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Rh血型不合

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1 拼音

Rhxuè xíng bú hé

2 英文參考

Rh blood type incompatibility

3 概述

Rh血型抗原是受第1對染色體上3對緊密連鎖的等位基因決定的。共有6種抗原,即C與c;D與d;E與e。其中D抗原最早被發現且抗原性最強,故凡具D抗原時稱為Rh陽性。迄今尚未定出抗d,故難以證實d抗原的存在,現僅以d表示D的缺乏。DD和dD均是Rh陽性,dd則表示Rh陰性。Rh陰性的頻率在種族中有差別:在白種人群中約占15%,美國黑人中占5%。我國漢族人群中則低于0.5%,而我國有些少數民族如烏孜別克族、塔塔爾族等,Rh陰性占人群比例5%以上。

Rh血型系統有6種抗原,即C、c、D、d、E、e,其中d抗原目前尚無抗血清,故能測出的只有5種。6種抗原中以D抗原最強,致病率也最高,占Rh因子中的80%以上,故臨床上常以抗D血清來定Rh血型。

除極少數重癥患者在宮內已開始接受治療以減輕病情、防止死胎,絕大多數Rh溶血病患兒的治療在生后進行。

4 疾病名稱

Rh血型不合

5 英文名稱

Rh blood type incompatibility

6 Rh血型不合的別名

Rh溶血癥

7 分類

產科 > 母兒同種免疫

8 ICD

P55.0

9 流行病學

我國漢族婦女絕大多數均為Rh陽性,Rh陰性者僅占0.34%,故新生兒溶血病極為少見。但我國維吾爾族婦女Rh陰性者占4.9%,塔吉爾族婦女則高達15.7%;歐美各國Rh溶血達15%,故母兒Rh血型不血型不合問題也就相應較為突出。

母親為Rh陰性,父親為Rh陽性,其子女有65%的可能為Rh陽性,其中約有10%可能發生Rh溶血病。

除D抗原可致新生兒溶血病外,其他Rh抗原也可使母親致敏,同樣可引起新生兒溶血病,只是其抗原強度較弱,發病較少而已。Rh抗原性的強弱次序是D>E>C>c>e>d。我國人Rh血型以CCDee為多,因此由抗E、抗c所致的新生兒溶血病就相對較多。然而,由于D抗原的抗原性強,容易產生抗D抗體,故絕大多數仍以抗D抗體引起者占首位,但與其他民族比較,E、c的作用在我國漢族婦女則比較重要。一般所謂Rh陽性血型,是指具有D抗原者,因此由抗E或抗c所致的新生兒溶血病,其母親可能為Rh陽性,故而Rh溶血病不一定都發生于Rh陰性的母親。

Rh血型系統亦有不同亞型,其中以DU亞型在新生兒溶血病方面較為重要,它對某些抗D血清能起凝集反應,而對另一些抗D血清則不起反應。如果孕婦具有DU亞型,接受Rh陽性紅細胞刺激可產生抗D抗體,這時DU抗原具有Rh陰性的特點;但如果孕婦為Rh陰性,胎兒具DU抗原,這時孕婦又可接受DU抗原刺激,產生DU抗體,這時DU抗原又具Rh陽性的特點。由于Rh抗體絕大多數都由免疫反應產生(雖有個別報告天然存在Rh抗體),且刺激Rh抗體的一定是Rh陽性細胞,故而孕婦如何產生Rh抗體,就成為理論和實踐兩方面的問題。

胎次與發病的關系,RhD溶血病很少發生在第一胎時,因為Rh致敏主要發生在分娩過程中。但仍有約1%的第一胎發病率,其原因有:

1.母親接受過Rh不合血型的輸血或有肌注血液史。根據資料調查,RhD致敏,主要通過妊娠,而通過輸血致敏的極少,僅0.92%;RhE除妊娠致敏外還可通過輸血使受血者致敏,RhE陰性者第1次輸入Rh陽性血后有19.0%致敏,第5次可達49.0%,第10次后增至55.1%,說明RhE陰性孕婦過去有輸血史者第一胎即易分娩溶血病嬰兒

2.有自然流產史、輸卵管妊娠破裂病史。

3.孕期間(多數在妊娠4個月以后)有少量胎血進入母體

4.羊水穿刺時,損傷胎盤而有胎血進入母體。

5.孕婦的母親(即胎兒的外祖母)為Rh陽性,孕婦在胎兒時期,被其母的Rh陽性紅細胞致敏。

孕婦一經免疫,以后妊娠時是否發病,取決于其丈夫是Rh陽性純合子還是雜合子。如果丈夫為Rh陽性純合子,胎兒全部為Rh陽性血型,胎次越多則孕母經過多次激發后所產生的Rh抗體也越多,這些抗體進入胎兒體內,使胎嬰兒患病的可能性也越大,病情也越嚴重;如果丈夫為Rh陽性雜合子,胎兒呈Rh陽性或陰性的機會各半,也就是其間可穿插Rh陰性不患病的胎嬰兒。

10 病因

10.1 Rh血型不血型不合同時伴有ABO血型不合

由于進入母體的胎兒紅細胞受到ABO抗體的作用后,很快被中和而來不及產生Rh抗體,故不易發生Rh溶血病,即使發病病情也較輕。Douohoe等(1964)發現,母兒AO不合(母O、子A)的中和力比母兒BO(母O、子B)強,前者能保護90%的婦女不致敏,后者只能保護55%的婦女不致敏。

10.2 紅細胞的抗原量

這決定于進入母體的胎兒紅細胞量及Rh陽性紅細胞抗原簇量。Rh陽性雜合子紅細胞比Rh陽性純合子紅細胞的抗原簇少一半,但這點對Rh溶血病的發病并不重要,因為患Rh溶血病的新生兒都是Rh陽性雜合子(因其母是Rh陰性純合子)。同為Rh陽性雜合子,但抗原簇量不同,例如CDe/cde紅細胞與CDE/cde紅細胞,前者比后者的抗原簇多1/3,故CDe/cde新生兒易于發病,其病情也比CDE/cde者為重。由于存在著各種影響Rh溶血病發病的因素,故Rh陰性婦女,雖然孕育著Rh陽性胎兒,其發生溶血者亦僅占1/10左右。

11 病機

1.血型不合  帶有Rh(+)抗原的紅細胞通過胎盤進入Rh(-)母親的血液,產生相應的血型抗體,此抗體又經胎盤進入胎兒循環,作用于紅細胞而導致溶血。有核紅細胞因而過度增生,顯露于胎兒血中,因而名曰胎兒成紅細胞增多癥(erythroblastosis fetalis)。

經胎盤失血(transplacental blood loss)即胎兒血液入母體。并不少見。經酸洗脫法可檢出HbF,由此可證明確實有胎盤失血。唯血中含胎兒血量只0.1~0.2ml,尚不足以使母體致敏,但反復多次小量經胎盤失血仍可以致敏,已知引起Rh系統免疫致敏僅需累計量1ml。許多產科因素增加經胎盤失血的機會,例如妊娠期高血壓疾病、剖宮產、臀產、前置胎盤胎盤早期剝離外倒轉術羊膜穿刺流產,尤其人工流產亦會發生較大的經胎盤失血。

Rh血型不血型不合時,胎兒紅細胞經胎盤失血進入母體循環中,被母體脾臟巨噬細胞所吞噬,需要經相當時間才能釋放出足夠量的Rh抗原,該抗原抵達脾臟淋巴細胞的相應抗原受體而產生Rh抗體,這種初發免疫反應發展緩慢,常歷時2個月以上甚至長達6個月,且所產生的抗體常較弱并系IgM,不通過胎盤。由于胎兒紅細胞進入母體較多發生在妊娠末期臨產時,故第1胎胎兒分娩時僅處于原發免疫反應的潛伏階段,即使經胎盤失血發生得較早,但因前述原因,一般第1胎的發病率很低。當發生原發免疫反應后再次懷孕,即使經胎盤失血的血量很少亦能很快地發生次發免疫,IgG抗體迅速上升,通過胎盤與胎兒的紅細胞結合導致溶血。

2.Rh血型不血型不合引起的同種免疫性溶血的機制如下(以抗D為例):

(1)母為Rh陰性。

(2)胎兒為Rh陽性。

(3)胎兒紅細胞經胎盤入母體循環。

(4)母體被胎兒紅細胞的D抗原致敏,使母體產生IgM抗體。

(5)再次妊娠又有少量細胞進入母體。

(6)迅速產生大量的IgG抗體。

(7)母體產生抗D,IgG抗體進入胎兒循環。

(8)母體的抗D抗體使胎兒的紅細胞被致敏。

(9)致敏的胎兒紅細胞被破壞。

有少數(約1%)的Rh溶血病發生在第1胎,這是由于部分孕婦曾接受過Rh血型不血型不合的輸血,或另有少數Rh陰性孕婦當她尚為胎兒時,由于她的母親是Rh陽性,因此存在血型不合,若此時(孕婦)母親的血有少量經胎盤進入胎兒體內而使之發生了初發免疫反應,這樣當孕婦在第1次妊娠她的胎兒是陽性時,只要有少量胎兒血進入孕婦體內即可發生次發免疫反應,產生足夠量的IgG抗體引起發病,這就是所謂的“外祖母學說”。

Rh血型不血型不合溶血血型不合溶血病主要發生在母為Rh陰性、胎兒Rh陽性即抗D抗原陽性時,是由抗E(母為ee)、抗C(母為cc)或抗e、c等引起。其中以抗E較多見,因為在我國漢族人群中RhCCee或CcDee幾乎占半數,且RhE抗原性僅次于RhD,我國上海市18年中診斷Rh溶血病122例,其中47例(38.5%)母為Rh陽性,而由抗E引起溶血病者42例。

12 Rh血型不合的臨床表現

不同Rh抗原引起的新生兒溶血病的臨床表現及嚴重程度大致相仿。最嚴重的是死胎和水腫胎兒。主要癥狀黃疸,幾乎發生在每個患兒。貧血可發生在出生后1~2天內,但大部分在出生后5天才逐漸蒼白。其他癥狀有精神萎靡,表現為嗜睡、少吃、少哭。有的因貧血而發生心力衰竭,表現為氣促、呻吟及發紺。黃疸嚴重的嬰兒可能發生膽紅素腦病核黃疸),而出現抽搐、凝視或震顫,最后死亡。

Rh血型不合的臨床癥狀是由溶血引起,癥狀的輕重程度和母親抗體的量,胎兒紅細胞被致敏程度和胎兒代償能力等因素有關。

12.1 胎兒水腫

多見于病情重者,患兒全身水腫,蒼白,皮膚瘀斑,胸腔積液腹水心音低,心率快,呼吸困難,肝脾大。活產的水腫兒中多數為早產。如不及時治療常于生后不久即死亡。不少胎兒水腫者為死胎。水腫的發生與低血漿蛋白有關,因髓外造血與缺氧影響肝功能,部分患兒尚發生心力衰竭亦加劇水腫。這類患兒胎盤水腫重量與新生兒體重之比可達1∶(3~4)(正常為1∶7)。

12.2 黃疸

胎兒由溶血而產生的膽紅素都由母肝代為處理,故新生兒臍血一般無黃疸,重者可以有0.3mg膽紅素,出生后處理膽紅素責任全在于胎兒自己,再加之肝功能也還不夠健全,出生后4~5h即見黃疸,并迅速加深,于出生后3、4天達到峰值,超過340μmol/L(20mg/dl)者不少見。出現早,上升快,是Rh溶血溶血癥患兒黃疸的特點,膽紅素以未結合膽紅素為主,但有少許患兒在病程恢復期結合膽紅素明顯升高,出現膽汁淤積綜合征,是因為肝內有廣泛髓外造血灶,巨細胞形成,膽管增殖,淤積膽汁肝區纖維化,膽小管中心壞死等。還有部分嚴重貧血的胎兒水腫,髓外造血造成毛細管阻塞,亦可有阻塞性黃疸

黃疸開始時出現在臉部(血清膽紅素為68~102μmol/L),如膽紅素值上升則四肢和軀干也出現黃疸,最后波及手心及足底。膽紅素>256.5~307.8μmol/L (15~18mg/dl)時,面部軀干均呈橙黃但手足心仍為淡黃,但如膽紅素>324μmol/L(20mg/dl)手足底也轉為橙黃。10天新生兒高膽紅素在231μmol/L時肝功能均無損害,血糖降低43.5%應注意肝功能。

Rh與ABO溶血癥比較,Rh有較多病例在24h內出現黃疸,而ABO多在出生后2、3天。重慶報告全部Rh溶血病的黃疸在24h內出現,12h內出現15例。

12.3 貧血

程度不一,輕度溶血者臍帶血紅蛋白>140g/L;中度溶血者臍帶血<140g/L,重者則可低于80g/L,且常伴有胎兒水腫。出生后溶血繼續進行,貧血較剛出生時明顯。部分Rh溶血病患兒在出生后2~6周發生明顯貧血(Hb<80g/L),稱為晚期貧血,這是由于部分患兒早期癥狀并不嚴重,勿需換血治療,但Rh血型抗體卻在體內持久(超過1~2個月)存在,繼續溶血而導致晚期貧血,即使早期癥狀較重而作了交換輸血的患兒中仍有部分小兒發生晚期貧血,因為交換輸血只能換出部分血型抗體。此外換入的成人紅細胞氧離曲線較新生兒的右移,較易釋氧,能減輕組織缺氧,但紅細胞生成卻減少。

13 Rh血型不合的并發癥

核黃疸是本病的主要并發癥,早在1904年,Schmorl對1例因重癥黃疸而死亡的新生兒進行尸解就發現其腦基底核被黃染,并首次命名為核黃疸(kernicterus)。此種黃染物質經分析確定為未結合膽紅素。它能導致神經細胞中毒性病變,故又稱膽紅素腦病(bilirubin encephalopathy)。

膽紅素腦病最明顯處是腦基底核,呈鮮亮黃色或深黃色;其他部位如海馬溝、視丘、視丘下核、蒼白球、殼核、頂核、尾狀核、腦室核、小腦小葉和脊髓前角等均呈淡黃色;小腦、延腦、大腦半球白質灰質也可受影響,但更輕淡些。

基底核神經細胞在新生兒期在生理及生化代謝方面最活躍。耗氧量及能量均需要最大。故基底核最易受損。膽紅素進入腦細胞后可能使腦細胞的線粒體氧化的偶聯作用脫節,因此腦細胞的能量產生受到抑制,使腦細胞損害。

13.1 新生兒膽紅素腦病血-腦屏障成熟

完整的血-腦屏障具有柵欄作用,可限制某些物質(如膽紅素等)進入中樞神經系統,所以對腦組織有保護作用。但當缺氧、感染低血糖酸中毒等的影響,其通透性有所改變,屏障作用就受到破壞,即所謂血-腦屏障開放。此時不僅游離膽紅素可進入腦組織,而且與白蛋白聯結的未結合膽紅素也可進入。某些藥物可影響血-腦屏障,尤當新生兒期血-腦屏障不夠成熟,胎齡不足的早產兒更是如此。生后頭幾天新生兒血-腦屏障的通透性較大,膽紅素易于透過,因此可認為新生兒血-腦屏障未成熟而易于發生核黃疸。

13.2 游離膽紅素梯度

未結合膽紅素(UCB)系脂溶性,它與富有腦磷脂的神經細胞有親和力。當UCB與白蛋白聯結成為復合物后,因分子量大,一般情況下不能通過血-腦屏障。但不與白蛋白聯結的UCB可通過,進入中樞神經細胞引起膽紅素腦病。凡能使血清游離膽紅素濃度增高的因素,如:①UCB濃度過高;②白蛋白含量過低;③存在競爭奪取白蛋白上聯結點的物質均可導致膽紅素腦病。血與腦游離膽紅素梯度愈高,則其進入腦的量愈多,膽紅素腦病的發生率也愈高。

13.3 膽紅素濃度

足月新生兒當無其他并發癥時,其總膽紅素濃度在307.8~342.0μmol/L(18~20mg/dl)以下時很少會發生膽紅素腦病。當總膽紅素>342.0μmol/L(20mg/dl)時就有可能導致部分新生兒發生膽紅素腦病。未成熟兒的總膽紅素濃度為256.5μmol/L(15mg/dl)或更低時就可能發生膽紅素腦病。

13.4 膽紅素腦病與其他因素

某些高危因素可能直接或間接地促成膽紅素腦病。如早產兒腦底神經核需氧多,代謝率高,當膽紅素通過血-腦屏障后就易受影響。早產兒血清白蛋白含量偏低,致使膽紅素與白蛋白的聯結點減少;又如窒息缺氧、感染性腦膜炎、酸中毒及低蛋白血癥等可減少膽紅素與白蛋白的聯結量;藥物、饑餓及低血糖等可奪取聯結點而降低血-腦屏障的保護作用。在處理新生兒高膽紅素血癥時,應及時考慮這些因素對血-腦屏障功能的影響。

13.5 臨床分期

有人將進行性出現的神經癥狀分為4期,第1~3期出現在新生兒期,第4期在新生兒期以后出現。

第1期——警告期:足月兒常在出生后2~5天出現,早產兒7天出現骨骼肌張力減退,嗜睡及吸吮反射減弱、呼吸暫停、精神萎靡、嘔吐、四肢舞動、低熱、擁抱反射消失等非特異性癥狀。北京兒童醫院報道病例中大都有黃疸突然明顯加深,但肌張力減退不易發現。

第2期——痙攣期:主要特點為痙攣、角弓反張發熱,尖叫,呼吸困難,心動過緩。北京兒童醫院以痙攣的出現作為進入第2期的特征。輕者僅有眼直、凝視、為時很短;較重者兩手握拳,雙臂伸直,外展強直;重者頭向后仰、角弓反張,抽搐后肢體出現弛緩。痙攣程度輕或重,時限長或短,對診斷同樣有意義。發熱常出現于第2期初,與痙攣并存者占80%。

第3期——恢復期:大都始于出生后第1周末,首先是吸吮力和對外界反應漸恢復,繼而呼吸好轉,痙攣漸減或消失。

以上各期持續的時限,第1期12~24h,第2期12~24h,最長48h,若病情好轉,則進入第3期,約需2周之久。各期時限可隨病情輕重而變,輕者可停止于第1期,數天后漸好轉,重者在第1期內就可死亡。

第4期——后遺癥期:凡未予治療或病情發展及癥狀出現緩慢的患兒,日后仍可出現后遺癥,但某些后遺癥狀經2~3個月以后似可逐漸恢復,其預后尚難肯定。經長期觀察發現在第1年中可有角弓反張、肌張力增加及不規則抽搐或驚厥等漸趨向恢復;第2年間發現角弓反張可繼續減輕,部分患兒仍有不規則、不自主的抽搐,肌張力增加或減低(軟癱);第3年可能上述所有神經癥狀雖仍存在,包括肢體不自主舞蹈樣手足徐動、語言發音困難、高頻率失聽性聽覺障礙,眼球上轉困難或斜視錐體束癥狀有肌張力減低和共濟失調等均可逐漸好轉,部分患兒僅有輕度或中度的神經肌肉功能不協調耳聾或輕微腦功能障礙,可單獨或同時存在,直到患兒上學時才消失,智能發育運動障礙可能平行出現(表1)。

上海市835例分析一文中,有膽紅素腦病后遺癥者48例,除表現有四聯癥外,尚有智力落后,抽搐或陣攣、抬頭乏力流涎等癥狀(表2)。

14 實驗室檢查

14.1 血抗體測定

Rh陰性的孕婦應檢查其丈夫的Rh血型,若不合,測產婦抗體。第1次測定一般在妊娠第16周進行,這可作為抗體的基礎水平。然后于28~30周再次測定,以后隔2~4周重復1次,抗體效價上升者提示小兒很可能受累,當抗體滴度達1∶16時宜作羊水檢查血漿內抗體多是IgG抗體,有人測定證實,有IgG1及IgG3抗體的比只有IgG1重,胎兒水腫出現在20周,而只有IgG1的出現在27周。只有IgG1抗體的4/5得病,而同時有IgG1及IgG3的都發病,IgG2及IgG4不能免疫。還有測血中紅細胞吞噬作用證明50%陽性則為重癥,20%陽性則為輕癥。

14.2 聚合酶反應(PCR

檢測胎兒RhD型。1991~1996年文獻中PCR檢測結果被胎兒或新生兒血清學所證實者共500例。其敏感性和特異性分別為98.7%和100%。陽性、陰性預測值分別為100%和96.9%。與臍帶穿刺和血清學比較,羊膜穿刺PCR技術鑒定胎兒RhD可降低4倍圍生病死率。2001年經驗又證實PCR不僅能探測RhD有無,而且對通過父母周邊血、羊水和臍帶血全面檢查可鑒定出8/14雜合子父親傳D基因給嬰兒而26/26純合子父親傳D基因給嬰兒。此法能對抗D型患兒做全面鑒定以便對妊娠作出正確的處理。

14.3 羊水檢查

正常的羊水透明無色,重癥溶血病羊水呈黃色。胎兒溶血程度愈重羊水膽紅素就愈高,羊水也愈黃,故羊水檢查結果對進一步處理方法的決定有參考價值。450nm處的光密度與羊水中膽紅素含量有關。該處光密度增加可出現膽紅素膨出部(bilirubin bulge)。此膨出部的高度與胎兒疾病的嚴重程度有一定關系。但羊水在450~460nm處光密度膨出部的光密度讀數在妊娠不同階段并不是一致的,故同一450nm處光密度膨出部的讀數在妊娠不同階段有不同意義,凡膨出部值在Ⅰ區者提示胎兒未發病或病情為輕度,在Ⅱ區病情屬中等度,在Ⅲ區則表明病情嚴重。用分光度計測450nm,儀器設備要求較高,亦用測定膽紅素法,羊水膽紅素<8.55μmol/L者,估計胎兒紅細胞破壞不嚴重,可視為孕婦健康,考慮等待自然分娩,大于此值,如L/S值≥2.0應考慮終止妊娠,如>17.1μmol/L者L/S≥2.0即應終止妊娠。

紅細胞及血紅蛋白下降,網織紅細胞增高(出生后第1天網織紅細胞可超過0.06),有核紅細胞增高(出生后1~2天周圍血可以找到超過核紅細胞2~10個/100個白細胞)等僅提示患兒可能存在溶血,不能憑此而確診。出生后診斷的主要依據是血清特異性免疫抗體的檢查。

(1)檢查母、嬰的Rh血型是否不合。

(2)檢查嬰兒紅細胞是否被致敏,抗人球蛋白試驗接法陽性說明嬰兒紅細胞被血型抗體致敏。并可作釋放試驗以了解是哪種Rh血型抗體。

(3)檢查嬰兒血清中有無血型抗體存在及其類型,將嬰兒血清與各標準細胞(CCDee、ccDEE、ccDee、Ccdee、ecdEe、ccdee)做抗人球蛋白間接試驗

(4)檢查母體血清中有無血型抗體存在,做間接抗人球蛋白試驗可以證實。由于Rh血型抗體只能由人類紅細胞引起,故存在母體內存在Rh血型抗體對新生兒Rh溶血病的診斷有一定參考意義,但要確診,上述第(2)點檢查應陽性,只有嬰兒紅細胞被致敏才發病。

15 其他輔助檢查

15.1 B超檢查

重度胎兒水腫并發腹水時B超可檢出胎兒腹部有液性暗區,其中間可見飄動腸曲、肝等臟器;胎兒水腫時則胎兒周身皮膚包括頭皮厚度增加,呈雙線回聲。

15.2 單核細胞分層試驗

用正常血液對患者紅細胞作血單核細胞分層試驗其陽性的敏感性是91%,而陽性的準確率是100%,而對照羊水450在0至Ⅱ氏層的準確率為60%。用單核細胞分層還省了做B超或羊水穿刺,可做初篩試驗。

15.3 呼氣末一氧化化碳

監測內源性CO產生的很好的指標。從衰老的紅細胞和血紅蛋白產生的血紅素,經血紅素氧化酶將血紅素轉化成膽綠素過程中釋放C0,每代謝一個克分子的亞鐵血紅素就會產生等克分子數的CO。在臨床上對嚴重高膽紅素血癥的新生兒,監測內源性CO的生成可以更直觀地預測血清膽紅素的生成。

16 診斷

產前及產后主要根據病史、臨床表現、實驗室檢查、B超檢查即可診斷。

17 鑒別診斷

主要與ABO溶血相鑒別,鑒別要點見表3。

18 Rh血型不合的治療

除極少數重癥患者在宮內已開始接受治療以減輕病情、防止死胎,絕大多數Rh溶血病患兒的治療在生后進行。

18.1 胎兒治療

對已致敏的孕婦北京協和醫院用益母草500g,當歸250g,川芎250g,白芍300g,廣木香12g。共研成細末,煉蜜成丸,每丸重9g,孕期中每天服1~3次,每次1丸,直至分娩。中國福利會國際和平婦幼保健院和協和醫院給Rh或ABO不合的孕婦口服黃疸茵陳沖劑(包括茵陳、制大黃黃芩甘草等),對防止流產、死胎、早產及減輕新生兒癥狀有一定療效。

在妊娠早、中、晚期各進行10天的西藥綜合治療維生素K 2mg,1次/d,維生素C 500mg加25%葡萄糖40ml每天靜脈注射1次,氧氣吸入2次/d,每次20min。維生素E 30mg,3次/d,須在整個孕期服用)也可減少死胎、流產、早產和減輕新生兒癥狀。

由于妊娠越近足月,抗體產生越多,影響胎兒越大,死亡機會越多。若過去史有過死胎或本胎Rh抗體效價由低升高到1∶(32~64)或由高突然轉低;胎心音出現雜音,孕末期腹圍、體重過度增大,或自覺全身乏力、胃納不佳,羊水膽紅素升高,影像診斷有水腫、腹水、肝脾大等都得考慮提早終止妊娠。一般在35~38周時引產,新生兒存活機會較多,娩出前可促胎肺成熟,力爭L/S比值≥2,口服苯巴比妥1周(10~30mg,3次/d)可減少RDS和增加胎兒肝細胞酶的活力,減輕生后黃疸。ABO不合者較輕,很少需要提早終止妊娠。

若羊水光密度檢查提示有胎兒死亡可能的重癥病例,可考慮在孕21周起進行宮內輸血,隔周再輸,以后每3~4周1次,將血注入胎兒腹腔以糾正貧血,使獲得存活機會。輸血量按胎齡減20乘10計算,進血量過多、腹壓超過臍靜脈壓力可致循環停止,胎兒死亡。但此法本身有引起感染、出血、早產可能,刺激胎盤可導致更多胎兒血液流入母體,加重病情。

18.2 產前治療

其目的為糾正貧血,減輕病情。

(1)免疫球蛋白(IVIG)療法:用大劑量滴注免疫球蛋白,靜脈注射可治療新生兒溶血病,減少換血的需要。認為:①大劑量IVIG可反饋抑制母體產生IgG;②IgG通過胎盤需經過胎盤滋養層細胞表面的Fc受體介導,大劑量IVIG可競爭此Fc受體,故可阻止母抗體經胎盤進入胎兒;③大劑量IVIG進入胎兒體內后,可與胎兒單核、巨噬細胞上的Fc受體結合起到封閉作用,阻止胎兒紅細胞破壞。

有人曾治療56例(其中ABO型不合,44例,Rh血型不血型不合12例),30例用光療和IVIG,26例單用光療,結果治療組血清總膽紅素升高水平明顯低于對照組,治療組30例只有2例需要換血,而對照組26例中有5例換血,差異非常顯著(P<0.01),IVIG用法,IVIG靜脈注射人血丙種球蛋白800mg/kg滴注約0.75ml/min,連用3天。

由于有這種比較簡單而且用血少的方法減少了傳染乙型肝炎的可能性,也不用大量換血又減少了技術操作的限制,療效還好,用血漿置換術及宮內輸血的可能性逐漸減少了。

(2)血漿置換術(plasmapheresis):上海第一婦嬰保健院與上海中心血站合作,于1981年起應用國產血液成分分離機對反復死胎和新生兒全身水腫的重癥Rh病例進行孕期置換血漿治療取得滿意效果。目的是換出抗體、降低效價、減少溶血、提高胎兒存活率。一般在胎齡20周后每周換血1次或視病情而定,每次換血1000ml左右。

換血漿過程中有出現皮膚瘙癢蕁麻疹血壓下降和畏寒嘔吐等異體血漿蛋白過敏可能,經對癥處理后即可恢復正常。分娩過Rh溶血病(重癥)的產婦,再次懷孕后要監測抗體效價,若抗人球蛋白法測定抗體效價高于1∶64,直接菠蘿蛋白酶法高于1∶32,又有胎兒腹水積液肝脾大等癥,應考慮做血漿置換術(用血液成分分離機,對孕婦的血液做間斷流動離心分離,用ACD~A抗凝液每次采出1~1.5L血漿,每周1、2次。孕婦的濃縮血細胞生理鹽水懸浮后當即輸回,用新鮮冷凍血漿或白蛋白作置換劑)。一般在妊娠20周后開始,為保持抗體低于治療前效價常須做多次血漿置換術。1981年國產血液成分分離機試制成功,通過數十例的試驗,證明效果較好。

(3)宮內輸血:臨床確診有Rh血型不血型不合,羊水做分光光度計檢查,膽紅素膨出部值在Ⅲ區時提示胎兒受累程度重,若胎兒尚不足33孕周,為糾正胎兒的嚴重貧血,挽救胎兒,可做宮內輸血。輸血的方法是以Rh陰性的O型血且與母親血清不凝集濃縮紅細胞液[血紅蛋白220~250g/L(22~25g/dl)]輸入胎兒腹腔。輸入的紅細胞能完整地通過淋巴管進入胎兒循環。輸血量視孕周而定,20~22周輸20ml,24周40ml,32周100ml。一般每隔1.5~3周輸血1次,待檢測羊水L/S比例說明胎兒肺已成熟則可讓小兒提早娩出。在輸血過程中應多次測胎兒腹腔內壓力,若壓力超過輸血前1.33kPa(10mmHg)應停止輸血,以免壓力過高壓迫臍靜脈使流入胎兒的血供被阻斷引起死亡。近年則采取在B超引導下用特制的長針穿刺胎兒臍帶或肝臟血管采血定血型,測血紅蛋白及血細胞比容,若血紅蛋白<60g/L應立即輸血,60~70g/L酌情決定,并隨訪。選用Rh陰性血,要輸入濃縮血(血細胞比容0.8)以減輕心臟負擔,5~10ml/次使胎兒血細胞比容≥0.35,若未達到此數值,1周后再輸血。

(4)提前分娩:當羊水分光光度計測定膽紅素膨出部值位于Ⅲ區且孕周>33周,測羊水L/S>1.5可考慮提前分娩,以防止胎兒病情進一步加重,發展成胎兒水腫或死胎。

18.3 臨產時的處理

盡可能準備好獻血員、器械和換血人員。一般ABO不合以足月自然產為好,Rh不合需提早終止妊娠者可做剖宮產。由于紅細胞在胎內已有破壞,缺氧較明顯,出生時容易有窒息,須做好防范。胎兒娩出應即鉗住臍帶,以免臍血流入兒體過多,加重病情。斷臍時殘端留5~6cm,遠端結扎,裹以無菌紗布,滴上1∶5000呋喃西林液,保持濕潤,以備換血。胎盤端的臍帶揩清表面母血后,任臍帶血自動流入消毒試管3~5ml,送特異性抗體及血清膽紅素測定,同時做血常規、血型、有核紅細胞計計數,擠勒臍帶會使膠質混入血中,可影響抗人球蛋白試驗的正確性。胎盤需測重后送病理檢驗。胎盤越重,發病越劇。

18.4 新生兒治療

18.4.1 光照療法(phototherapy)(簡稱光療)

是一種簡單易行的方法,其目的在于降低血清中未結合膽紅素。1958年Cremer發現把患有黃疸的新生兒放在陽光下,黃疸能消退。到1968年Lucey對早產兒進行了臨床光照試驗,發現其療效無副作用才開始應用于臨床。

光療為最廣泛應用的適宜技術,它包括以下優點:①花費最少,只需要普通熒光燈泡;②方便,嬰兒裸體,需要很少護理;③安全,新加坡的2.5萬名孩子治療證實是無損傷的;④簡單,嬰兒放置無須翻身,因膽紅素周流很快;⑤效率甚高,從15mg開始24h有50%的下降。

①光療原理:膽紅素的敏感光線是450~460nm,藍色的425~475nm和綠色的500nm均十分有效,故亦有人用綠光和藍光。光照對未結合膽紅素特別敏感比結合膽紅素大2~3倍。在光的作用下未結合膽紅素經ⅨaZ型轉化為異構的ⅨaE型,后者屬水溶性,可經膽汁排到腸腔或從尿中排出,從而降低膽紅素。

②光療指征:中華醫學會兒科分會新生兒學組在2000年廣州全國新生兒黃疸會議通過了推薦適合我國國情的新生兒黃疸干預方案(表4)。

③方法:

A.單面光療:用6~8只20~40W藍熒光燈,排列在嬰兒上方,呈弧形,燈管間2.5cm,燈管距嬰兒正面皮膚40cm,溫度要根據季節進行調節,使嬰兒周圍溫度在30℃左右。

B.雙面光療:患兒上下皆有藍光,距離20cm,嬰兒睡在透明的玻璃上,以便透光,現國內應用此法,因其療效好,但早產兒皮下脂肪少或特別好動嬰兒易摩擦者,可用單光。時間和劑量分連續與間斷兩種療法,有人主張用連續48h或24h,認為這樣療法好,但也有人主張間斷即8h,然后次日再照8h,兩組比較認為無大差異,而且間斷照射副作用較少。

④影響光療效果的因素:

A.增加皮膚暴露面,身體要取舒展的姿勢,洗澡后不要撲粉,尿布要小,不遮住光源。

B.有人認為藍光加綠光療效最佳,但皮膚顏色改變,使人有青紫的感覺,所以有人主張用療效稍遜色的白光。

C.實驗證明燈管距離仍為40cm,療效較好,另外光源外側要用白色的檔物,以增加反光照射。

D.燈管壽命超2500h時,療效降低45%,故壽命不得超過2000h,但有人認為使用200h后即應換燈管,亦未免太短,使用燈管不滿454h的單光每照射24h,總膽紅素下降70μmol/L,所以參照以上指標,可酌情調換燈管。

E.因光療所形成的ⅨaE如在腸內,而有便秘不能排出。則又可變回ⅨaZ而被吸收,故便秘應設法防治。

⑤光療副作用:

A.由于熒光燈熱能影響,照藍光時體溫可上升至38~39℃,尤其天熱時更易產生此現象,所以設計時應注意通風

B.光療分解產物經腸道排出時,刺激腸壁易發生腹瀉,故應注意補充水分,至光療停止即可停止。有人主張喂不含乳酸的奶一個療程可以見效。

C.皮疹可持續到光療結束。

D.藍光對維生素B2核黃素)也有促使分解的作用,故維生素B2(核黃素)下降。可給維生素B2(核黃素)5mg,3次/d。

E.血清結合膽紅素高于68.4μmol/L(4mg/dl)時光療可使皮膚呈青銅色。光療停止后,青銅癥可以消退,但時間較長。

F.由于強的光線照射可能對眼有產生充血、角膜潰瘍等癥的危險,所以要用黑紙或黑布保護。

G.低血鈣,貧血等癥狀亦可發生,故要使用鈣劑。如貧血發生則應盡量停止光療。

⑥護理:

A.照光前的護理:

a.照光前先洗澡,洗浴后不應撲粉,以免阻礙光線照射,待燈下溫度在30℃左右放進嬰兒。先開全部熒光燈,并在周圍罩上白布,既能保暖又可反光。指甲應剪短以免抓傷。

b.燈管是否全亮。不亮應及時調換,有灰塵應先擦去。

c.天熱時可將光療裝置放在通風處,如走廊、門口等。

d.用黑色不透光紙片或布做遮目鏡以防損傷。

B.照光時的護理:

a.喂養可在光療時進行,由于光療下小兒易哭鬧,出汗以及光療時不顯性失水增加40%,稀便中水分也比正常時增加至1、2倍,故光療時水的需要量增加15%~20%,特別是1.25kg以下的早產兒影響更大,所以可以多喂些糖水,脫水則需補液。

b.患兒應裸體隨時放在床中央,以獲得最佳光照位置,玻璃床板應透明,應對患兒嘔吐、淚水、出汗、大小便及時清除。

c.室溫應保持在30℃左右,每4小時測體溫1次,一般超過38.5℃時糾正體溫。

d.對瘦小患兒可采取俯臥式或用單面光療,以免骶尾骨損傷。對于特別好動者,可肌注苯巴比妥,既可減輕黃疸又減輕體力消耗,防止擦破皮。

18.4.2 換血療法

是治療溶血癥引起高膽紅素血癥的最迅速的方法,它的主要目的是換出致敏紅細胞,移出抗體和降低血清膽紅素以防止膽紅素腦病。同時還可糾正貧血,防止心力衰竭。由于換血偶有心力衰竭、血栓、空氣栓塞和繼發感染等合并癥,所以必須嚴格掌握指征。

①指征:一般臨床多是先光療,一旦發現光療效果靠不住,就考慮換血,所以兩法的指征需要連續起來考慮(圖1)。

②選血:

A.Rh血型不血型不合時用Rh陰性血,如Rh(抗D)溶血無Rh陰性血時,不得已可用無抗D(IgG)的Rh陽性血,此時換入的血液被Rh IgG破壞影響療效,但至少也能換出相當量的膽紅素及抗體,同時消耗游離的Rh抗體使溶血早期停止。重要的血液應與母親血清無凝集反應。

B.對有明顯貧血和心衰的患兒可用血漿減半的濃縮血來糾正貧血和心衰,只需在換血時插入長針頭輸血。一般換血時可先用上層血,用其豐富的白蛋白結合更多的膽紅素,以便換出,而換血結束時可換人較多的紅細胞以糾正貧血。如在換血前1h注入白蛋白1g/kg,可使膽紅素換出量增加40%。

C.應選用新鮮血,但應先置室內預熱,使與體溫接近。但Rh(+)血甚為難找,應急時可用凍血,可節省時間,經驗證明可靠、安全,冷凍血中2,3磷酸甘油酸不像儲存72h的新鮮血一樣降低而它的含量與新鮮血相當,具有較強的攜氧能力。但有堵管的問題,須加少量肝素,還有冷凍血一樣經20% ACD液的稀釋,易造成貧血。均可用3份洗滌壓積紅細胞加2份血漿,即可糾正。

抗凝劑

A.肝素:抗凝能力強,每100ml血只需加3~4mg肝素,大多數新生兒肝素可在6h內分解,通常換血后須按血量所需肝素量減半給硫酸魚精蛋白中和之,因另外半量肝素已隨血換出被肝臟代謝,肝素作用時間短,24h內作用消失,故無精蛋白(硫酸魚精蛋白)也可不用,另外肝素血血糖很低,換血時可發生低血糖,每換100ml血可通過臍靜脈給50%葡萄糖液5~10ml。

B.枸櫞酸右旋葡萄糖保養液,使用也方便。但保養液占血量的1/5,血液被稀釋,換血后貧血不易糾正。有人認為枸櫞酸與鈣結合,造成低鈣血癥,但不超過10min后又恢復正常。故傳統方法每換血100ml注射葡萄糖酸酸酸鈣既無必要,又無作用。有些學者提出除非有心電圖提示有低鈣血癥,即可不額外補鈣。高濃度葡萄糖的ACD血有刺激胰島素分泌的作用,使血糖降低,應注意。

④換血步驟:

A.換血前準備:

a.人員安排:手術者,助手,觀察記錄者各一人,另外護士1~2人。手術者負責插管、換血、測靜脈壓、應急處理整個換血過程的操作和指導。助手協助手術者消毒皮膚、準備器械、插管、固定導管、抽血注血、結扎臍帶等操作。觀察記錄者,除記錄手術中情況和出入血量外,并觀察患兒狀態。如有重要變化時,應向手術者報告并作急救措施。護士負責準備器械和供應敷料、藥物、沖洗器械、照料血瓶、接送標本等工作。

b.藥物準備:500ml生理鹽水3瓶,肝素1支,10%葡萄糖酸酸酸鈣2支,1∶5000呋喃西林100ml,10ml生理鹽水5支, 精蛋白(硫酸魚精蛋白)1支,急救備用藥品等。

c.器械準備:大字形五通活塞2只,20ml換血注射器4副,換血塑料管宜20cm長,長度宜短,插管進入臍輪最多9cm,臍輪處量靜脈壓不到11cm,管不宜過長,因每次抽注血必須丟掉一部分血是管內死腔,管長了,浪費太多。管外徑要有0.4cm,因臍靜脈直徑有0.5cm,早產兒管徑略小些,前端要修剪使鈍圓以免太尖了容易穿孔,在靠管前端處要剪側孔2、3個,以免管端抵住血管壁而不出血,數量要兩根。容器3只(盛放鹽水、廢血、肝素鹽水)。長針頭4只(套橡皮管),鋼尺1把(測靜脈壓),探針2只,毛巾鉗4把,蚊式鉗8把(直、彎各4把),持針鉗1把,眼科解剖鑷1把,眼科中解剖鑷2把(有齒、無齒各1把)。眼瞼拉鉤2把,3號刀柄1把,小組織剪刀1把,小尖頭剪刀1把,“0”號絲線1圈,細圓針2只,直血管鉗2把(消毒皮膚用),10ml、5ml、2ml針筒若干副,濾血器2副,標本試管4支。

在無大字形五通活塞等器械時,接上兩只三通活塞串聯起來進行換血;但銜接處易發生凝血塊阻塞。用涂過硅油的大字形五通活塞,兩只注射器可同時抽血或注血,保持兩種血液經常流動于活塞各個通道間密閉進行,可減少血液凝結和污染的機會。

d.體位及其他:新生兒換血時應放置在遠紅外保暖床上,取臥位,暴露手術部;手腳分別用夾板棉墊繃帶固定,換血大部分采用臍靜脈,如臍帶老化或干燥,可用鹽水浸泡30~60min軟化,易將導管插入靜脈。術前應安置心率監護,或心前區放一聽診器用膠布固定之,以便術中進行監測。患兒術前停喂奶1次,或抽出胃內容物,以防嘔吐后再吸入

e.換血開始前及換血過程中,注射器、活塞塑料管裝配后,放入肝素生理鹽水內(200ml鹽水加肝素6~8mg)抽注滑潤。五通開關的各個通道與換血注射器、塑料管和出入血橡皮管接妥,放好廢血盆。

f.記錄和觀察:要嚴格按表記錄各項指標。

B.換血途徑:

a.臍靜脈:

臍靜脈插管:臍帶剪剩3cm左右,插管時提起臍帶與下腹皮膚呈30o~45o角,略偏左腿,導管插入時,方向稍偏右上方約30o角,可與腹內臍靜脈成一直線。為了避免血塊被推入靜脈內,故要邊插邊抽。導管插入臍輪5cm左右,血流順利抽出,通常已達門靜脈左支,即可扎緊臍帶線固定導管。導管插入深度只求達到順利換血為度,如插入9cm可達心臟則能引起心律失常

靜脈切開:臍帶脫落斷面愈合不能利用者,則在腹壁上做腹膜外臍靜脈切開。在臍孔上1cm處,局麻后做1.5cm長的橫的半圓形切口,逐層切開皮膚、皮下脂肪、分離組織、剪開筋膜。在正中線稍偏右處找灰白色臍靜脈,臍靜脈很寬,直徑有4~5mm,按靜脈切開插管法操作進行臍靜脈插管。

近年來有較多建議用雙血管同步換血的,其中的廣州市兒童醫院趙寧等1992~1997年用Wiener法治療新生兒溶血病13例,效果良好。該法抽血橈動脈,每次10~20ml,然后用肝素液推注后間歇5~8min。輸血用周圍靜脈均勻輸入,用輸液泵控制速度,該法膽紅素下降59%,換血后黃疸平均7天消失,均未發現并發癥痊愈出院。

除此之外有用臍靜脈和周邊靜脈,兩側周邊靜脈看來均不及用橈動脈好。且此一家有13例之多,此法避免了用臍靜脈比較復雜的辦法,且雙側用同步輸血避免了死腔失血200~300ml,且臍靜脈插管深及心臟,有造成心跳暫停或不齊的危險,但臍靜脈直徑有4~5mm寬,是個寬大的血管,可以利用,而且只用臍靜脈繼發感染的可能性較少。

b.中心靜脈:如導管不能插入臍靜脈時,可采用肘前窩的中心靜脈,這條途徑可留做再換血時用。而中心靜脈導管的位置應用X線定位。而臍靜脈導管在換血過程中常要移動,不需要用X線檢查

c.大隱靜脈:必要時也可用大隱靜脈切開,導管向上通過股靜脈進入下腔靜脈,但此靜脈近會陰部,容易污染而感染,且不像臍靜脈可以反復多次應用。

C.測靜脈壓:將導管與注射器分離,垂直提起之,在手術野立置以厘米尺(0點在皮膚),根據血柱高低從標尺上讀出數即為靜脈壓,正常新生兒靜脈壓在8cmH2O時,要考慮有血量過多的充血性心力衰竭的可能,宜多抽少注,以降低靜脈壓。靜脈壓低時說明血容量不足,宜少抽多注,一般出入量差額不超過60~70ml。待靜脈壓恢復正常后,如有缺額再行補上。

換血開始及終了時各采血標本一次:分別留送血清膽紅素、紅細胞計數及血紅蛋白、血糖等化驗。了解換血效果以及預防低血糖。必要時可加做血細胞比容、血小板、血漿總蛋白、血清電解質(鉀、鈉、氯、鈣)和留一管抗凝血放入冰箱備查。

D.換血量及速度:換血量通常為新生兒全部血容量的2倍。新生兒血容量通常為80ml/kg左右,因此換血量為150~180ml/kg。但亦有人通過對比觀察認為每次換80ml/kg效果與160ml/kg無異。換血過程中每次更換血量為10~20ml,這個量是根據新生兒對換血的耐受力而決定的。每次交換量決不能超過總換血量的10%,通常每次量開始用10ml,如全過程進行順利,新生兒體重>2kg者,則以后每次可交換20ml,換血時間為1.5~2h。雙倍血容量換血可換出85%~90%的致敏紅細胞及降低循環中60%的膽紅素和抗體。

E.換血的危險性及并發癥:換血時要思想集中,操作輕巧,溫度調節換入血的稀稠等細小枝節問題均得審慎思考。換血病例的死亡率與手術者操作熟練程度關系較大。換血期間可發生以下一些并發癥。

a.最多發及主要的危險是心力衰竭,所以要注意抽注不能大,注意抽血時要輕柔,注血時不要用力,要定時測量靜脈壓,如過高則要多抽少注。如同時有需要進行持續靜脈補液者應減慢流速,否則會干擾靜脈壓。

b.庫血未經逐步復溫而立即輸入,可引起心血管功能障礙。一般將血瓶置于室溫下預溫,應保持在27~37℃,如血瓶外加用溫水不能超過37℃,以免溶血。國外有螺旋管置水浴箱中使換入的血液加溫至30~37℃,據稱效果滿意。使用陳舊的血(3天以上),血清鉀含量高;高血鉀可引起心室纖維性顫動,心臟停搏。

c.臍靜脈插管時,出血不順是最常遇到的問題,術者需要轉動導管或前進后退,以便取得通順位置。但企圖強立推動導管通過,臍靜脈穿孔可引起出血或進入腹腔和肝臟,故導管尖端要修剪圓潤,以減少這種可能,由導管頂端與心肌接觸或由于迅速直接向心臟灌注血液引起反復的心律失常。

d.換血過程中切忌有空氣和凝血塊注入,靜脈導管不可開口放置在空氣中,量靜脈壓時必須注意;患兒哭鬧或深喘氣可吸入空氣,造成空氣栓子。導管插入前應裝滿鹽水,可指示導管內液體的流向。導管插入后先抽血,可避免臍靜脈的小血塊推入引起血栓。

e.用肝素作為抗凝劑者,肝素用量不能過大,以免引起出血和血小板減少。

f.換血時應嚴格執行無菌操作,防止引起敗血癥感染。換入血液雖經事前各項檢驗,但血清性肝炎尚難完全排除。

g.壞死性小腸結腸炎及腸穿孔,是由于換血過程中注射血液時門靜脈系統產生反壓,破壞血流到腸道引起缺血和壞死,甚至腸壁穿孔的后果。

F.換血后處理:

a.換血后臍帶包以無菌紗布,倒上消毒過的1∶5000呋喃西林液,保持濕潤,以備再用。如臍上切口要注意預防傷口感染。傷口未拆線前不宜沐浴

b.患兒送新生兒室重點護理,繼續光療,密切觀察患兒黃疸程度及有無嗜睡、拒食、煩躁、抽搐、擁抱反射、呼吸、心跳等變化,并及時處理。

c.術后情況良好者,可試喂糖水;如無嘔吐等異常情況可進行正常喂養。黃疸減輕后可繼續母乳喂養

d.術后3天內,可用抗生素預防感染。

e.術后每1~3天檢驗1次,血清膽紅素按黃疸加深速度每0.5~1天測1次,黃疸減輕后可予免除。血糖等可按需監測,以便及時處理。

f.晚期貧血,出生后2個月,由于體內免疫抗體尚未完全消失,仍有輕度溶血繼續進行,加上此年齡恰為生理性貧血高發期,最好每2周復查血常規1次,以便及時發現晚期貧血,如血紅蛋白降至90g/L以下,考慮少量多次輸血,或補充鐵劑,還有一說是認為這些嬰兒促紅細胞生成素缺乏,用后者治療可能有效。

換血療法大減少死亡率,一次換血后組織內的膽紅素可再回入血漿,加上骨髓或脾臟中致敏紅細胞的分解以及換入紅細胞的衰老死亡,可使血清膽紅素再次升高或超過第1次換血前的濃度。在這種情況下應按換血指征再次換血。

18.4.3 藥物療法

①降低血清膽紅素:

A.酶誘導劑:新生兒肝臟葡萄糖醛酸轉移酶活性僅為成人的1%~2%,故未結合膽紅素不能有效地與之結合,而引起新生兒高膽紅素血癥。酶誘導劑能誘導肝細胞微粒體增加葡萄糖醛酸轉移酶的生成,增加未結合膽紅素與葡萄糖醛酸結合的能力,使血清膽紅素下降。酶誘導劑需用藥2~3天才呈現療效,早產兒的療效較差,故應及早用藥。常用的酶誘導劑是苯巴比妥和尼可剎米。單獨應用苯巴比妥療效優于尼可剎米,合用則可提高療效。新生兒苯巴比妥5mg/(kg·d),分2~3次服,尼可剎米100mg/(kg·d),分3次服。孕婦可在臨產前2周開始服用,劑量為50~100mg/d。

B.減少膽紅素的吸收:新生兒腸壁富有β-葡萄糖醛酸苷酶,進入腸道的結合膽紅素經此酶水解成未結合膽紅素及葡萄糖醛酸后,未結合膽紅素又從腸壁吸收,增加血中膽紅素含量。10%活性炭溶液5ml,每小時服1次。瓊脂125~250mg,4~6次/d口服。但此法僅能作為一種輔助治療,臨床較少應用。

C.減少膽紅素轉化:近年來國外報道用錫-原卟啉(Sn-protoporphyrin)及錫-中卟啉snMP治療新生兒高膽紅素血癥取得一定療效。錫-原卟啉是一種血紅素加氧酶的抑制劑,使血紅素轉變成膽綠素的過程被抑制,從而減少膽紅素的形成。Kappas等報道用SnPP治療ABO溶血癥,0.5μmol/kg(0.25ml/kg)于出生后5.5h用藥1次,與對照組比較黃疸消退無顯著性差異。如第1次用藥后24h再給0.75μmol/kg,血清膽紅素>171μmol/L(10mg/dl)者24h后再給0.75μmol/kg,可降低血清膽紅素達20%,96h測血漿半衰期為3.7h,但抑制HO作用可持續7天。SnMP抑制H0能力是SnPP的5~10倍,副作用僅為SnPP的1/10,對抑制H0的作用可達8天。鋅、原卟啉和鋅、中卟啉與SnMP相似,能更有較地抑制H0活性及阻斷膽紅素的產生,及光敏作用較小。20世紀80年代末,SnPP、SnMP已被美國食品藥物管理局批準作為觀察性新藥用于臨床。

同一作者,在重癥膽紅素血癥又有兩個耶和華見證會成員兒童在生后75及10h膽紅素升高威脅要發生高膽紅素血癥,用了兩至三面照藍光,并用光毯均無效。由于家長拒絕換血,只好用SnMP一次均能解救患兒于水火之中。具體膽紅素下降水平如圖2。

D.也有報道用γ-球蛋白靜脈滴注治療新生兒溶血癥。血型不合引起的溶血性高膽紅素血癥主要是由于網狀內皮系統吞噬細胞破壞致敏紅細胞所致。靜脈大劑量γ-球蛋白可通過阻斷網狀內皮系統Fc受體發揮作用,減少膽紅素的形成。用量為γ蛋白1g/kg,6~8h內持續靜脈滴注。取得較好的療效。

②減少游離的未結合膽紅素:

A.白蛋白:游離的未結合膽紅素升高可能發生膽紅素腦病,1g白蛋白可與16mg膽紅素聯結,因此白蛋白可與未結合膽紅素結合而減少其進入中樞神經系統傷害腦細胞,即預防膽紅素腦病。用量為白蛋白1g/kg加葡萄糖溶液10~20ml靜脈滴注。心力衰竭者禁用。

B.糾正酸中毒:酸中毒時血腦屏障的通透性增加,游離的未結合膽紅素更易透過腦膜進入腦實質。因此糾正酸中毒也是預防膽紅素腦病的重要措施之一。葡萄糖供給熱量,也可減輕酸中毒和預防低血糖。

③輔助治療:

A.供氧:青紫或呼吸困難者應供氧,因缺氧對生命會帶來威脅外,還可加重酸中毒的發生。

B.中藥治療:a.茵陳湯:茵陳15g、黃芩9g,制大黃3g、甘草1.5g,每天服1劑,分次在奶前水煎服,連服3~5天。b.三黃湯:制大黃3g、黃連9g、黃芩4.5g。c.茵梔黃注射劑,每支10ml(內含茵陳4g、黃芩2.5g、山梔1.5g,大黃2g)加10%葡萄糖液靜脈滴注。

19 預后

Rh溶血病是較重的疾病。金漢珍等報道上海病死率是20.5%,重度5.8%,美國出生缺陷監測資料證明,Rh溶血病在一度下降之后,1970年進入高發期。在1986年每1萬名分娩中有10.6名,現雖已有Rh(D)的預防方法,但發病率及死亡率仍高。關于Rh溶血溶血癥腦損傷說法不一,德國123名換血的孩子,16歲時多次與正常兒對照說明其學校作業情況落后于正常兒,聽覺誘發電位在我國已有多家用于觀察新生兒黃疸對神經系統影響,多數證明有高級神經改變。

20 Rh血型不合的預防

溶血病的發病,需要母體先后兩次接觸抗原,才能產生足夠量的抗體使胎兒受累發病。首先了解孕婦是怎樣致敏的,當母親是Rh陰性時,胎兒的Rh陽性紅細胞主要是在分娩過程中,由于胎盤的損傷孕期胎兒紅細胞通過胎盤滲漏進入母體,不過機會少,數量小,進入母體的Rh陽性紅細胞逐漸聚集在脾臟中,被該處的吞噬細胞所吞噬,但需要相當長時間才能釋放足夠的Rh抗原,刺激免疫活性細胞產生抗體。開始產生的抗體是IgM,不能通過胎盤,但不久即產生IgG抗體,可以通過胎盤至胎兒。第1次產生抗體的速度慢,數量少,且經過一段時間后即停止增長。但在產生抗體的同時出現免疫記憶細胞,且永久存在,整個過程至少需要8~9周或6個月,此時該婦女已致敏。一旦致敏,就不能再恢復到未致敏狀態,至該婦女第2次再懷孕Rh陽性胎兒時,抗原再次進入母體后則引起強烈反應,此時產生抗體速度快,數量多,這種情況多發生在第2次懷孕分娩過程中,即母親需二次接觸抗原才會使新生兒發生溶血病。因此,預防Rh陰性婦女發生致敏,必須在第1次分娩Rh陽性新生兒后立即進行。故在第1次接觸Rh陽性時即應注射抗D球蛋白。于第1次分娩Rh陽性新生兒后72h內肌內注射抗Rh(D)IgG 300μg,輸血時抗Rh(D)IgG劑量可按20μg/ml血計算。產前預防劑量一般主張300μg,若為流產,孕齡不滿12周注射50μg,>12周注100μg,28周200μg,然后按照每毫升胎兒血液完全被中和需注射抗D抗體10~25μg計算,以求合適的劑量。對未致敏的Rh陰性婦女,在孕28周時可加注Rhogam300μg,分娩Rh陽性新生兒后72h再加注300μg。對有ABO溶血病史的孕婦,用活血化瘀中藥可取得一些預防效果。

通過給Rh陰性孕婦注射Rh(D)IgG來預防Rh(抗D)溶血病已取得滿意的效果。溶血病發病率可降至80%,而胎兒宮內輸血兒的成活率可達49%。

溶血病的發病需母體先后兩次接觸抗原才產生足夠量的抗體使胎兒受累發病。故在第1次接觸Rh陽性時即應注射抗D球蛋白。適用于下列幾種情況:①第1次分娩Rh陽性嬰兒后,于72h內應用;②若第1次預防成功,孕婦未產生抗體,則在下一次分娩Rh陽性嬰兒時應再次預防;③流產后(不論為自然或人工流產);④在羊膜腔穿刺后;⑤產前出血、宮外孕、妊娠期高血壓疾病;⑥由于胎兒經胎盤失血至母體亦可發生在妊娠早、中、晚期,故有人主張產前預防;⑦輸入Rh陽性血。

劑量:一般預防劑量可肌內注射抗Rh(D)IgG 300μg,但當時進入母體的胎兒血量>25ml時劑量可加倍。輸血時抗Rh(D)IgG劑量可按20μg/ml血計算或35μg/ml紅細胞;輸血小板,中性白細胞或血漿則注射300μg。產前預防劑量一般亦主張300μg,若為流產,孕齡不滿12周注50μg,>12周注射100μg。Pollack等推算不同孕周注射抗Rh(D)IgG的劑量:25孕周500μg,26周400μg,27周300μg,29周200μg,32周100μg,這樣在臨產時孕婦體內抗Rh(D)IgG至少仍有20μg。

21 相關藥品

氧、磷脂、益母草、大黃、黃芩、維生素C、葡萄糖、維生素E、苯巴比妥、巴比妥、人血丙種球蛋白、呋喃西林、撲粉、甘油、肝素、魚精蛋白葡萄糖酸鈣、尼可剎米

22 相關檢查

有核紅細胞、血紅蛋白、血清白蛋白、羊水膽紅素、抗人球蛋白試驗、一氧化碳、維生素K、維生素C、維生素E、血細胞比容、紅細胞計數、維生素B2、胰島素、血清鉀、紅細胞生成素

治療Rh血型不合的穴位


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開放分類:疾病產科母兒同種免疫
詞條Rh血型不合ababab创建
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  • 評論總管
    2020/7/5 12:23:56 | #0
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