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TV

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1 英文參考

trichomoniasis vaginitis[湘雅醫學專業詞典]

2 概述

TV(trichomonal vaginitis)是由陰道毛滴蟲感染引起的下生殖炎癥[1]。主要經性接觸直接傳播,也可通過公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐便器、衣物、污染的器械等間接傳播[1]。TV與沙眼衣原體感染淋病奈瑟菌感染、盆腔炎性疾病、宮頸上皮肉瘤樣病變、HIV感染以及孕婦發生早產胎膜早破分娩低出生體重相關[1]

滴蟲寄生人體的毛滴蟲共有3種:陰道毛滴蟲人毛滴蟲,即人大腸內可有人類五鞭毛毛滴蟲;口腔毛滴蟲,即寄生于口腔,是一種與人共生的毛滴蟲。后二者一般不致病。陰道毛滴蟲除感染陰道外,還感染尿道和尿道旁腺及男性的尿道和前列腺。TV屬性傳播疾病。

滴蟲通過性交可直接傳給女方,因為,在患者丈夫的尿道及前列腺的分泌物中,常可以找到同種類型的滴蟲。滴蟲不僅寄生于陰道內,亦可寄生于泌尿道下部(尿道及尿道旁腺)及子宮頸管內,即是滴蟲帶菌者在臨床上也可不出現任何癥狀。寄生在陰道內的滴蟲能消耗陰道內的糖原,改變陰道的酸鹼度,破壞防御機制,容易繼發感染。因此,此種帶菌者常于月經后(或妊娠期、產后及流產后)陰道環境改變,適于滴蟲生長繁殖而發生TV者甚為少見。其原因可能由于滴蟲是以糖原為食物的,青春期前與絕經后的婦女,因卵巢功能差,雌激素水平低,陰道粘膜上皮內缺乏糖原,故不適于滴蟲的生長繁殖,因而,患TV者較少。

因滴蟲只有滋養體而無包囊期,對環境適應性強,故滴蟲離開人體后也容易通過其污染物傳播:能在pH值5.2~6.6的潮濕環境中生長,室溫下在濕毛巾上能存活23h,離體半干燥環境中生存10h左右。可在25~40℃生長繁殖,3~5℃存活21天,20℃水中生存2h,O℃半干燥環境中存活5天,在46℃生存20~60min,在普通肥皂水中也能生存45~120min,黏附在廁所座位上能生存30min,因而接觸性傳染很常見。

3 疾病名稱

TV

4 英文名稱

trichomonal vaginitis

5 TV的別名

trichomonas vaginitis;trichomoniasis vaginitis;滴蟲陰道炎

6 疾病分類

婦科 > 陰道疾病 > 性傳播疾病性陰道炎

7 ICD號

N77.1*

8 TV的流行病學資料

TV是常見陰道炎。滴蟲感染潛伏期為4~28天,WHO估計全世界1年有1.8億例滴蟲病患者,滴蟲感染是當今世界范圍內最常見的STD之一,其發病率僅次于陰道念珠菌病,據報道西方國家女性發病率為10%~25%,男性為12%~15%。兒童亦可有感染。

9 TV的病因

TV由陰道毛滴蟲(Trichomonas vaginalis)引起。當月經前、后陰道pH值發生變化時,隱藏在腺體及陰道皺襞中的滴蟲常得以繁殖,引起炎癥發作。

滴蟲寄生于人體的毛滴蟲共有3種:陰道毛滴蟲;人毛滴蟲,即人大腸內可有人類五鞭毛毛滴蟲;口腔毛滴蟲,即寄生于口腔,是一種與人共生的毛滴蟲。后二者一般不致病。陰道毛滴蟲除感染陰道外,還感染尿道和尿道旁腺及男性的尿道和前列腺。TV屬性傳播疾病。

滴蟲通過性交可直接傳給女方,因為,在患者丈夫的尿道及前列腺的分泌物中,常可以找到同種類型的滴蟲。滴蟲不僅寄生于陰道內,亦可寄生于泌尿道下部(尿道及尿道旁腺)及子宮頸管內,即是滴蟲帶菌者在臨床上也可不出現任何癥狀。寄生在陰道內的滴蟲能消耗陰道內的糖原,改變陰道的酸鹼度,破壞防御機制,容易繼發感染。因此,此種帶菌者常于月經后(或妊娠期、產后及流產后)陰道環境改變,適于滴蟲生長繁殖而發生TV者甚為少見。其原因可能由于滴蟲是以糖原為食物的,青春期前與絕經后的婦女,因卵巢功能差,雌激素水平低,陰道粘膜上皮內缺乏糖原,故不適于滴蟲的生長繁殖,因而,患TV者較少。

因滴蟲只有滋養體而無包囊期,對環境適應性強,故滴蟲離開人體后也容易通過其污染物傳播:能在pH值5.2~6.6的潮濕環境中生長,室溫下在濕毛巾上能存活23h,離體半干燥環境中生存10h左右。可在25~40℃生長繁殖,3~5℃存活21天,20℃水中生存2h,O℃半干燥環境中存活5天,在46℃生存20~60min,在普通肥皂水中也能生存45~120min,黏附在廁所座位上能生存30min,因而接觸性傳染很常見。

TV患者的陰道pH值為5~6.5。陰道毛滴蟲是一種常見于性傳遞的厭氧性寄生物,在無癥狀的婦女中約占3~5%,在性傳播疾病中約占20~50%。陰道毛滴蟲呈梨形,體部有波動膜,后端有軸突,頂端有4根鞭毛,諸鞭毛隨波動膜的波動而擺動,無色透明,酷似水滴,陰道毛滴蟲極易傳播。陰道毛滴蟲生活最適宜的pH值為5.5~6。pH在4.5以下時便受到抑制,甚至致死;pH值上升達7.5時,其繁殖可完全被抑制。

在妊娠期和月經臨來前后,陰道pH值升高,可使陰道毛滴蟲的感染率和發病率升高。有些婦女的陰道內雖存在滴蟲,但可無任何癥狀。

10 TV的發病機制

陰道毛滴蟲屬原生動物門-動物鞭毛蟲綱-毛滴蟲目-毛滴蟲科-毛滴蟲屬,只有滋養體而無包囊期。滋養體為梨形或橢圓形,長7~32µm,寬5~12µm,無色透明,有折光性,有4根前鞭毛和1根后鞭毛。后鞭毛沿波動膜向后延伸,但不游離于波動膜之外。波動膜自毛基點向一側,約占蟲體的一半。細胞核多位于蟲體的前1/3處,為橢圓形泡沫狀。

由于缺乏理想動物模型,對滴蟲的發病機制了解不多。陰道毛滴蟲以滋養體形式感染人體,遇不利生長環境變為球形,不活動時難與宿主細胞相鑒別,往往被誤認為包囊,但在高倍鏡下可見到波動膜和鞭毛活動,鏡檢時應注意此點。

滴蟲通過其表面的凝集素(AP65、AP51、AP33、AP23)及半胱氨酸蛋白酶黏附于陰道上皮細胞,并通過阿米巴樣運動的機械損傷以及分泌的蛋白水解酶、蛋白溶解酶的細胞毒作用,直接接觸和破壞靶細胞,并誘導炎癥介質的產生,最后導致上皮細胞溶解、脫落,局部炎癥發生。滴蟲有嗜血及耐堿的特性,能消耗、吞噬陰道上皮細胞內的糖原,利用宿主細胞的糖原及鐵進行能量代謝,吞噬乳桿菌,阻礙乳酸生成。能誘導機體產生免疫反應,包括細胞免疫體液免疫、激活補體反應、刺激宿主細胞產生一些細胞因子,導致局部炎癥改變。

不同菌株的滴蟲,破壞離體靶細胞核的能力不同,且不同的株間內在毒性不同。

臨床上發現月經期后往往滴蟲病加重,采用口服避孕藥后,陰道滴蟲轉陰,此與激素對陰道上皮產生影響,使受體的補體發生改變,導致上皮更易受滴蟲侵害。

11 TV的臨床表現

有25%~50%的TV患者感染初期無癥狀,其中1/3將在6個月內出現癥狀,癥狀輕重取決于局部免疫因素、滴蟲數量多少及毒力強弱。主要表現為陰道分泌物增多及外陰瘙癢,分泌物特點為稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀,有臭味。分泌物呈膿性是因分泌物中含有白細胞;呈泡沫狀、有臭味是因滴蟲無氧酵解碳水化合物,產生腐臭氣體。瘙癢部位主要為陰道口及外陰,間或有灼熱疼痛、性交痛等。當滴蟲寄生在尿道及膀胱內,可產生滴蟲性膀胱炎,出現尿頻、尿急甚至發生間歇性血尿現象。滴蟲也是導致不孕的原因之一。若尿道口有感染,可有尿頻、尿痛,有時可見血尿。

檢查見陰道黏膜充血,嚴重者有散在出血斑點,甚至宮頸有出血點,形成“草莓樣”宮頸,后穹隆有多量白帶,呈灰黃色、黃白色稀薄液體或黃綠色膿性分泌物,常呈泡沫狀。帶蟲者陰道黏膜無異常改變。

滴蟲病患者常伴有陰道菌群失調,這些并存的細菌可能對滴蟲臨床表現產生影響。

12 TV的并發癥

滴蟲陰道炎往往與其他陰道炎并存,美國報道約60%同時合并細菌性陰道病。陰道毛滴蟲能吞噬精子,并能阻礙乳酸生成,影響精子在陰道內存活,因此可并發不孕癥

13 TV的診斷

根據患者的主訴、病史、臨床表現和特有的黃綠色帶泡沫的白帶,以及陰道窺器檢查,可見陰道及宮頸粘膜紅腫,并有散在的出血點或草莓狀突起,后者一般不超過5%,可以做出診斷。但有時患者的陰道分泌物并不如此典型,故仍需從陰道分泌物中查到陰道毛滴蟲方能確診。

13.1 診斷要點

TV主要表現為陰道分泌物增多、外陰瘙癢、灼熱感,部分患者有尿頻等癥狀;也有少數患者臨床表現輕微,甚至沒有癥狀[1]。查體可見外陰陰道黏膜充血,陰道分泌物多呈泡沫狀、黃綠色[1]

下列檢測方法中任意一項陽性即可確診[1]

1.懸滴法  顯微鏡下,在陰道分泌物中找到陰道毛滴蟲。但懸滴法的敏感度僅為60%~70%。且需要立即檢查濕片以獲得最準確的診斷結果[1]

2.培養法  培養法是最為敏感及特異的診斷方法,其準確率達98%。對于臨床可疑而懸滴法結果陰性者,可進行滴蟲培養[1]

13.2 實驗室檢查

13.2.1 陰道分泌物檢查

最簡便的方法是生理鹽水懸滴法,顯微鏡下見到呈波狀運動的滴蟲及增多的白細胞被推移。此方法的敏感性60%~70%。懸滴法必須在生理鹽水冷卻之前進行檢查,因滴蟲離體時間越久,動力越差,有時呆滯不動,或僅有鞭毛擺動,這時只能依靠鄰近白細胞的煽動狀態而推測其存在,有的嚴重患者在懸滴片整個鏡下視野布滿白細胞,看不到滴蟲,即使看到也不活躍。如遇此情況,可用0.1%沙黃溶液代替生理鹽水,因為沙黃能使白細胞染成淡紅色,而滴蟲不染色,其運動也不受影響,故滴蟲在淡紅色的背景中顯得特別清楚。

13.2.2 培養

準確性達98%左右。取分泌物前24~48h避免性交、陰道灌洗或局部用藥,取分泌物時窺器不涂潤滑劑,分泌物取出后應及時送檢并注意保暖,否則滴蟲活動力減弱,造成辨認困難。

13.2.3 聚合酶鏈反應(PCR)

可用于滴蟲的診斷,敏感性90%,特異性99.8%。

13.2.4 尿常規、血常規檢查

14 需要與TV鑒別的疾病

TV主要與其他病原體引起的陰道炎相鑒別:如念珠菌性陰道炎、細菌性陰道炎、淋球菌性陰道炎、阿米巴性陰道炎等。除分泌物性狀不同外,分泌物鏡檢或培養可鑒別之。

15 TV的治療

TV的治療方法很多,也有效,但往往不易徹底治愈。治療必須針對陰道滴蟲的生活特點(包括抗藥性及宿主機體的情況),選擇適宜的療法才能獲得理想的療效。因滴蟲陰道炎可同時有尿道、尿道旁腺、前庭大腺滴蟲感染,欲治愈此病,需全身用藥,主要治療藥物甲硝唑替硝唑

15.1 全身用藥

治療TV主要使用硝基咪唑類藥[1]。TV經常合并其他部位的滴蟲感染,故不推薦局部用藥[1]

(1)推薦方案:全身用藥,甲硝唑2g,單次口服;或替硝唑2g,單次口服[1]

(2)替代方案:全身用藥,甲硝唑400mg,口服,每日2次,共7天[1]

由于滴蟲在人體內多處寄生的特點,TV患者常伴有腸道或泌尿系滴蟲感染。因此,滴蟲不僅可寄生在陰道及陰道粘膜的皺襞內,還可寄生在泌尿道及宮頸腺體的深處。單純局部用藥不易徹底根治,往往需要結合全身用藥治療。初次治療推薦甲硝唑2g,單次口服;或替硝唑2g,單次口服。也可選用甲硝唑400mg,2次/d,連服7天;或替硝唑500mg,2次/d,連服7天。女性患者口服藥物的治愈率為82%~89%,若性伴侶同時治療,治愈率達95%。服藥后偶見胃腸道反應,如食欲減退、惡心嘔吐。此外,偶見頭痛、皮疹、白細胞減少等,一旦發現應停藥。治療期間及停藥24h內禁飲酒,因其與乙醇結合可出現皮膚潮紅、嘔吐、腹痛腹瀉等反應。甲硝唑能通過乳汁排泄,若在哺乳期用藥,用藥期間及用藥后24h內不宜哺乳。早孕期服用,有導致胎兒畸形的可能,故在孕20周之前以局部用藥為宜,應避免口服。曲古霉素對滴蟲、霉菌、阿米巴原蟲等都有抑制作用,必要時可口服曲古霉素10~20萬U,每日2次,服5~7天。在治療期間應注意衛生,避免性交,每天換內褲,對反復發作的患者,應令其愛人同時治療,口服滅滴靈,用法同上。

15.2 局部用藥

對于不能耐受口服藥物或不適宜全身用藥者,可選擇陰道局部用藥,但療效低于口服用藥[1]

(1)甲硝唑陰道泡騰片(栓)或替硝唑陰道泡騰片(栓)200mg,塞入陰道,每晚1次,7~10天為1個療程。在全身或局部用藥前,陰道局部應用1%乳酸或0.5%醋酸沖洗,可減少陰道惡臭分泌物并減輕瘙癢癥狀。

(2)康婦栓對治療TV也有效,此為陰道局部用藥。根據病情可使用康婦栓1顆塞陰道7~10天一療程,嚴重者可每天早晚2次陰道塞入1顆,7天為一療程。

(3)增強陰道的防御能力:用0.5~1%乳酸或醋酸或1∶5000高錳酸鉀溶液沖洗陰道,或加用葡萄糖粉撒入陰道,以恢復陰道的正常生理防御功能,抑制滴蟲的生長繁殖,以達到預防發病的目的。

15.3 對硝基咪唑類藥物過敏或不耐受者的治療

可以選擇硝基咪唑類以外的藥物治療,但療效較差[1]

15.4 性伴侶的治療

對性伴侶應進行治療,并告知患者及性伴侶治愈前應避免無保護性交[1]

甲硝唑2g,單次口服。TV主要由性行為傳播,性伴侶應同時進行治療,治療期間禁止性交。美國對患滴蟲病的婦女,標準治療方案如上述,采用單劑量甲硝唑2g。這種治療方案的治愈率一般為82%~88%,如果男性性伴侶同時給予治療,則治愈率上升到95%以上。如果男性性伴侶未給予治療,女病人的再感染率為16%~25%。若患滴蟲病的婦女采用傳統的7天療法,則男性性伴侶同時接受治療對女病人的治愈率之影響很難判斷

15.5 兒童的治療

妊娠第4周以后感染的新生兒,給予甲硝唑10~30mg/(kg·d),共5~6天;受性虐待的兒童或無性虐待兒童:口服甲硝唑15mg/(kg·d),共7天。

15.6 妊娠期滴蟲陰道炎治療

妊娠期滴蟲陰道炎是否應用甲硝唑治療尚存在爭議。

盡管TV與孕婦發生早產、胎膜早破及分娩低出生體重兒存在相關性,但尚沒有足夠的研究結果表明對其進行治療可降低上述并發癥的發生[1]。對孕婦TV進行治療,可緩解陰道分泌物增多癥狀,防止新生兒呼吸道和生殖道感染,阻止陰道毛滴蟲的進一步傳播,但臨床中應權衡利弊,知情選擇[1]。妊娠期TV的治療可選擇甲硝唑(美國FDA認證的B級藥物,需患者知情選擇)400mg,口服,每日2次,共7天[1]

曾認為甲硝唑可能有致畸作用,妊娠期禁用。最近美國的一些隨機對照研究顯示,人類妊娠期應用甲硝唑并未增加胎兒畸形率。由于妊娠期滴蟲陰道炎可致胎膜早破、早產,美國疾病控制中心(centers for disease control,CDC)認為對有癥狀的孕婦需進行治療,推薦甲硝唑2g,單次劑量口服。也有用克霉唑100mg陰道內用,共1周。

國內的藥物學仍將甲硝唑作為妊娠期禁用藥物。尤其最初3個月禁用,因動物試驗曾認為甲硝唑可能有致畸作用。

若在哺乳期用藥,應停止哺乳,24h后口服甲硝唑2g。

15.7 哺乳期的治療

服用甲硝唑者,服藥后12~24小時內避免哺乳,以減少甲硝唑對嬰兒的影響;服用替硝唑者,服藥后3天內避免哺乳[1]

15.8 頑固病的治療

可加大甲硝唑劑量及應用時間,2~4g/d,分次全身及局部用藥(如1g口服,2次/d,陰道內放置500mg,2次/d),連用7~14天。

15.9 治療失敗者

治療失敗者可重復應用甲硝唑400mg,2~3次/d,連服7天。CDC推薦甲硝唑2g,口服共3天。

上述各種情況的治療均為單用甲硝唑治療,甲硝唑偶見胃腸道反應,如食欲減退、惡心、嘔吐,也偶見有頭痛、皮疹、白細胞減少等,一旦發生應停藥。治療期間及停藥24h內禁飲酒,因藥物與乙醇結合可出現皮膚潮紅、嘔吐、腹痛、腹瀉等反應。本藥能通過乳汁排泄。TV常于月經后復發,故治療后檢查滴蟲性時,仍應每于月經后復查白帶。若經連續3次檢查均陰性,方可稱治愈。

15.10 甲硝唑、替硝唑使用注意事項

患者服用甲硝唑24小時內或在服用替硝唑72小時內應禁酒[1]

15.11 復診

為杜絕藏匿的滴蟲再度繁殖復發,必須進行隨訪,即在治愈后3個月,每次月經干凈后即進行復查,陰性者,局部仍應治療1~2次,以鞏固療效。男性尿道和前列腺內所藏匿之滴蟲,常為婦女復發的重要原因,故檢查復發患者之丈夫的小便及前列腺液,應列為常規,并應同時進行治療。

16 TV的預后

滴蟲對甲硝唑有耐菌株,所以也是影響臨床效果的原因之一。易重復感染,多于月經后復發。

17 TV的預防

注意個人衛生;積極治療疾病并應對其性伴侶進行治療。病中內褲及洗滌用的毛巾,應煮沸5~10min以消滅病原體。另外,陰道毛滴蟲在pH值5以下或7.5以上的環境中則不生長,這給預防亦提供了方便。

治療后需隨訪至癥狀消失,對癥狀持續存在者,治療后7天復診。

由于滴蟲對變化的環境適應比較強,在不同濃度的肥皂水中亦具有相當強的抵抗力,容易被傳播。因此,做好衛生預防工作尤為重要。應注意以下幾點:

1.消滅傳染源。由于本病極易感染,流行極廣,而且有相當比例的健康帶蟲者,因此,應盡可能做到對婦產科門診及住院患者常規進行白帶毛滴蟲檢查,爭取早期發現和及時治療,消滅傳染源。要達到防治目的,更應在工廠、學校、鄉鎮企業和居民中,定期開展普查和治療,并要注意對患者配偶的防治。

2.杜絕傳播途徑。改善公民生活福利,提倡淋浴,廢除公共浴池,改坐式便所為蹲式,嚴禁滴蟲患者入游泳池,不出租公共游泳衣及毛巾。醫院用過的檢查器械及被服應嚴格消毒,檢查臺上的消毒巾,必須每人一塊,用過隨即更換。

3.做好衛生宣教工作,提高人們的預防意識

4.嚴格管理隔離治療患者及帶蟲者。

18 相關藥品

半胱氨酸、胱氨酸、氧、甲硝唑、替硝唑、醋酸、克霉唑

19 相關檢查

胱氨酸

20 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:266-267.


治療TV的穴位


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    2018/10/18 21:39:12 | #0
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