標本量:2 mL;

e) 不可接受樣本:唾液

f) 標本儲存與標本穩定性:  標本在2℃~8℃可保存5d。

6.2.4.5 B.4.5 設備和試劑

B.4.5.1 設備

二級生物安全柜、恒溫培養箱、渦旋振蕩器。

B.4.5.2 試劑

前處理管(50 mL離心管)、無菌吸管(每份標本需要2支吸管:1支前處理吸標本,1支接種)、試管架、斜面培養架、培養管架、廢液缸(注意:內盛不腐蝕高壓滅菌器的消毒液)、廢棄物袋。

4%氫氧化鈉(NaOH)溶液,酸性改良羅氏培養基。

6.2.4.6 B.4.6 操作程序
6.2.4.6.1 B.4.6.1  準備

具體準備如下:

a) 將酸性改良羅氏培養基從冷藏環境中取出,室溫下放置;

b) 接通生物安全柜電源,開風機保持預熱15 min;

c) 按照標本上的信息,將患者姓名或實驗序號標記在前處理管上;

d) 待酸性改良羅氏培養基恢復至室溫,在培養管斜面的背面標記患者姓名、實驗序號、接種日期。

6.2.4.6.2 B.4.6.2 標本處理

具體步驟如下:

a) 對照標記的患者姓名,在生物安全柜內使用無菌吸管吸取約2 mL標本于相應標記的前處理管中;

b) 旋緊痰標本容器螺旋蓋;

c) 視痰標本性狀,使用吸管,將1倍~2倍痰標本體積的4%NaOH加入前處理管中;

d) 旋緊處理管螺旋蓋,將前處理管置于試管架內;

e) 接通渦旋振蕩器電源,在生物安全柜內將前處理管在渦旋振蕩器上渦旋振蕩30 s左右至痰標本    液化;

f) 如果以手持拿前處理管,持拿方法是以拇指無名指分別持拿處理管外壁,食指、中指按處理    管螺旋蓋;

g) 將前處理管置于試管架內,置于生物安全柜內,室溫靜置15 min。

6.2.4.7 B.4.6.3 接種

具體步驟如下:

a) 擰開酸性改良羅氏培養管螺旋蓋,檢查培養基斜面底部的冷凝水,如果冷凝水過多,則沿著斜    面相對的一面的培養管內壁,將冷凝水棄去;

b) 以無菌吸管吸取前處理后的痰標本,吸取接近結束時,將吸管口移出液面,使吸管前端一段不    含液體,避免液體意外滴落;

c) 保持培養基斜面水平或底端略低,均勻接種至酸性改良羅氏培養基斜面上,每支培養基使用接    種2滴(0.1 mL~0.15 mL),接種時第一滴液體接種至斜面中部,第二滴接種到培養基上部;

d) 將用過的吸管置于生物安全柜內的廢液缸內;

e) 旋上培養管螺旋蓋,不要太緊;

f) 輕輕轉動并放低培養管底部,使接種的液體均勻的在斜面上鋪開;

g) 將培養基放置在斜面培養架上,保持培養基斜面水平向上;

h) 重復步驟a)~g),直至全部培養基接種完畢。

6.2.4.7.1 B.4.6.4 觀察報告

具體步驟如下:

a) 將接種后的培養基連同斜面培養架置于恒溫培養箱內,36℃土1℃孵育;

b) 24 h后,再擰緊培養管螺旋蓋,放置于直立的培養管架上,36℃土1℃條件下繼續孵育;

c) 接種后第3天和第7天觀察培養情況,此后每周觀察一次,直至第8周末。每次觀察后要在培養結果記錄本上記錄觀察結果。

6.2.4.8 B.4.7 結果判讀

結核桿菌的典型菌落形態為:不透明淡黃色、粗糙、干燥、凸起于培養基、有的成菜花樣。如果發現培養基液化、或者長霉菌,則報告污染。

分枝桿菌分級報告標準:

無菌落生長        報告培養陰

菌落生長不及斜面面積1/4時, 報告實際菌落數

菌落占斜面面積1/4    報告(1+)

菌落占斜面面積1/2    報告(2+)

菌落占斜面面積3/4    報告(3+)

菌落布滿培養基斜面    報告(4+)

6.2.4.9 B.4.8 質量控制

參照《分枝桿菌分離培養標準化操作程序及質量保證手冊》進行質量控制。

6.3 附錄C(規范性附錄)結核病病理學檢查

6.3.1 C.1 結核病病理學特征

病理學改變表現為上皮細胞樣肉芽腫性炎,光學顯微鏡下可見大小不等和數量不同的壞死性和非壞死性的肉芽腫。肉芽腫是由上皮樣細胞結節融合而成。典型的結核病變由融合的上皮樣細胞結節組成,中心為干酪樣壞死,周邊可見郎罕多核巨細胞,外層為淋巴細胞浸潤和增生的纖維結締組織。證明結核性病變,需要在病變區找到病原菌。組織病理學通常可采用抗酸染色方法。切片染色后顯微鏡下常常可以在壞死區中心或壞死區與上皮樣肉芽腫交界處查見紅染的兩端鈍圓并稍彎曲的短棒狀桿菌;用金胺羅達明熒光染色,在熒光顯微鏡下也可查見桿菌。利用多聚酶鏈反應(PCR)技術能對石蠟包埋組織中結核桿菌DNA進行檢測并與其他抗酸桿菌相鑒別。對一些陳舊性結核病變,僅有凝固性壞死和纖維化病變,在抗酸染色未找到結核桿菌情況下,應用PCR對結核桿菌DNA檢測,敏感性和特異性高,對于確定診斷有較好幫助。

6.3.2 C.2 臨床病理學診斷

6.3.2.1 C.2.1 穿刺物涂片檢查

穿刺物涂片檢查是利用細針穿刺,吸取病變部位的少量體液及細胞標本,通過對穿刺物涂片行萋一尼(Ziehl-Neelsen)氏抗酸染色法染色、鏡檢查找抗酸陽性桿菌,方法簡便易行,結果較為可靠,廣泛應用于臨床。

6.3.2.2 C.2.2 活檢組織病理學診斷

結核分枝桿菌引起慢性感染屬于特殊性炎癥,可引起細胞免疫反應和IV型變態反應,具備一般炎癥的滲出、壞死和增生3種基本變化,亦有其特殊性,詳見如下:

a) 滲出性病變:主要表現為漿液性或漿液纖維素性炎。病變早期局部有中性粒細胞浸潤,但很快    被巨噬細胞所取代,在滲出液和巨噬細胞中可查見結核桿菌。

b) 增生性病變:形成具有診斷價值的結核結節,由上皮樣細胞、郎罕多核巨細胞以及外周聚集的    淋巴細胞和少量增生的纖維母細胞構成,典型者結節中央有干酪樣壞死。

c) 變質性病變:上述以滲出為主或以增生為主的病變均可繼發干酪樣壞死,結核壞死灶由于含脂    質較多呈淡黃色、均質細膩,質地較實,狀似奶酪,故稱干酪樣壞死。干酪樣壞死對結核病病理診斷具有一定的意義。顯微鏡下為紅染無結構的顆粒狀物,干酪樣壞死物中常見少數結核桿菌。滲出、壞死和增生3種變化往往同時存在而以某一種改變為主,而且可以互相轉化。

典型結核(結核結節)的病理診斷較容易,而不具備典型結核病理變化的病例則常需借助抗酸染色找到結核桿菌從而明確診斷。多數結核病灶特別是干酪樣壞死組織中及其周圍組織內可查到結核桿菌。還可采用現代分子生物學檢測手段,如聚合酶鏈反應(PCR法)、原位雜交和基因測序等作輔助診斷。盡管如此,仍有少數病例可能因組織取材以及處理不當等因素不能明確診斷,還需參考臨床表現、結核菌素試驗、影像學及診斷性治療等才能明確診斷。

6.4 附錄D(規范性附錄)結核菌素皮膚試驗

6.4.1 D.1 結核菌素皮膚試驗方法

在左前臂掌側前1/3中央皮內注射5 IU PPD,以局部出現7 mm~8 mm大小的圓形橘皮樣皮丘為宜。

6.4.2 D.2 查驗反應

72 h(48 h~96 h)檢查反應。以皮膚硬結為準。

陰性(一):硬結平均直徑<5 mm或無反應者為陰性。

陽性反應(+):硬結平均直徑≥5 mm者為陽性。硬結平均直徑≥5 mm,<10 mm為一般陽性;硬結平均直徑≥10 mm,<15 mm為中度陽性;硬結平均直徑≥15 mm或局部出現雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強陽性。

6.4.3 D.3 結核菌素皮膚試驗的假陰性反應

結核菌素皮膚試驗假陰性反應如下:

a) 變態反應前期:從結核分枝桿菌感染到產生反應約需一個多月,在反應前期,結核菌素試驗無    反應;

b) 免疫系統干擾:急性傳染病,如百日咳麻疹白喉等,可使原有反應暫時受到抑制,呈陰    性反應;

c) 免疫功能低下:重癥結核病、腫瘤結節病艾滋病等結素反應可降低或無反應,但隨著病情    好轉,結核菌素試驗可又呈陽性反應;

d) 結核菌素試劑失效或試驗方法錯誤,也可出現結核菌素試驗陰性。

6.4.4 D.4 結核感染判斷標準

判讀結核感染標準如下:

a) 一般情況下,在沒有卡介苗接種和非結核分枝桿菌干擾時,PPD反應硬結≥5 mm應視為已受結核    菌感染;

b) 在卡介苗接種地區和或非結核分枝桿菌感染流行地區,以PPD反應≥10 mm為結核感染標準;

c) 在卡介苗接種地區和或非結核分枝桿菌流行地區,對HIV陽性、接受免疫抑制劑>1個月,PPD反應≥5 mm為結核感染;

d) 與涂片陽性肺結核有密切接觸的5歲以下兒童,PPD反應≥5 mm為結核感染;

e) PPD反應≥15 mm及以上或存在水泡、壞死、淋巴管炎等為結核感染強反應。

6.5 附錄E(資料性附錄)肺結核鑒別診斷、非結核分枝桿菌肺病

6.5.1 E.1 肺結核鑒別診斷

6.5.1.1 E.1.1 影像呈浸潤表現的肺結核鑒別

影像呈浸潤表現的肺結核應與細菌性肺炎肺真菌病和肺寄生蟲病等感染性肺疾病相鑒別。細菌性肺炎常有受涼史,多伴血白細胞升高,抗感染治療病灶吸收較快;肺真菌病常有長期應用抗生素、免疫抑制劑或患有免疫疾病史,痰真菌培養陽性,血G試驗及GM試驗陽性,抗炎、抗結核治療無效,抗真菌治療有效;肺寄生蟲病患者常有在流行地區居住史,食污染食物及飲生水史,痰內或胸水查到蟲卵,血清特異性抗體檢查有助于診斷。

6.5.1.2 E.1.2 肺結核球鑒別

肺結核球與周圍性肺癌炎性假瘤肺錯構瘤肺隔離癥等相鑒別。周圍性肺癌患者常以咳嗽、胸痛就診或體檢發現病灶,病灶多有分葉、毛刺,多無衛星病灶,患者痰中可找到瘤細胞,經皮肺穿刺活檢或經支氣管鏡肺活檢病理檢查常能確診;炎性假瘤是一種病因不明炎性肉芽腫病變,患者以前曾有慢性肺部感染史,抗炎治療病灶逐漸縮小;肺錯構瘤常為孤立病灶,呈爆米花樣陰影;肺隔離癥以20歲年輕人較多,不伴肺內感染時可長期無癥狀,病變好發于肺下葉后基底段,以左下肺多見,密度均勻、邊緣清楚,很少鈣化,血管造影及肺放射性核素掃描可見單獨血供,可確診。

6.5.1.3 E.1.3 血行播散性肺結核鑒別

血行播散性肺結核與支氣管肺泡細胞癌、肺含鐵血黃素沉著癥和彌漫性肺間質病相鑒別。肺泡細胞癌患者多無結核中毒癥狀,胸悶氣短癥狀明顯,可以有較多泡沫樣痰液,病灶多發生于雙肺中下肺野,分布不均勻,痰中檢查可查到癌細胞,經皮肺活檢、經支氣管鏡肺活檢常能確診;肺含鐵血黃素沉著癥患者常有反復咳嗽、咯血及缺鐵性貧血癥狀,有過敏、二尖瓣狹窄肺出血-腎炎綜合征等病史,陰影中下肺野分布較多,患者痰巨噬細胞內發現含鐵血黃素顆粒可助診斷,確診通常依靠經皮肺組織活檢或經支氣管鏡肺活檢病理檢查;彌漫性肺間質病患者病史較長,進行性呼吸困難,部分患者有粉塵接觸史,陰影以中下肺野、內中帶較多,患者未并發感染時,多無發熱,低氧血癥明顯,確診通常需肺活檢病理檢查。

6.5.1.4 E.1.4 支氣管淋巴結結核鑒別

支氣管淋巴結結核與中央型肺癌、淋巴瘤和結節病相鑒別。肺癌患者年齡多在40歲以上,患者早期可有刺激性干咳、血痰,多無結核中毒癥狀;淋巴瘤為淋巴系統惡性腫瘤,可表現單側或雙側肺門淋巴結腫大,患者多伴血色素降低、淺表部位淋巴結腫大;結節病是原因不明的全身性肉芽腫疾病,影像學表現雙側肺門或縱隔淋巴結腫大,結核菌素試驗多為陰性,Kveim試驗陽性,血管緊張素轉化酶升高,腎上腺皮質激素治療有效,以上疾病確診通常需支氣管鏡檢查或超聲內鏡檢查并病理檢查。

6.5.1.5 E.1.5 肺結核空洞鑒別

肺結核空洞與癌性空洞、肺囊腫和囊性支氣管擴張相鑒別。肺癌性空洞洞壁多不規則,空洞內可見結節狀突起,空洞周圍無衛星灶,空洞增大速度較快;肺囊腫為肺組織先天性異常,多發生在肺上野,并發感染時,空腔內可見液平,周圍無衛星灶,未并發感染時可多年無癥狀,病灶多年無變化;囊性支氣管擴張多發生在雙肺中下肺野,患者常有咳大量膿痰、咯血病史,薄層CT掃描或碘油支氣管造影可助診斷。

6.5.1.6 E.1.6 結核性胸膜炎鑒別

結核性胸膜炎與各種漏出性胸腔積液、癌性胸腔積液和肺炎旁胸腔積液相鑒別。胸腔積液診斷的一項必要工作是鑒別是滲出液(來自侵及胸膜的疾病或導致血管通透性增加和或胸腔淋巴回流減少的疾病)還是漏出液(起因與正常胸膜系統胸內流體靜力壓和膠體滲透壓的紊亂),其鑒別目前仍采用Light標準檢測胸液(PF)、血清乳酸脫氫酶(LDH)和總蛋白。如果符合下列一項或多項標準,胸液可能是滲出性的:

a) PF的蛋白/血清蛋白比值>0.5;

b) PF的LDH/血清LDH比值>0.6;

c) PF的LDH> 2/3正常血清LDH上限。

胸腔積液脂質和膽固醇測量一般用于懷疑乳糜胸或假性乳糜胸的診斷。當胸腔積液總甘油三酯TG)>110 mg/dL,胸腔積液TG/血清TG>1,胸腔積液膽固醇/血清膽固醇<1時,可診斷乳糜胸。胸腔積液TG<50 mg/dL可排除乳糜胸的診斷。心源性胸腔積液、肝性胸腔積液和腎性胸腔積液,臨床上積液多為雙側,有原發病病史,無結核中毒癥狀,胸水密度1.016,蛋白含量<30 g/L,通常為漏出液,原發病好轉后胸水很快吸收。腫瘤胸膜轉移胸膜間皮瘤,患者常有劇痛,胸水多為血性,胸水瘤細胞及胸膜活檢特別是胸腔鏡下直視活檢病理檢查可助診斷。肺炎旁胸腔積液患者有感染史,抗感染治療后胸水很快吸收。

6.5.1.7 E.1.7 肺結核與非結核分枝桿菌肺病鑒別

非結核分枝桿菌肺病臨床表現酷似肺結核病。多繼發于支氣管擴張、矽肺和肺結核病等慢性肺病,也是人類免疫缺陷病毒(HIV)感染或獲得性免疫缺陷綜合征AIDS)的常見并發癥。常見臨床癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、發熱等。胸片可表現為炎性病灶及單發或多發薄壁空洞,纖維硬結灶、球形病變及胸膜滲出相對少見。病變多累及上葉的尖段和前段。但亦約有20%~50%的病人無明顯癥狀。痰抗酸染色涂片檢查陽性,無法區別結核分枝桿菌與非結核分枝桿菌,只有通過分枝桿菌培養菌型鑒別方可鑒別。其病理組織學基本改變類似于結核病,但非結核分枝桿菌肺病的組織學上改變以類上皮細胞肉芽腫改變多見,無明顯干酪樣壞死。膠原纖維增生且多呈現玻璃樣變,這是與結核病的組織學改變區別的主要特點。目前尚無特效治療非結核分枝桿菌肺病的化學藥物和標準的化療方案,且多數非結核分枝桿菌對抗結核藥物耐藥,故主張抗結核藥物與其他抗生素聯合使用,方案中藥物以3種~5種為宜,一般情況下,非結核分枝桿菌肺病在抗酸桿菌陰轉后仍需繼續治療18個月~24個月,至少12個月,與肺結核化療方案明顯不同。

6.5.2 E.2 非結核分枝桿菌肺病

6.5.2.1 E.2.1 非結核分枝桿菌(NTM)定義

NTM指除結核分枝桿菌復合群和麻風分枝桿菌以外的其他分枝桿菌總稱。NTM感染指感染了NTM,但未發病;NTM病指感染了NTM,并引起相關組織、臟器的病變。

6.5.2.2 E.2.2 NTM分離培養和菌種鑒定方法

NTM分離培養和菌種鑒定方法包括以下幾種:

a) 傳統方法:包括液體和固體培養基培養;

b) 高效液相色譜法

c) 分子生物學方法。

6.5.2.3 E.2.3 NTM肺病的臨床表現

NTM病的全身中毒癥狀和局部損害表現與結核病相似,在無菌種鑒定結果的情況下,可長期被誤診

為結核病。女性患病率明顯高于男性,老年人居多。大多數患者肺部已有基礎疾病,如COPD、支氣管擴張癥囊性纖維化塵肺病、肺結核和肺泡蛋白沉著癥等。患者的臨床表現差別較大,有的人沒有明顯癥狀,由體檢發現;有的人已進展到肺空洞,病情嚴重;多數人發病緩慢,常表現為慢性肺部疾病的惡化,也可有急性發病;可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣急、盜汗、低熱、乏力消瘦和萎靡不振等癥狀。

X線胸片顯示炎性病灶及單發或多發的薄壁空洞,而纖維硬結灶、球形病變及胸膜滲出相對少見。病變多累及上葉尖段和前段。胸部CT,尤其是高分辨CT可清楚顯示NTM肺病的肺部病灶,可有結節影、斑片及小斑片樣實變影、空洞(尤其是薄壁空洞)影、支氣管擴張、樹芽征、磨玻璃影、線狀及纖維條索影、胸膜肥厚粘連等表現,且通常以多種形態病變混雜存在。由于NTM病程較長、肺組織破壞較重及并發癥的存在,一般NTM肺病患者的肺通氣功能減退較肺結核更為明顯。

6.5.2.4 E.2.4  NTM肺病的診斷
6.5.2.4.1 E.2.4.1 NTM感染

NTM皮膚試驗陽性以及缺乏組織、器官受到NTM侵犯的依據,符合上述條件者即可診斷為NTM感染。 E.

6.5.2.4.2 2.4.2 疑似NTM病

符合以下條件之一即可考慮為疑似NTM病:

a) 痰抗酸桿菌檢查陽性而臨床表現與肺結核不相符者;

b) 痰液顯微鏡檢查發現菌體異常的分枝桿菌;

c) 痰或其他標本中分枝桿菌培養陽性,但其菌落形態和生長情況與MTB復合群有異;

d) 接受正規抗結核治療無效而反復排菌的患者,且肺部病灶以支氣管擴張、多發性小結節及薄壁    空洞為主;

e) 經支氣管衛生凈化處理后痰分枝桿菌不能陰轉者;

f) 有免疫功能缺陷,但已除外肺結核的肺病患者;

g) 醫源性或非醫源性軟組織損傷,或外科術后傷口長期不愈而找不到原因者。

6.5.2.4.3 E.2.4.3  NTM肺病

具有呼吸系統癥狀和(或)全身癥狀,經胸部影像學檢查發現有空洞性陰影、多灶性支氣管擴張及多發性小結節病變等,已排除其他疾病,在確保標本無外源性污染的前提下,符合以下條件之一者可做出 NTM肺病的診斷:

a) 痰NTM培養2次均為同一致病菌

b) 支氣管肺泡灌洗液( BALF)中NTM培養陽性1次,陽性度為++以上;

c) BALF中NTM培養陽性1次,抗酸桿菌涂片陽性度為++以上;

d) 經支氣管鏡或其他途徑的肺活組織檢查,發現分枝桿菌病的組織病理學特征性改變(肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性),并且NTM培養陽性;

e) 肺活組織檢查發現分枝桿菌病的組織病理學特征性改變(肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性),并且痰標本和(或)BALFNTM培養陽性≥1次。

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詞條WS 288—2017 肺結核診斷banlang创建
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  • 評論總管
    2018/12/10 23:04:47 | #0
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