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在爭議中前行的“變臉”手術

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今年三月,美國波士頓布里格姆婦科醫院宣布該院進行了美國首例全臉移植手術。而在這之前,全世界已經有多人接受了此項手術。電影中的變臉奇跡開始向現實邁進,然而現實果真如此美好嗎?

美國這例換臉手術的對象是一位名叫Dallas Wiens的25歲男子。3年前身為建筑工人的他在一次工作中不幸遭到電擊,導致額頭以下的面部皮膚、嘴唇、鼻子、眉毛嚴重受損,雙目失明,并且喪失了面部的觸覺嗅覺。自受傷以來,Wiens最渴望的就是有朝一日能聞到自己三歲女兒的氣味,并能感受到女兒的吻。不過之前的數十次整形手術都沒能幫助他實現這一愿望。本月初,波士頓的這家醫院為Wiens實施了全美第一例全臉移植手術。手術歷時15個小時,30多名醫務人員通力合作,為Wiens成功地移植了鼻子、嘴唇、皮膚、肌肉神經組織。由于患者某些神經的毀損過于嚴重,術后他的部分面頰和額頭仍不能恢復觸覺,但據Wiens的祖父說,他已經能夠與家人在電話里交談,至少從短期來看,手術獲得了成功。此次手術費用由美國國防部資助, 后者希望借此積累經驗,未來用以幫助面部嚴重受損的士兵,Wiens在數千候選人中被選中。醫生說之所以選中Wiens,是因為測試表明Wiens是一個意志堅定、心態積極并對手術有著正確認識的人。

5月9日,手術后公開亮相的Wiens與女兒在一起

從美國的這例“變臉”手術當中,我們可以看到現代醫學所謂的全臉移植手術實際與電影《變臉》中的情形大為不同,前者只應用于那些面容由于疾病或外傷而被嚴重毀損的患者身上,并非因整容需要而實施。面部移植手術無論從患者的選擇還是手術的執行上都有著嚴格要求,另外,伴隨這項手術的心理倫理問題也不容忽視。事實上,全臉移植手術一直是在爭議中前行。在2007年針對燒傷整形醫師的一項調查中,盡管有78.7%的醫生承認現有的醫療技術尚不能滿足所有面部損傷患者重建的需求,但只有26.2%的醫師贊成在抑制免疫的基礎上施行面部移植手術等CTA(Composite Tissue Allotransplantation,復合組織異體移植);更有10%的醫師反對一切CTA。這又是為什么呢?

CTA是一類手術的統稱,包括手移植,腹壁移植、面部移植等。與傳統意義上的器官移植(例如肝移植、腎移植)相比,CTA的特殊性在于移植物的組織類型更復雜,涉及功能更多,操作難度更大,經驗也更少。在這其中,面部移植尤為突出。人類面部不但涉及外觀,而且包含表情視力、呼吸、咀嚼感覺(嗅覺、觸覺)等多種功能。面部毀損不但會帶來上述障礙,更會給患者的社會交往和心理健康帶來極大影響。長期以來,盡管整形外科技術在不斷進步,但仍不能滿足一些重度患者重建面部的需求。在這種情況下,“面部移植”成為當前治療此類患者的終極選擇。

面部移植是個好設想,但要實現它卻并非一蹴而就。1963年,一組厄瓜多爾外科醫生第一次嘗試了手移植。手的重要性不言而喻,如果手移植可行,那么對那些喪失勞動能力的患者而言無疑是巨大鼓舞。然而此次冒險的結局令人失望:由于缺乏強有力的免疫抑制劑,術后三周移植手就遭到了強大的排異反應而不得不切除。1976年環孢A的出現使得人們對手移植再次產生了興趣,這次的移植手堅持了300天,但皮膚強大的排異反應仍使得此次手術功敗垂成。直到上世紀90年代末,聯合免疫抑制藥物的出現使得抗排異效果大大提高,來自法國、美國和中國的三組醫療人員終于分別實現了成功的人手移植。由于手的組織學結構與面部類似(諸如都有肌肉,骨骼,運動和感覺神經,小血管等),手移植的成功使得人們對面部移植燃起了熱情。

不過面部移植手術一開始就遭到了大量質疑。到今天為止,全世界施行全面部移植手術的患者只有寥寥十例左右。之所以會出現這樣的情況,是因為醫學界至今對面部移植這種CTA存在廣泛爭議。與肝腎移植等實體臟器移植拯救生命的目的不同,面部移植可以說是一種主要以改善生活質量為目的的手術,然而它風險和難度卻一點也不亞于傳統臟器移植。去年在西班牙完成的一例全臉移植手術動用了30名醫療人員,花費了24小時,堪稱馬拉松式手術;2009年法國的一例全臉移植更是花費了30個小時。這樣長時間的麻醉和醫療操作對患者和醫生而言都是艱難的考驗。術后患者還要面對強烈的排異反應,皮膚組織的排異反應尤甚,需要長時間大劑量聯合使用抗排異藥物予以對抗。排異反應過重會使得手術前功盡棄,而大劑量的藥物又會使得機體的免疫系統承受考驗,發生嚴重感染器官衰竭、惡性腫瘤的機會都大大升高了。于是,面部移植這樣的手術究竟風險收益比如何仍是個未知數。或許患者經過手術能夠恢復部分面部功能,但這種生活質量的改善到底值不值得用如此艱難的高危手術、終生服藥和冒著罹患腫瘤的風險來交換還有待商榷。

在醫生們的眼里,接受手術的患者雖然面部被毀,但仍是個健康人。而術后的急性排異反應幾乎難以避免,多數接受面部移植的患者都曾經歷過多次急性排異過程,有些患者甚至因此而死亡。這會使該手術面臨倫理困境——即便手術是在患者的強烈要求下進行的也是如此。醫學界對此類手術的甚至專門制定了八條道德準則,主要包括創新的科學背景、熟練而富有經驗的團隊、過程公開,并經過專家和公眾評估、可信賴的機構道德氛圍、足夠的動物實驗研究基礎、患者的知情同意、確有必要的手術前提、接受相關機構監管審查等等。

調查顯示,醫生們主要傾向于對多次面部重建手術失敗、面部廣泛燒傷以及面部組織缺損嚴重的患者采用移植手術。而手術的供者也是個大問題:既要保證供者的血型、性別、年齡,膚色、皮膚紋路與受者匹配,更要求移植組織的三維尺寸,尤其是頜面部骨骼的三維尺寸與受者匹配。這些要求都得到相應滿足后,人們發現面部移植的要求比實體臟器的移植要求要高的多。在我國,由于腦死亡的概念還沒有得到廣泛接受,故此供體的來源也更為稀缺。即便是在國外,愿意捐出和同意捐出親友面容以做移植的人也是極少數。

術后患者的依從性也是需要考慮的部分。在已經進行過的CTA中,就有患者不依從醫囑而導致死亡的案例。我國也有一例面部移植的報告:此患者的面部被熊咬傷,術后恢復尚可,但由于患者家住偏遠,在術后兩年的時候聽信“巫醫”的蠱惑停用了抗排異藥物,最終因器官衰竭而死亡。考慮到面部移植手術本身只是改善生活質量的手術,因此在選擇手術對象時更需要考慮患者的依從性,否則手術帶來的傷害將遠遠大于益處。在手術前,還要對患者的精神狀態進行評估,并進行耐心細致的患者教育。很多患者對手術的效果抱有過分的期待,這種患者在術后一旦發現效果不如預期,會產生極大的負面情緒,造成依從性快速下降,最終危害自身;另有一些患者過分依賴移植物帶來的心理安慰,以至于在出現嚴重排異不得不去除移植物時采取不理性、不合作的態度,寧可拼命吃藥也要保住移植物,同樣會對自身造成傷害。這幾種情況在接受移植的患者身上都不少見。對于面部移植,這種精神評估則更為重要,醫生不僅要將手術的目的,并發癥,術后功能恢復的遠景向患者充分告知,更要確認患者能夠理解坦然接受手術所帶來的一切。從目前的記錄來看,接受了全臉移植的患者往往在短期很容易認同自己的新面孔,但長期認同感仍需觀察;術后患者面臨再次融入社會,社會環境對患者心理的影響也會逐漸顯現,而這些都是尚待評價的領域。

關于面部移植的爭議還有很重要的一部分是關于手術后面部功能恢復的問題。部分人認為,面部移植手術不能帶來面部的功能恢復,“甚至部分恢復都不可能”。不過從目前的情況來看,面部移植所帶來的功能恢復還是可圈可點的。2009年Annals of Plastic Surgery的一篇綜述回顧了截至當年的7例面部移植手術,其中有幾名患者恢復了皮膚和粘膜觸覺,擁有部分面部運動能力和語言能力,一例患者甚至重新恢復了工作。這樣的結果無疑是對術者及其支持者的巨大鼓舞。去年西班牙那名接受了全臉移植的患者雖然還無法閉上眼睛和閉合雙唇,但至少已經可以進流質飲食和簡單說話。隨著手術技術的改進,面部移植帶來的改善還是值得期待的。

到目前為止,面部移植仍然作為面部重建的終極手段在爭議中進行。科幻故事中神奇的“變臉”還遠未在醫學實踐中實現,其主要障礙與其他移植手術類似:還是異體器官所帶來的排異反應。要跨越這個障礙,只有基礎醫學研究取得人造器官等重大突破才有望解決。在此之前,醫生們能做的只有不斷改進手術技術,一是力求能夠不通過移植就能達到良好的面部重建效果;二是希望一旦采用了面部移植,能夠通過技術使得移植后的面部功能恢復得更好些。

來源:八爪 作者:趙承淵 (有部分刪減)

新聞日期:2011年05月17日

本文知識點

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