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Graves病

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1 概述

Graves病(toxic diffuse goiter)是一種自身免疫性疾病,臨床表現并不限于甲狀腺,而是一種多系統綜合征,包括:高代謝癥候群,彌漫性甲狀腺腫,眼征,皮損和甲狀腺肢端病。由于多數患者同時有高代謝癥和甲狀腺腫大,故稱為Graves病,又稱毒性彌漫性甲狀腺腫,亦有彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進癥突眼性甲狀腺腫原發性甲狀腺腫伴功能亢進癥Basedow病等之稱。甲狀腺以外的表現為浸潤內分泌突眼,可以單獨存在而不伴有高代謝癥。控制甲亢癥群的基本方法為:抗甲狀腺藥物治療、放射性核素碘治療、手術治療和介入栓塞治療。四者中以抗甲狀腺藥物療法最方便和安全,應用最廣。中醫中藥對輕癥患者也有一定效果;碘劑僅用于危象和手術治療前準備;β-受體阻滯藥主要用作輔助治療或手術前準備,也有單獨用于治療本病。

2 疾病名稱

Graves病

3 英文名稱

toxic diffuse goiter

4 Graves病的別名

Basedow病;毒性彌漫性甲狀腺腫;彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進癥;突眼性甲狀腺腫;原發性甲狀腺腫伴功能亢進癥

5 分類

普通外科 > 甲狀腺疾病 > 甲狀腺功能亢進癥

6 ICD

E05.0

7 流行病學

Graves病的發病率大約占總人口的0.5%,占甲狀腺功能亢進癥的60%~80%,男女之比為1:4~1:9。女子發病年齡在20~50歲之間,白人和亞洲人基本相同,而黑人的發病率較低。

8 病因

對于毒性彌漫性甲狀腺腫,雖然經過近幾十年的不斷探討,包括臨床及實驗研究,但對其發生仍未能得到肯定的解釋,但已有一些較清晰的解釋。

8.1 遺傳因素

遺傳因素是多數人承認的病因,說明毒性彌漫性甲狀腺腫與遺傳基因有密切的關系的例子,是在一個家族中常可見到先后發病的病例,且多為女性。大約有15%的病人有明顯的遺傳因素。毒性彌漫性甲狀腺腫人的親屬約有一半血中存在甲狀腺自身抗體。甲亢的發生與人白細胞抗原HLAⅡ類抗原)顯著相關,其檢出率因人種的不同而不同。我國人與HLA-H46明顯相關,除了HLA基因外,還有非HLA基因。

8.2 精神創傷

各種原因導致的精神過度興奮,或過度憂郁,均可導致甲狀腺激素的過度分泌。機制可能是高度應激時,腎上腺皮質激素的分泌急劇升高,從而改變抑制T淋巴細胞(Ts)或輔助性T淋巴細胞(Th)的功能,增強了免疫反應

8.3 免疫系統異常

T淋巴細胞對甲狀腺內的抗原發生致敏反應,刺激B淋巴細胞,合成針對這些抗原的抗體T細胞在甲亢中起重要作用,正常人周圍血淋細胞中T細胞平均占63.6%,而未治療過的毒性彌漫性甲狀腺腫人的T細胞為93.1%,毒性彌漫性甲狀腺腫者的T細胞較正常人顯著增高。用抗甲狀腺藥物治療使甲亢緩解后,T細胞的比例可恢復正常,未緩解者則仍與未治療者相似。血中促甲狀腺激素受體抗受體抗體(TRAb)是人類特有的抗體,僅在自身免疫性甲狀腺疾病的病人中查出,被認為是引起毒性彌漫性甲狀腺腫的主要的和直接的原因。

9 病機

9.1 發病機制

Volpe提出毒性彌漫性甲狀腺腫的發病機制為:毒性彌漫性甲狀腺腫者具有HLA相關的遺傳因素所引起的Ts功能特異缺陷,環境因素、感染藥物創傷或其他應激反應等,也可誘發Ts的功能減低、數目減少、加重器官特異性T細胞的缺乏,從而減少了針對甲狀腺的Th的抑制。特異的Th在有單核細胞及特異抗原存在的情況下,產生IFN-γ,刺激特異性B淋巴細胞活化而產生甲狀腺刺激性抗體(TSAb)。TSAb與TSH相似,刺激TSH受體,使甲狀腺激素的產生增加,增強甲狀腺抗原的表達。干擾素-γ(IFN-γ)在甲狀腺細胞表面引起HLA-DR抗原的表達,此種效應可被TSAb及TSH增強。甲狀腺細胞變為表面抗原細胞是由于這種特異Th的刺激及不斷作用。目前較為公認的發病機制如(圖1)。

近年的研究證明,毒性彌漫性甲狀腺腫的發生發展是TRAb等刺激性抗體對甲狀腺刺激的結果,TRAb可直接作用于甲狀腺細胞上的TSH受體,激化cAMP途徑,使甲狀腺細胞增生,激活甲狀腺細胞代謝,合成甲狀腺激素增加。這種自身抗體在毒性彌漫性甲狀腺腫者血清中的陽性率達83%~100%。在未治療的毒性彌漫性甲狀腺腫者中,TRAb的陽性率可高達88.2%,這些抗體只在自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)病人血中檢出,非AITD病人,如單純甲狀腺腫甲狀腺瘤等,血中不能檢測到TRAb,或僅能檢測到很低濃度的TRAb。

9.2 病理學

9.2.1 (1)大體形態

肉眼見甲狀腺通常是左右對稱的彌漫性腫大(圖2)。重量從50~200g不等。甲狀腺的表面輕度凹凸不平,血管明顯易見,甲狀腺呈略帶光澤的紅色。切面分葉狀表現明顯,缺乏膠質的光澤,呈暗紅色肉樣。另外由于淋巴濾泡的形成切面有時呈斑點狀。

9.2.2 (2)組織形態

濾泡上皮的過度增生是毒性彌漫性甲狀腺腫的基本圖像。有大小不等的濾泡組成的小葉結構,但形狀仍然保持(圖3)。未經治療的病例中含小型濾泡,內腔縮小且膠質減少(圖4)。有膠質的濾泡中可在濾泡上皮的近旁見到被稱為scalloping的空泡(圖5)。這種scalloping實際上是人工現象。另外,過度增生上皮常常排列成乳頭狀或鋸齒狀結構(圖6),細胞為高柱狀、胞漿淡染。有時可見散在的多倍體化大型細胞核。間質多呈輕度纖維化并伴有淋巴細胞浸潤和樹突狀細胞增加。也可見到淋巴濾泡的形成(圖7)。淋巴濾泡主要是B細胞,其周圍是T淋巴細胞。淋巴細胞浸潤較強的病例也可出現類似于橋本甲狀腺炎的濾泡破壞和濾泡上皮嗜酸性變等改變(圖8)。明顯類似于橋本甲狀腺炎病理變化的病例也可稱為橋本氏中毒癥,將來很有可能發展成甲狀腺機能低下。此外,還可見到伴有砂粒體的病例。毒性彌漫性甲狀腺腫的組織學變化并非單一性,不同的病例甚至同一病例不同的部位形態變化呈多樣性。

毒性彌漫性甲狀腺腫的組織學圖像可以分為幾種類型:①不含膠質的濾泡彌漫性存在型;②不含膠質的濾泡局限性存在型;③多數濾泡含有膠質,濾泡上皮呈明顯的乳頭狀突起;④類似于正常甲狀腺組織型。作為合并病變,2%~9%的毒性彌漫性甲狀腺腫可見到腺瘤,乳頭狀癌或濾泡癌等腫瘤性病變。乳頭狀癌中以微小癌居多。

毒性彌漫性甲狀腺腫的病理組織學改變會因治療方法和治療階段的不同而出現多種多樣的變化。使用丙基氧嘧啶或甲巰咪唑等抗甲狀腺藥物后,可以促進TSH分泌,可見到過度增生的濾泡和富含膠質的擴張狀的濾泡(圖9)。使用無機碘后,濾泡上皮體積變小,過度增生的變化減少,并且由于甲狀腺球蛋白的分泌被抑制而引起膠質濃縮。使用大量放射性碘后可引起甲狀腺破壞,作為破壞后的反應,濾泡上皮出現嗜酸性變,細胞核出現多倍體化,并出現間質纖維化。另外,β受體阻斷藥因與甲狀腺素的生成和分泌無直接關系,所以對甲狀腺的形態影響不大。甲狀腺部分切除后再發的病例中結節性變化比增殖性變化多見。

細胞學檢查,可發現鋪路石樣的細胞團,有時可見小濾泡結構。細胞核漿均大型化,核為卵圓形偏在性,細胞漿內可見邊緣空泡。以小型濾泡為主體的病例往往含膠質較少。有的病例背景中可出現大量的淋巴細胞。沒有治療效果的病例其細胞邊緣空泡多見,有治療效果的病例細胞邊緣空泡不明顯。

9.2.3 (3)免疫組織化學

免疫組織化學染色發現,由于甲狀腺功能亢進,甲狀腺球蛋白、T3、T4等甲狀腺特異性蛋白質在濾泡內和上皮中多為強陽性染色。此外,濾泡上皮中HLA-DR和CD45陽性。間質中CD4陽性的T淋巴細胞增加。

電子顯微鏡檢查可見細胞質線粒體內質網高爾基體細胞器增加,細胞濾泡面微絨毛發達,這些所見均顯示濾泡上皮機能亢進。另外,還可見到基底膜內有電子密度高的免疫復合體樣沉著物。

9.2.4 (4)甲狀腺外的臟器變化

毒性彌漫性甲狀腺腫眼癥是由于肌肉結締組織內的水腫、炎細胞浸潤或脂肪組織增加而使眼球后部組織的體積增加而引起的,眼眶內肌肉和結締組織中玻璃酸和硫酸軟骨素沉積增加。水腫是由于纖維母細胞產生的氨基葡聚糖的親水性造成的。組織學上眼眶內的肌肉腫脹、橫紋消失、淋巴細胞浸潤。局部黏液水腫的皮膚可見到向真皮浸潤的淋巴細胞、黏多糖沉積。

9.3 病理生理

甲狀腺激素分泌過多的病理生理作用是多方面的,但其作用原理尚未完全闡明。以往認為過量的甲狀腺激素作用于線粒體,對氧化磷酸化過程具有拆耦聯的作用。以致氧化過程所產生的自由能,不能以ATP的形式貯存而消耗殆盡,故氧化率增加而能源供應不足,從而引起臨床癥狀。近年發現,在甲亢患者中并無拆耦聯的證據,相反,甲狀腺激素可促進磷酸化,主要通過刺激細胞膜Na+-K+-ATP酶(即Na+-+K泵),后者在維持細胞內外Na+-K+梯度的過程中,需要大量能量以促進Na+的主動轉移,以致ATP水解增多,從而促進線粒體氧化磷酸化反應,結果氧耗和產熱均增加。甲狀腺激素的作用雖是多方面的,但主要在于促進蛋白質的合成,促進產熱作用,以及與兒茶酚胺具有相互促進作用,從而影響各種代謝和臟器的功能。如甲狀腺激素增加基礎代謝率,加速多種營養物質的消耗,肌肉也易消耗。甲狀腺激素和兒茶酚胺的協同作用加強后者在神經心血和胃腸道等臟器的興奮和刺激。此外,甲狀腺激素對肝臟心肌和腸道也有直接刺激作用。非浸潤性突眼可能由交感神經興奮性增高所致,浸潤性突眼則原因不明,可能和自身免疫有關(甲狀腺球蛋白-抗甲狀腺球蛋白免疫復合物和球外肌肉結合后,引起肌肉病變),球后組織淋巴細胞浸潤,以及血中存在突眼抗體為這一說法的有力佐證。

10 Graves病的臨床表現

Graves病起病緩慢。在表現典型時,高代謝癥候群,甲狀腺腫和眼征三方面的表現均較明顯,但如病情較輕可與神經癥相混淆。有的患者可以某種(些)特殊癥狀如突眼、惡病質或肌病等為主要表現。老年和兒童患者的表現常不典型。近年,由于診斷水平逐步提高,輕癥和不典型患者的發現已日見增多。典型病例常有下列表現。

10.1 神經系統

患者易激動、精神過敏,舌和二手平舉向前伸出時有細震顫,多言多動、失眠緊張、思想不集中、焦慮煩躁、多猜疑等,有時出現幻覺,甚而亞躁狂癥,但也有寡言、抑郁者,患者腱反射活躍,反射時間縮短。

10.2 高代謝綜合征

患者怕熱多汗、皮膚、手掌、面、頸、腋下皮膚紅潤多汗。常有低熱,發生危象時可出現高熱,患者常有心動過速、心悸、胃納明顯亢進,但體重下降,疲乏無力。

10.3 甲狀腺腫

多數患者以甲狀腺腫大為主訴。呈彌漫性對稱性腫大,質軟,吞咽時上下移動。少數患者的甲狀腺腫大不對稱、或腫大明顯(圖10)。由于甲狀腺的血流量增多,故在上下葉外側可聞及血管雜音和捫及震顫,尤以腺體上部較明顯。甲狀腺彌漫對稱性腫大伴雜音和震顫為本病一種特殊體征,在診斷上有重要意義,但應注意靜脈音和頸動脈雜音相區別。

10.4 眼征

Graves病中有以下二種特殊的眼征。

10.4.1 (1)非浸潤性突眼

又稱良性突眼,占大多數。一般屬對稱性,有時一側突眼先于另一側。主要因交感神經興奮眼外肌群和上瞼肌(Miiller肌)張力增高所致,主要改變為眼瞼及眼外部的表現,球后組織改變不大。眼征有以下幾種:①眼裂增寬(Darymple征)。少瞬和凝視(Stellwag征)。②眼球內側聚合不能或欠佳(Mǒbius征)。③眼向下看時,上眼瞼因后縮而不能跟隨眼球下落(Von Graefe征)。④眼向上看時,前額皮不能皺起(Joffroy征)。

10.4.2 (2)浸潤性突眼

又稱內分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼癥或惡性突眼(圖11),較少見,病情較嚴重,可見于甲亢不明顯或無高代謝癥的患者中,主要由于眼外肌和球后組織體積增加、淋巴細胞浸潤和水腫所致。

美國甲狀腺協會將毒性彌漫性甲狀腺腫的突眼分為7級:

0級:無癥狀體征;

Ⅰ級:為非浸潤性突眼,無癥狀僅有體征,突眼不明顯,眼征可隨甲亢的控制而逐漸恢復;

Ⅱ~Ⅳ級:為浸潤性突眼,癥狀明顯,呈進行性發展,性質嚴重,通過治療可有所緩解,但一般不能恢復正常。

10.5 心血管系統

訴心悸、氣促、稍活動即明顯加劇。重癥者常有心律不齊,心臟擴大,心力衰竭等嚴重表現。

10.5.1 (1)心動過速

常系竇性,一般心率100~120次/min,靜息或睡眠時心率仍快,為本病特征之一,在診斷和療程中是一個重要參數。

10.5.2 (2)心律失常

以期前收縮最為常見,陣發性或持久性心房顫動和撲動以及房室傳導阻滯等心律失常也可發生。

10.5.3 (3)心音和雜音

心搏動強大,心尖區第一音亢進,常聞及收縮期雜音,與二尖瓣關閉不全時的雜音相似,心尖區偶可聞及舒張期雜音。

10.5.4 (4)心臟肥大、擴大和充血性心力衰竭

心臟肥大、擴大和充血性心力衰竭多見于年長病的男性重病者。合并感染或應用β-受體阻滯藥容易誘發心力衰竭。

10.5.5 (5)收縮期動脈血壓增高,舒張壓稍低或正常,脈壓增大

此由于本病時甲狀腺血流豐富,動脈吻合支增多,心搏出量和每分鐘輸出量增加所致。

10.6 消化系統

食欲亢進,體重卻明顯下降,兩者伴隨常提示本病或糖尿病的可能。過多甲狀腺素可興奮腸蠕動以致大便次數增多,有時因脂肪吸收不良而呈脂肪痢。甲狀腺激素對肝臟也可有直接毒性作用,致肝腫大和BSP潴留、GPT增高等。

10.7 血液和造血系統

Graves病周圍血液中白細胞總數偏低,淋巴細胞百分比和絕對值及單核細胞增多,血小板壽命也較短,有時可出現紫癜癥。由于消耗增加,營養不良和鐵的利用障礙偶可引起貧血

10.8 運動系統

主要的表現為肌肉軟弱無力,少數可表現為甲亢性肌病。

10.9 生殖系統

女性患者常有月經減少,周期延長,甚至閉經,但部分患者仍能妊娠、生育。男性多陽痿,偶見乳房發育

10.10 皮膚及肢端表現

小部分患者有典型對稱性黏液性水腫,但并非甲狀腺功能減退癥,多見于小腿脛前下段,有時也可見于足背和膝部,面部、上肢,甚而頭部。初起時呈暗紫紅色皮損,皮膚粗厚、韌實,以后呈片狀或結節狀疊起,毛囊變粗,皮膚呈橘皮樣改變。最后呈樹皮狀,可伴繼發感染和色素沉著,甚至出現皮膚的片狀白癜風表現。在少數患者中尚可見到指端軟組織腫脹,呈杵狀形,掌指骨骨膜下新骨形成,以及指或趾甲變薄,形成凹形、匙形甲(Plummer甲),指甲未端鄰近游離邊緣部分和甲床分離現象,稱為指端粗厚。

10.11 內分泌系統

甲狀腺激素過多除可影響性腺功能外,腎上腺皮質功能于本病早期常較活躍,而在重癥(如危象)患者中,其功能呈相對減退,甚或不全;垂體分泌ACTH增多,血漿皮質皮質皮質醇的濃度正常,但其清除率加速,說明其運轉和利用增快。

11 Graves病的并發癥

11.1 內分泌浸潤性突眼癥

內分泌浸潤性突眼癥又稱為惡性突眼性毒性彌漫性甲狀腺腫、浸潤性眼病。無高代謝征表現者又稱為甲狀腺功能正常性毒性彌漫性甲狀腺腫。發病率占原發甲亢的6%~10%,男多于女,年齡多在40歲以上。

11.1.1 病因與發病機制

至今仍未完全闡明。盡管它常伴發于毒性彌漫性甲狀腺腫,但也可發生于甲減或橋本甲狀腺炎患者,甚至還可發生于無甲狀腺疾病的患者。目前多認為與自身免疫因素有關,在與毒性彌漫性甲狀腺腫的關系方面有2種看法,一種認為浸潤性突眼是一獨立的自身免疫性疾病,它與毒性彌漫性甲狀腺腫無關,另一種認為眼病與毒性彌漫性甲狀腺腫是互相聯系的,甲狀腺刺激抗體(TsAb)與突眼的發生有關。近年的研究證明細胞免疫體液免疫均與突眼的發生有關。利用白細胞移動抑制因素MIF試驗,發現惡性突眼病人有針對眶后肌抗原的致敏T淋巴細胞;除TSAb外,致突眼抗體(EPAb)及垂體致突眼物質(EPS)等均參與突眼的發生過程。其中EPS可能是TSH的水解產物,動物實驗發現它能與豚鼠眼球后組織細胞膜上的受體相結合。甲狀腺球蛋白抗原抗體復合物可作用于眼外肌肌細胞膜,使其發生水腫及淋巴細胞浸潤,引起突眼和眼外肌麻痹。此外,淋巴細胞、漿細胞等浸潤球后脂肪組織以及黏多糖、玻璃酸的沉積也使球后組織增生、水腫、體積增加。

11.1.2 臨床表現

起病可急可緩,雙側眼球突出可對稱也可不對稱,少數可為單側突眼,眼球突出度多在19~20 mm以上。患者有眼瞼水腫、眼球脹痛畏光流淚視力減退等癥狀。眼肌麻痹時可出現斜視復視。由于瞼肌收縮,眼球高度突出,眼瞼不能閉合,可引起角膜干燥,甚至繼發潰瘍穿孔。少數病人由于眶內壓增高影響了視神經的血液供應,可引起一側或雙側視盤水腫視神經炎甚至視神經萎縮,視力喪失。大部分病人有甲狀腺腫大及甲亢表現,突眼的程度與甲亢病情輕重無關。部分患者可伴有局限性黏液性水腫皮損,以脛前發病較多。本病病程一般為1~2年,也有延長至5年者,病情緩解后,眼部充血、腫脹現象逐漸減輕或消失,自覺癥狀減輕,但多數病人不能完全恢復正常,仍會遺留不同程度的眼瞼收縮、眼球突出、眼外肌纖維化等。合并甲亢者若治療不當,如抗甲狀腺藥物治療劑量過大,控制癥狀過快,或者控制過度出現甲減情況等均有可能使突眼加重,因此在內科治療時應注意。核素131I治療或外科手術治療后也有突眼加重者,這可能是因甲狀腺受損,抗原釋放增多所致。所以對合并惡性突眼的毒性彌漫性甲狀腺腫患者手術和131I治療均宜慎重。

11.2 局限性黏液性水腫

局限性黏液性水腫是毒性彌漫性甲狀腺腫的一種特殊皮膚損害,可單獨出現,也可與浸潤性突眼同時或先后發生。患者可伴有或不伴有甲狀腺功能亢進。

11.2.1 病因與發病機制

一般認為與浸潤性突眼相似,患者血中TSI的檢出率和濃度均較高。皮膚中酸性黏多糖的含量顯著增加。

11.2.2 臨床表現

皮損多呈對稱性,稍高出皮膚,呈暗紅色或紅棕色,表面稍發亮。皮膚薄而緊張,有時有脫屑,與正常皮膚分界清楚。一般無自覺癥狀,偶有瘙癢或微痛。好發于脛前,也可見于手足背,范圍大小不等,有時很廣泛,后期常相互融合,使兩小腿增粗。皮膚被抓破或碰傷后容易合并感染。少數黏液水腫患者可合并杵狀指骨關節病變。

11.3 毒性彌漫性甲狀腺腫伴肌病

11.3.1 急性甲亢性肌病

急性甲亢性肌病亦稱甲亢伴急性延髓麻痹(acute thyrotoxic myopathy),臨床罕見。起病急驟,常在數周內發展到嚴重狀態,出現吞咽困難,發音不準,并可致呼吸肌麻痹,危及患者生命

11.3.2 慢性甲亢性肌病(chronic thyrotoxic myopathy)

慢性甲亢性肌病比較多見,病因不明。可能因過多的甲狀腺激素作用于肌細胞的線粒體,使其發生腫脹變性能量代謝障礙所致。研究發現人體的近端肌群主要由含線粒體豐富的紅肌組成,因此在此病初期,近端肌群常最早受累,病變也最重,表現為進行性肌無力,肌肉萎縮。患者常訴上樓、蹲位起立及梳頭困難,實驗室檢查尿中肌酸的排泄量常增加。應用新斯的明一般無效。

11.3.3 甲亢伴周期性癱瘓(thyrotoxicosis associated with periodic paralysis)

甲亢伴周期性癱瘓多見于東方國家。機制不很清楚,可能與鉀離子向細胞內轉移增多有關。日本報道甲亢伴周期性癱瘓占甲亢的1.6%,可能與飲食中碳水化合物含量高有關,這些碳水化合物在合成糖原時使較多的鉀離子進入細胞內。以青年男性發病為主,多數在甲亢病情明顯時或癥狀被控制后出現,也可發生于典型甲亢之前。發作時癥狀與家族性周期性麻痹相似,常伴有血鉀過低,應用葡萄糖胰島素靜脈滴注可誘發本癥。

11.3.4 甲亢伴重癥肌無力(thyrotoxicosis associated with myasthenia gravis)

原發甲亢和重癥肌無力同屬自身免疫性疾病。甲亢并不直接引起肌無力,可能二者先后或同時發病于有遺傳缺陷的患者。文獻報道,有近3%的重癥肌無力病人患有甲亢,這一比例遠高于一般人群甲亢的發病率。病變主要累及眼部肌群,表現為瞼下垂、眼球運動障礙和復視,朝輕暮重。

11.4 甲狀腺功能亢進癥伴糖尿病

甲亢時糖代謝受影響,甲狀腺激素水平增高可促進糖原分解和糖異生,增加腸黏膜對葡萄糖的吸收。因此,非糖尿病患者此時也可表現為食后血糖增高和糖耐量減退。目前一般認為甲亢并不引起糖尿病,但可加重原有糖尿病的病情,甚至誘發酮癥酸中毒。研究發現,某些甲亢伴糖尿病可能具有與遺傳有關的自身免疫共同基礎。如:①在甲亢患者的近親中,糖尿病的發病率較高;②甲亢和糖尿病可發生于同卵雙胞胎;③糖尿病患者血清抗甲狀腺球蛋白抗抗體的陽性率高于對照組;④胰島素依賴型糖尿依賴型糖尿病、彌漫性甲狀腺腫伴甲亢和腎上腺皮質功能減退病人的HLA(人白細胞抗原)均較多見。

11.5 甲狀腺功能亢進癥伴糖尿病

治療時應分別針對甲亢和糖尿病進行治療,因二者均系消耗性疾病,應注意加強支持治療,多進食高熱量、高蛋白和富含維生素的食物。在甲亢癥狀控制之前,胰島素的用量應比一般糖尿病病人多。

12 實驗室檢查

實驗室檢查對明確診斷十分重要,尤其是臨床表現不典型的病例。

12.1 基礎代謝率(BMR

基礎代謝率(BMR)是過去常用的診斷手段之一,但由于影響因素過多,包括技術、環境、病人的精神狀態以及一些慢性疾病的影響等等,目前不再作為診斷標準,但用于病人自測仍有一定參考價值,病人可自測血壓脈搏,再用公式計算后求出。

12.2 血清甲狀腺激素

(1)總甲狀腺素(TT4):是血中結合T4及游離T4總和,血清甲狀腺激素結合蛋白(TBG)正常時,TT4大于正常參考值

(2)總三碘甲狀腺原氨酸(TT3):是血中結合T3及游離T3的總和,血清TBG正常時,TT3結果若大于正常參考值高值,可診為甲亢。

(3)T3攝取試驗(T3U):反映TBG的飽和程度,正常參考值為24%~35%,或0.8~1.2。血清TBG正常時,測量值大于35%,或1.3時支持甲亢的診斷。

(4)游離T4(FT4):是血液中甲狀腺激素不與TBG結合的部分,甲亢時升高,正常參考值:10.3~25.8mol/L或0.8~2.0ng/dl。

(5)游離T3(FT3):為不與甲狀腺激素結合的部分,甲亢時升高(成人正常參考值為2.2~6.8pmal/L或1.4~4.4pg/ml)。

12.3 血清TSH測定及TRH興奮試驗

(1)血清促甲狀腺激素(TSH):毒性彌漫性甲狀腺腫時,血清TSH下降。正常參考值:3.8~7.5mU/L(RIA法)或0.4~5.0mU/L(ICLA法)。

(2)TRH興奮試驗:正常情況下,下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激釋放激素(TRH) 促進垂體TSH的分泌,TSH促進甲狀腺激素分泌。毒性彌漫性甲狀腺腫時,病人注射TRH以后TSH無反應,少數病人反應減低。

12.4 131I攝取率及抑制試驗

(1) 131I攝取率:甲亢時升高,或有高峰前移。但有些因素,如含碘豐富的食物及藥物等可影響131I攝取率的測定。

(2)抑制試驗:比較服用甲狀腺前后131I攝取率,Graevs病時131I攝取率不受抑制,或<50%。

12.5 血清生物化學檢查

(1)血脂可減低。

(2)血糖及糖耐量:由于糖吸收增加,可出現糖尿病,表現為血糖升高,或糖耐量減低。

(3)血清磷、堿性磷酸酶及骨鈣素:升高,血清甲狀旁腺激素及1,25-雙羥維生素D33下降,尿鈣羥脯氨酸排量增加。

12.6 核素掃描

甲狀腺呈現彌漫性放射性碘吸收亢進(圖12)。

13 輔助檢查

13.1 超聲檢查

B型超聲檢查對毒性彌漫性甲狀腺腫的診斷幫助不大,彩色多普勒超聲檢查診斷有一定價值,甲狀腺腺體呈彌漫性腫大、局灶性回聲減低,可見典型的“火海征”,甲狀腺動脈、特別是上動脈的血流速度明顯加快,血管阻力減低(圖13)。

13.2 X線檢查

X線平片檢查可以幫助確定氣管有無受壓、甲狀腺的腺體有無墜入胸腔內。CT掃描有助了解甲狀腺位置、甲狀腺與血管和食管的關系。

13.3 MRI檢查

甲狀腺彌漫性增大,T1WI、T2WI均表現為高信號,信號均勻,為其MRI信號改變的特征(圖14)。這種T1WI高信號與血清高甲狀腺素水平、24h攝碘功能增高相關,在高分辨MRI圖上,增大的腺體實質內可見眾多粗糙的條索狀纖維間質和擴張的血管影。

14 診斷

經過病史詢問、體格檢查和實驗室檢查,甲亢的診斷大多不困難。診斷過程中應注意以下情況。

14.1 小兒和老年病人的癥狀、體征不典型

正常情況下兒童的T3較成人高,老年人的T4較青年和成人低,老年的男性T3稍低而女性略高,老年人的TSH亦較成年人高。老年病人的脈搏可能不快,甲狀腺亦可不腫大。

14.2 淡漠型甲亢

病人極度疲乏無力,表情淡漠,語言不多,眼光無神,反應遲鈍,甲狀腺腫大不明顯,或較小,觸診時可觸及結節。脈率不快,偶有四肢發涼、皮膚干燥,較少有眼征。病人年齡較大,可伴有心房纖顫,發生心衰,甚至發生甲狀腺危象。其他表現包括,不明原因的肌病、腹瀉、食欲下降或嘔吐。這些較為嚴重的情況其實是甲亢導致的機體反應失常,應作全面多項甲狀腺的功能測定,避免延誤診斷。

14.3 T3T4型甲亢

有其獨特的實驗室檢查結果,T3型甲亢的臨床表現較輕,僅T3升高,血清T4及FT4正常或偏低。T3型甲亢病人血中T4、FT4增高,而T3正常或減低。

14.4 神經官能癥

雖有甲狀腺腫大,但不是甲亢,而是神經緊張、焦慮,在絕經期婦女常見。病人手掌雖濕潤,但發涼,因為周圍組織的血循環并未增加。食欲無明顯增加,肢端有震顫但較粗、且不規則,與甲亢的震顫不同。可進一步作甲狀腺功能檢查明確診斷。

14.5 單純性甲狀腺腫

甲狀腺腫大,但沒有甲亢的表現。131I吸收率呈缺碘曲線,吸131I率增高,但高峰不前移,測定T3、T4、TSH、或作抑制試驗可幫助診斷。

15 鑒別診斷

15.1 風濕性心臟病冠心病

在甲亢病人出現心房纖維震顫、心力衰竭時應注意鑒別。

15.2 惡性腫瘤

淋巴瘤時可有頸部腫塊發熱、體重減輕、疲乏無力,惡性腫瘤的病人有體重減輕、腹瀉、胃納減退時應注意鑒別。

15.3 阿狄森病

有皮膚色素沉著的甲亢可能與阿狄森病混淆,因都有疲乏無力、體重減輕、腹瀉,但甲亢時口腔黏膜無色素沉著、甲狀腺腫大、甲狀腺功能的改變。

15.4 單側眼球突出應與眶內腫瘤鑒別,兒童的雙側突眼,應與狹顱癥鑒別。

16 Graves病的治療

控制甲亢癥群的基本方法為:抗甲狀腺藥物治療、放射性核素碘治療、手術治療和介入栓塞治療。四者中以抗甲狀腺藥物療法最方便和安全,應用最廣。中醫中藥對輕癥患者也有一定效果;碘劑僅用于危象和手術治療前準備;β-受體阻滯藥主要用作輔助治療或手術前準備,也有單獨用于治療本病。現將主要甲亢治療方法分述于后:

16.1 抗甲狀腺藥物治療

抗甲狀腺藥物有多種,以硫脲類為主,其中最常用者有丙硫氧嘧嘧啶(propylthiouracil,PTU)、甲巰咪唑(thiamazole,甲巰咪唑)和卡比馬唑(carbimazole,卡比馬唑)。其他如硫氰酸鹽或過氯酸鉀,因效果不及硫脲類,且可引起腎病再生障礙性貧血,故不用于治療。鋰(1ithiun)化合物雖可阻滯TSH和TRAbs對甲狀腺的作用,但可導致腎性尿崩癥,精神抑制等嚴重反應而不常使用。本章主要敘述硫脲類藥物的應用,其藥理作用在于阻抑甲狀腺內過氧化酶系,抑制碘離子轉化為新生態碘或活性碘,從而妨礙甲狀腺激素的合成。丙硫氧嘧嘧啶尚有阻滯T4轉變為T3以及改善免疫監護功能,但對已合成的激素并無作用,故用藥后需經數日方始見效。

16.1.1 (1)適應

抗甲狀腺藥物適用于下列情況:①癥狀較輕,甲狀腺輕至中度腫大患者;②20歲以下青少年及兒童,老年患者;③妊娠婦女;④甲狀腺次全切除后復發,又不適于放射性131I治療者;⑤手術治療前準備;⑥輔助放射性131I治療。

抗甲狀腺藥物不宜于周圍血白細胞持續低于3×109/L(3000/mm3),或對該藥物有過敏反應的患者。

16.1.2 (2)劑量及療程

本病的療程有明顯的個體差異,近年來有人報道采用單劑短程治療(平均僅3~5個月)而取得和長程治療相似的效果。但長程療法(2年或以上)的效果優于短程。長程療法應用抗甲狀腺藥物可恢復抑制性T淋巴細胞功能,減少TSAb產生,而短程療法復發率較高。用藥期間大致可分三個階段。

16.1.2.1 ①初治階段

丙硫氧嘧嘧啶或甲巰咪唑每日用量相應為300~400mg或30~40mg,病情較重者用量更大,3次分服,1次/8h,口服,用藥2~3周后,臨床表現如無改善應增大劑量,但一般不超過60mg/d。初治階段約需1~3個月,平均每日可降低BMR約1%。服藥3個月如癥狀仍明顯,應檢查有無干擾因素,如不規則服藥,服用碘劑,精神或感染等應激。

16.1.2.2 ②減藥階段

當癥狀顯著減輕,體重增加,心率下降至80~90次/min,T4或T3接近正常時,可根據病情每2~3周遞減藥量一次,每次減少5mg,在減藥過程中,應定期隨訪臨床表現,基礎心率、體重、白細胞以及T4和必要時測TSH。遞減劑量不宜過快,盡量保持甲狀腺功能正常和穩定性。逐步過渡至維持階段,一般約需2~3個月。

16.1.2.3 ③維持階段

每日用量為5~10mg,在停藥前可再減至2.5~5.0mg,為期約1~1.5年,在不穩定而又不愿采用其他方案者,維持階段可延至2~3年或更長。個別患者可長期服用。

在整個療程中,務求避免間斷服藥。在任何階段中,如有感染或精神因素等應激,宜隨時酌增藥量,待穩定后再進行遞減。經過上述治療,本病患者約有50%可獲痊愈。一般而言,用藥療程愈長,停藥后復發率愈低。如果患者經治后,甲狀腺明顯縮小,T3抑制試驗或(和)TRH興奮試驗轉正常反應,血內TSH受體抗體(TRAbs)消失,則停藥后復發機會較少。

16.2 放射性131I治療

16.2.1 (1)原理

甲狀腺具有高度選擇性聚131I能力131碘衰變時放出β和γ射線(其中99%為β線,僅1%為γ線)。β射線在組織內的射程僅約2mm,故電離輻射僅限于甲狀腺局部而不影響鄰近組織(如甲狀旁腺)。131I在甲狀腺內停留的有效半衰期平均為3~4天,因而電離輻射可使大部分甲狀腺濾泡上皮細胞遭到破壞,從而減少甲狀腺激素的產生,達到治療目的,其效果如同外科手術切除。

16.2.2 (2)適應證和禁忌

關于131I治療本癥的適應證和禁忌證各家意見不一。我們傾向于放射性131I治療應該合理選擇,要認真考慮其適應證和禁忌證,特別是遠期效應問題。

放射性131I治療適用于下列情況:①年齡在25歲以上;②對抗甲狀腺藥物過敏而不可續用者,或長期治療無效,或停藥后復發者;③甲狀腺次全切除術后復發者;④合并有心臟病、糖尿病、嚴重肝或腎病有手術切除禁忌證者;⑤甲亢伴有突眼者;⑥甲狀腺內131I轉換的有效半衰期不小于3天者。

不適用放射性131碘治療的情況:①妊娠或哺乳婦女;②年齡小于25歲者(宜首選抗甲狀腺藥物治療);③有嚴重或活動性肝、腎疾病患者;④周圍血液白細胞總數少于3×109/L者(但如分類中中性粒細胞在2×109/L以上或經治療改善后仍可考慮);⑤重度甲亢患者;⑥結節性腫伴功能亢進,結節掃描顯示“冷區”者。

16.2.3 (3)治療方法和劑量

治療劑量對療效和遠期并發癥有決定性影響。服131I劑量取決于甲狀腺大小、甲狀腺最高吸131I率、131I在甲狀腺有效半衰期和甲狀腺對電離輻射的敏感性。但后者難以估計,通常以甲狀腺重量和對131I的最高吸收率作為決定劑量的參考。甲狀腺重量的估計有三種方法:①觸診法。②X射線檢查。③甲狀腺顯像。以觸診法加甲狀腺顯像估計重量而互相糾正較為可靠,但尚有一定誤差。多數作者主張每克甲狀腺組織一次投131I2.6~3.7MBq(70~100μCi),整個甲狀腺吸收的輻射劑量平均為50~70Gy(5000~7000rad)。其計算一般根據下列公式,并根據131I在甲狀腺有效半衰期適當調整劑量。

131I劑量Mgq(μCi)=[2.6~3.7MBq(70~100μCi)×甲狀腺重量(g)]/甲狀腺最高吸131I百分率(注:最高吸131I率指百分率,如50%,則以0.5代入公式)

劑量確定后于空腹一次口服,這是目前國內大多數單位所采用的。也有人主張小量分次給藥,認為可減輕治療反應,觀察個體敏感性,以便調整劑量。但此法療程長,使病人的甲亢狀態較長期不易控制,只有在病情嚴重或在一次總劑量過大(超過740MBq[20mCi]時)考慮用此法。先給總劑量2/3,觀察1.5~2個月,再決定是否給予第二次治療(余下1/3的量)。

16.2.4 (4)注意事項

根據以上公式計算劑量絕對不能機械地運用,必須根據病情輕重,以往治療情況、年齡、131I在甲狀腺的有效半衰期長短、甲狀腺有無結節等諸因素全面考慮。服131I前2~4周宜避免用碘劑及其他含碘食物或藥物。131I治療前病情嚴重,心率超過120次/min,血清T3、T4明顯升高者,宜先用抗甲狀腺藥物或普萘洛爾等治療,待癥狀有所減輕,方可用放射性131I治療。關于治療前服抗甲狀腺藥物患者要停藥多久才能接受131I治療,意見不一。我們建議抗甲狀腺藥物可服到投131I前2~3天才停藥,然后作吸131I率測定,接著就采用131I治療。因該療效出現較慢,如服131I前曾用抗甲狀腺藥物治療患者,為急于控制病情,在服131I后早期(1~2周)即可再恢復抗甲狀腺藥物治療。

16.2.5 (5)療效

131I治療本癥的療效,多在90%以上。療效約在服131I后第3~4周出現,隨后癥狀逐月減輕;甲狀腺縮小,體重增加,而于3~4個月絕大多數病人可達正常甲狀腺功能水平,少數病人131I的作用比較緩慢,甚至到治后6個月癥狀才有逐漸改善。據統計有2/3病例經一次劑量治愈,約有1/3病例需第二次治療,其中又有1/3病例需接受第三次以上療程,始獲痊愈。一般重復療程至少要間隔6個月以上甚或更長。若病人僅有輕度癥狀或僅有自主神經功能紊亂,則宜觀察更長時間再考慮是否重復治療。此等病例輔以小劑量抗甲狀腺藥物治療,往往可收到滿意效果。131I治療的近期反應一般輕微。甲狀腺部位略有脹感。由于放射性甲狀腺炎,血循環中釋放的甲狀腺激素量增加,在治療后第一周可有甲狀腺功能亢進癥狀的輕微加重,故服131I后第一周應避免捫診或擠壓甲狀腺。個別重癥病例如治療前未經抗甲狀腺藥物準備,較易發生危象,故宜嚴密觀察,注意避免精神刺激或感染。

16.2.6 (6)遠期并發癥

應用放射131I治療,部分病人可出現遠期并發癥。

16.2.6.1 甲狀腺功能減退

這是131I治療后較為突出的并發癥。據國外一系列的研究,常量組,即每克甲狀腺投131I3.7MBq(100μCi)治療后第一年甲減發生率5%~10%,此后每年增加2%~3%至治后10年以上可達30%~70%。近年來國內隨訪較長期的資料中,甲減的發生率也明顯提高,這是因為開展了血清TSH放射免疫測定后,對甲減的診斷靈敏度提高所致。

甲減的可能原因有三種推測:一是131I治療劑量過大,破壞甲狀腺組織過多。第二種推測可能是電離輻射使細胞核受到了損傷,以致不能分裂再生,時間越長,甲狀腺功能越減退。第三種認為由于自身免疫反應所致。

16.2.6.2 ②致癌問題

臨床應用本療法約30余年來,白血病甲狀腺癌變的發生率與該兩種病的自然發生率相比,并不增高。有人分析三種療法的甲狀腺癌發生率,131I治療組(22714例)為0.1%、外科手術組(11732例)為0.5%、抗甲狀腺藥物(1238例)為0.3%。另有一組報道131I治療60000例中有18例白血病發生,這個數字并不比一般居民白血病的自然發生率高。國內131I治療甲亢迄今已約有5萬余例,僅有2例白血病報道,其發生率也并不高于一般居民的自然發病率。且此二例均在131I治療后1年左右發生,發病時間均較短,是否與131I治療直接有關,也尚有疑問。由于年輕患者對電離輻射敏感,有人報道嬰兒和兒童時期頸部接受過X線治療者,甲狀腺癌的發生率高,所以為慎重起見,年齡在25歲以下的青少年患者應選擇其他治療方法為宜。

16.2.6.3 ③遺傳效應

甲亢病人經131I治療后其生育力不受影響,生育的后代先天畸形死胎早產兒的發生率未見增加,不育癥的發生率與正常居民無顯著差別。國內外的資料表明,許多131I治療過的病人均生育了健康的子女,甚至有些女性患者原來因甲亢存在內分泌失調而不育者經治療后反而生育了子女。當然也有人觀察到131I治療后染色體變異,但可以逐漸恢復正常,因而131I治療后引起染色體變異的生物學意義及臨床意義仍有待深入探討。盡管目前認為從遺傳學的觀點來看,131I治療增加基因突變和染色體畸變的危險性是很小的,但考慮到電離輻射的遠期效應,遺傳效應也需要長期隨訪觀察才能得出正確結論。為了保障下一代及隔代子女的健康,將妊娠期列為131I治療的禁忌證是合理的。

16.2.6.4 ④突眼癥加重

僅見于小部分病人。大多數患者治療后有不同程度的減輕、好轉。

16.3 手術治療

16.3.1 (1)適應證與禁忌證

手術治療適用下列情況:①Ⅲ°以上的甲狀腺腫大;②抗甲狀腺藥物治療后復發,且甲狀腺腫大Ⅱ°以上;③甲狀腺腫大且壓迫鄰近器官,出現壓迫癥狀如氣管受壓致呼吸障礙,喉返神經受壓致聲嘶等;④可疑合并甲狀腺癌。

下列情況禁忌或慎用手術治療:①切除雙側甲狀腺可能影響身體發育的青少年病人;②甲亢癥狀輕,甲狀腺僅輕度腫大;③老年人,有嚴重的心、肝、腎器質性病變,不能耐受手術者;④合并惡性突眼者;⑤術后復發,再次手術可能損傷周圍的組織器官,如喉返神經、甲狀旁腺等,但熟練的手術者可避免這些損傷,是相對禁忌證。

16.3.2 (2)手術前的準備

術前應行全身檢查,包括心、肺、腎及血液檢查,確定有無其他器官的疾病。絕對不能在甲狀腺功能未恢復時進手術治療,因為在高代謝的情況下,施行手術非常危險,甚者可能發生甲狀腺危象。充分作好術前準備,才能確保病人在術中、術后的安全。手術前應停用抗甲狀腺藥物,或僅服用少量。

1922年Plummer發現,碘劑有抑制蛋白水解酶,減少甲狀腺球蛋白的分解,減少甲狀腺激素釋放的作用;并減少甲狀腺的血流量,使腺體變得韌實、體積縮小,從而大大地減少術中的出血。術前口服的常用碘劑為復方碘化鉀溶液,即盧戈氏液(Lugols solution),術前2~3周開始服用。開始時每次8滴,3次/d,以后每日每次增加1滴,直至每次15滴,然后維持此劑量至2~3周。也可開始時即每次10滴,3次/d,10~14天后手術治療。碘劑抑制的甲狀腺激素的釋放的作用是暫時的,故服碘時間不能過長。時間過長時,貯存在甲狀腺內的甲狀腺球蛋白可能大量分解,大量甲狀腺激素釋放,反而使甲亢癥狀再次出現,甚至更重,臨床稱之為“反跳現象”。如服碘后,因某種原因而未能手術時,必須重新開始抗甲狀腺藥物治療。

16.3.3 (3)手術時機

抗甲狀腺藥物及碘治療后,達到下列條件時可手術:①血清檢查證實甲狀腺功能恢復正常;②病人情緒穩定,體重增加;③甲狀腺縮小、變硬,雜音消失;④脈搏平衡,80~90次/min,脈壓正常;⑤彩色多普勒能量圖上,甲狀腺“火海征”減弱或消失。

16.3.4 (4)手術方法

16.3.4.1 甲狀腺大部分切除術(次全切除術)

甲狀腺大部分切除術是一種經典術式,至今仍為廣大外科工作者所普遍采用。近年來作者對此手術的切口、腺體的顯露以及處理腺體的方法等進行了改進,創用了雙側甲狀腺及峽部的整體切除方法,簡化了手術操作,減少了失血量,效果滿意。

16.3.4.2 一側腺葉全切、對側腺葉部分切除術

國內外均有學者報道采用此法治療原發甲亢病人。據報道該手術的主要優點是可更準確地估計甲狀腺的總體大小和殘留腺體的重量。國內張利輝等采用保留一側上極的方法,認為該術式手術難度較雙側大部切除低;減少了喉上神經損傷的機會;另外還保證了甲狀旁腺的血液供應,有效地避免了甲狀旁腺功能低下的發生。Menegaux等將215例實施該手術的甲亢病人與雙側次全切除術相比,發現術后復發率從11%減少至3.7%,但甲減從13%增加至48.7%,甲狀旁腺功能減退從1.0%增加至1.9%。因此,能否被大家接受,尚需進一步研究。

16.3.4.3 甲狀腺全切除術

早在60年代,國外即有學者報道采用全甲狀腺切除術能改善或控制惡性突眼的進展。Winsa等(1994)報道33例伴有重度突眼或應用抗甲狀腺藥物治療2年以上TRAb仍維持高水平的原發甲亢患者,采用甲狀腺全切除術治療,術后86%患者TRAb水平恢復正常,術后6個月以上,96%突眼穩定或改善。但是也有文獻報道,采用次全切除或全切除方式對患者的突眼影響無差別,一些學者不贊成對良性病實施全切除術,因全切除術后并發癥的發生率高于次全切除術。國內目前尚無用全切除術治療毒性彌漫性甲狀腺腫的報道。

16.3.4.4 殘留腺體量

甲狀腺大部分切除或次全切除后殘留腺體的量對遠期甲狀腺的功能有重要影響。多數文獻報道,殘留量過少,甲減的發生率高;殘留量多時甲亢復發的機會較多;殘留量的多少應根據患者甲狀腺腫大的程度、病史的長短、腺體的病理學改變、病人的年齡、性別以及血清中甲狀腺自身抗體的滴度等綜合考慮,一般認為保留6~8g比較適宜。但最近有報道,不同地區居民之間,腺體切除量與預后之間的關系不一致。

A.殘留量的確定:甲狀腺次全切除術中殘留量的確定方法,文獻報道不一。真正測定其質量的方法是采用“模擬法”,即從已切除的甲狀腺組織上切取一塊與殘留腺體大小相似,稱該塊組織的質量即代表殘余量,但實際上多數研究報道中所說的殘留量并不是稱得的質量,而是估計的質量。估計量不準確,有時與實際質量可能相差30%甚至更多。也有些文獻報道,殘留量用百分比表示,不過有些百分比與腺體的大小相應的絕對質量是不一致的。總之,因腺體殘留量多少與甲狀腺功能有關,外科醫師應盡可能準確地估計殘留量,這樣的一組病人在遠期隨訪研究中才具有可比性

B.殘留量與術后甲狀腺功能:甲亢行甲狀腺手術的理想結果是殘留甲狀腺能持久地維持甲狀腺功能正常,即患者既無甲減表現亦無甲亢復發,但這一目標常難以達到。Cusick等研究一組保留6~8g甲狀腺的甲亢手術病人,術后1年甲減發生率為21%,術后5年增加至30%,且殘留量越少,甲減發生率越高。對增加殘留量能否避免甲減發生的問題,不同學者的研究結果不一致,Reid報道,殘留量為10g的一組病人,術后18個月甲減發生率仍達19%。Bradley等的報道指出,殘留量增加到10g時,隨訪4年,無甲減發生,但甲亢復發率為6%。殘留甲狀腺多少與術后甲亢復發是有關系的,一般殘留量越多,復發率越高。Makiuchi等報道殘留甲狀腺21g者,甲亢復發率高達67%;11~20g者復發率為16%;低于10g者復發率為7%。但也有報道殘留量6~12g和5~10g兩組相比復發率無顯著差異。甚至有報道殘留量為2~4g者,結果仍有7%的復發率,說明除殘留量外還與其他因素有關。甲亢術后若血清甲狀腺免疫球蛋白持續呈高滴度時,往往預示甲亢會復發。

16.3.4.5 甲狀腺下動脈的處理方法

由于甲狀腺下動脈在通往甲狀腺下及時與喉返神經交叉,因此,傳統的教科書和手術學都主張在處理下及時遠離腺體結扎下動脈主干,以免損傷喉返神經。這種方法不僅使手術操作復雜化,而且在分離尋找甲狀腺下動脈主干的過程中就有可能損傷喉返神經。另一方面,殘留甲狀腺及甲狀旁腺的功能依賴于其良好的血液供應,血供差時有可能使甲減癥及甲狀旁腺功能低下的發生率增高。近年不斷有文獻報道采用直接結扎分支的方法處理下極血管,有人稱之為囊內結扎法。作者認為,由于甲亢是良性疾病,手術不要求遠離腺體處理血管,因此我們在甲亢手術中處理甲狀腺下動脈的方法是,先緊貼腺體處理下動脈的上支及伴隨靜脈,使下極部分游離,然后在行楔形次全切除時,在近切面處結扎切斷其他小分支,這樣通往后背面的一些分支即被保留。少數病例也有在切開甲狀腺被膜后,用刀背鈍性分開甲狀腺實質時遇到下動脈的腺體內分支,應將其單獨切斷結扎。有作者在十幾年的甲亢手術中均采用此法,無一例合并喉返神經損傷,僅個別病人術后發生一過性甲狀旁腺功能低下情況。

16.3.4.6 麻醉的選擇

對于術前經常規抗甲狀腺藥物準備、甲狀腺又為中度腫大者可采用局部麻醉、頸叢阻滯麻醉或針刺麻醉等。因為這些病人術中、術后的經過與一般甲狀腺疾病手術無大差別。對于甲狀腺重度腫大者,或患者精神高度緊張者以及采用快速術前準備的甲亢患者,推薦采用氣管內插管全身麻醉,這樣不僅保證了術中呼吸道通暢,提高手術的安全性,而且能減少術后并發癥尤其是甲狀腺危象的發生率。

16.3.5 (5)術后并發癥

16.3.5.1 手術后創口內出血

這是很危險的并發癥。雖然出血量不多,卻能引起氣道阻塞,可因缺氧而死亡。出血可來自動脈或靜脈,一般來自甲狀腺上、下動脈或其分支。殘留腺體背部的小動脈支和喉下緣回流到甲狀腺的靜脈均于術中切斷結扎。術后患者飲水時,喉部和殘留腺體隨吞咽而上下活動,如血管結扎欠妥,線結因此脫落或松開,可引起筋膜下出血。出血100~200ml并不引起休克,但積留在筋膜下,足以引起呼吸道阻塞,很快出現呼吸困難窒息。而且,出血后筋膜內壓力增高,壓迫喉部靜脈和頸內靜脈,淋巴回流也受阻礙,均可引起喉部水腫。

A.臨床表現及處理:癥狀常不明顯,易被忽視。開始逐漸感到傷口內發脹,吞咽困難,并有受壓感,此時應去除敷料檢查切口,如切口下膨隆,應即拆除縫線打開切口,去除血塊并結扎出血血管,如無呼吸困難可將切口縫合。如有呼吸不暢,喉部水腫,應考慮行氣管切開術。

B.預防:為了避免術后出血,術中止血必須徹底,結扎血管必須用方結,必要時將血管結扎幾道。特別對喉、氣管可以活動部位的血管出血,結扎務必牢靠,最好用粗細恰當的絲線結扎。

16.3.5.2 神經損傷

A.喉上神經損傷:多因結扎甲狀腺上動脈、靜脈時誤傷所致。

a.臨床表現與處理:喉上神經分內、外兩支與甲狀腺上動靜脈并行。內側支以感覺神經為主,分布在喉和會厭黏膜,損傷后喉反射消失。流質飲食易嗆入氣管,引起劇烈咳嗽。外支供應環甲肌,保持聲帶的張力。損傷后聲帶松弛音調變低,且易疲勞。

b.預防:為了避免喉上神經損傷,結扎甲狀腺上動脈時應將其前后分支剖出,由于喉上神經位置較高,且與血管不包裹在同一層筋膜中,因此盡量貼住甲狀腺上極,將動脈前后分支分別結扎,就不致損傷該神經。

B.喉返神經損傷:為直接損傷或術中牽拉過度引起。

a.臨床表現與處理:喉返神經分前、后兩支,前支供應聲帶的內收肌,后支供應聲帶的外展肌。前支損傷引起內收肌癱瘓,使聲帶外展;后支損傷引起外展肌癱瘓使聲帶內收。由于喉返神經分支部位常有高低不一的變異。分支高多為全支損傷,使聲帶處于內收和外展的中間位置;分支低則前后支可分別受損傷。因此,一側喉返神經的損傷如僅為后支,可無顯著的癥狀;如為全支或前支損傷可引起聲音嘶啞。兩側喉返神經損傷可因全支或分支損傷而有不同癥狀。兩側后支損傷的癥狀為呼吸困難,甚至窒息。兩側全支或前支損傷的癥狀為失聲

鉗夾、擠壓或水腫壓迫可發生暫時性神經功能喪失,一般可于4個月內恢復。神經切斷所致功能喪失為永久性。當時喉肌為癱瘓性,經過一個階段就轉為痙攣性。因此,一側神經損傷3周后由于健側聲帶的代償作用,發聲可有一定程度的改善。4個月后可進行一般對話,但不能叫喊或歌唱。兩側神經損傷的當時,由于肌肉癱瘓,并無呼吸困難,數小時后肌肉開始痙攣,呼吸困難逐漸加重。此時應毫不猶豫地行氣管切開,以免窒息。

b.預防:神經損傷首重預防,為使神經損傷率減至最低,關鍵在于熟悉神經的解剖位置,術中操作謹慎細致,遇到可疑的組織必須追根到底,切勿匆忙切斷或鉗夾。根據喉返神經容易損傷的解剖部位,可將甲狀軟骨隆突至胸骨上窩處分為三個區域:安全區,從甲狀軟骨隆突到甲狀軟骨下緣之間的手術野,由于喉返神經已在甲狀軟骨下角處入喉,手術無損傷神經的可能;危險區,從甲狀軟骨下緣至第三氣管軟骨環之間。分離甲狀腺上極內側(Berry韌帶處),喉返神經常在此進入喉頭,容易損傷。尤其是分離腺體與氣管之間的粘連時,易發生出血模糊了手術野,用鉗止血不慎有可能損傷神經。用力將甲狀腺翻向內側,位于甲狀腺上動脈分叉之間的神經,可因牽拉過甚受傷,或因靜脈撕裂在用止血鉗時損傷了神經;比較危險區,從氣管第三軟骨環至胸骨上窩之間。在此范圍內神經位置較深,在氣管食管溝中或在氣管與頸動脈鞘之間的筋膜中,除非由于巨大甲狀腺腫或胸骨后甲狀腺腫將其卡住、推移,否則容易顯露,不易在此范圍內損傷。

應用局麻當然較全麻為優越,但不能絕對避免喉返神經的損傷,因為牽拉神經并不引起聲音的變化,一旦發生聲音變化,神經已被鉗夾或切斷,遇到可疑為神經組織有礙手術進行時,不盲目鉗夾切斷;應該是解剖清楚,追根到底,亦應根據需要而不是常規的解剖顯露喉返神經,以免弄巧成拙。由于對這個問題的重視,神經損傷發生率已顯著下降。但晚近由于一般甲亢患者均行131I治療,只有腫塊較大,癥狀難于控制者才行手術治療。此類患者手術比較困難,出血較多,因此,術中尚未能完全杜絕神經的損傷。

16.3.5.3 手足搐搦

有兩種情況可發生這種并發癥:A.一時性低血鈣,癥狀出現在24h以內。B.甲狀旁腺功能不足,癥狀出現在72h前后。術后一時性低血鈣多發生在病程較長,腺體較大術中切除腺體較多的患者。發生原因可能是對骨骼的影響,鈣鹽沉積、血鈣迅速下降所致。此類患者術前血堿性磷酸酶可以增高,術前如能提高警惕補充鈣鹽,或能預防其發生。甲狀旁腺功能低下是由于誤切了甲狀旁腺或損傷其血循環所致,永久性甲狀旁腺功能低下的發病率比較低,晚近統計為1.6%左右。

A.臨床表現:患者先訴心神不安和四肢麻木,周圍運動神經和肌肉應激性增高。輕擊耳前面神經分支,顏面肌肉即發生痙攣,用血壓計氣囊包扎上臂,充氣使壓力達收縮壓與舒張壓之間,可引起手足搐搦。病情嚴重者感驚慌不安,出現搐搦現象,然后伴以肌肉痙攣(圖15)。如不迅速治療,可因喉和膈肌痙攣而窒息死亡。術后如出現四肢麻木的先兆,應即抽血測定鈣、磷含量,血鈣多降至2.0mmol/L(8mg/dl)以下,病情嚴重者降至1.25~1.5mmol/L(5~6mg/dl),血磷含量升高至1.94mmoL/L(6mg/dl)以上。

B.治療與預防:治療方法是口服葡萄糖酸酸酸鈣2~4g,3次/d,維生素D 5萬U,3次/d,以維持血鈣在2.0mmol/L(8mg/dl)以上。維生素D除有助于腸道吸收鈣,還有類似甲狀旁腺激素的作用。搐搦發作時應立即經靜脈注射10%氯化鈣溶液10~20ml。由于氯化鈣溶液中鈣呈離子狀態,作用迅速,故在緊急狀態下優于葡萄糖酸酸酸鈣。甲狀旁腺激素的治療效果為期較短,約數周后即無效,可能是由于患者體內產生抗體的緣故。對癥狀出現晚且較緩和者,維生素D和鈣劑治療收效良好。上述治療療效欠佳時,可試用雙氫速變固醇(dihydrotachysterol,AT10)口服,有使腎排磷增加,骨骼脫鈣致血鈣上升的作用,口服后2~3天才發生作用,一般可維持6~7天,開始劑量較大,3~10ml(2.5~15mg)/d,連服3~4天后,測定血鈣含量;血鈣含量一經恢復,即應減至每周1~2次,每次1~7ml(1.25~5.5mg)。劑量過大,血鈣過高可發生鈣在腎小管和心肌中沉積,引起嚴重的損害。因此,服用二氫速變固醇時,必須重復測定血鈣,以決定劑量大小。如臨床上出現食欲減退、惡心、腹瀉等癥狀,血鈣超過2.74mmol/L(11mg/dl)時,應減少口服劑量。經3~6個月治療停藥而癥狀復發者,為永久性甲狀旁腺功能減退,需長期服藥治療或試行同種甲狀旁腺移植術。術中妥善保護甲狀旁腺是預防永久性功能低下的最好方法。術者必須熟悉甲狀旁腺的形狀、顏色和解剖變異。行甲狀腺大部切除術固然可保留腺體背部,但行全甲狀腺切除術時,除了仔細認真保護外,別無捷徑。切下的甲狀腺組織必須常規仔細觀看,如發現甲狀旁腺,應立即取下移植到胸鎖乳突肌中。

16.3.5.4 甲狀腺危象

是甲狀腺功能亢進癥狀加重,危及生命的嚴重表現。誘發原因是手術(術前準備不足)、感染、精神創傷、驟停碘劑或抗甲狀腺藥物等。危象的發生率約占甲狀腺功能亢進患者的4.2%(黃仲嫻)。經手術后發生危象者占2%~4%,其中大多數為早期報道的病例。危象的病死率很高,為20%~50%,死亡原因主要是心力衰竭和休克。自從采用抗甲狀腺藥物和碘劑作術前準備,術后危象發生率已大為降低,晚近采用普萘洛爾做術前準備或用以治療危象,療效亦頗滿意。

A.發病機制:迄今無定論,已知的學說有:

a.手術過度地擠壓了甲狀腺組織,使大量甲狀腺素進入血液循環

b.手術引起的應激情況下,腎上腺髓質釋放大量腎上腺素進入血液循環,而循環系統對腎上腺素又特別敏感。

c.手術切除大部甲狀腺,血循中甲狀腺素含量(蛋白結合碘)突然降低,打破了術前已獲得的平衡狀態,因而發生危象。

d.腎上腺皮質功能不良,在手術或嚴重感染的影響下,皮質不能分泌足量激素而引起危象。

e.由于手術的創傷,血循中兒茶酚胺與甲狀腺原氨酸的比例發生改變,機體對甲狀腺原氨酸的耐受力耗盡,因而發生危象。

B.臨床表現:完全是甲狀腺功能亢進的加劇表現。患者體溫迅速上升,可高達42℃。脈率超過140~160次/min,表情淡漠、乏力、多汗,心動過速,心率可達120~160次/min,房顫,甚至心力衰竭、嗜睡,嚴重者煩躁、失眠、譫妄,甚至昏迷。反射亢進,四肢顫抖加重,常伴有嘔吐、腹瀉頻數,導致低血壓。如不積極處理,可迅速死亡。因手術引起的危象多發生于術后8~36h。

C.治療:給抗甲狀腺藥物以阻斷新的甲狀腺激素合成,首劑丙硫氧嘧嘧啶600mg或甲巰咪唑60mg,口服或鼻飼,以后甲巰咪唑20~30mg或丙硫氧嘧嘧啶250mg,1次/6h,服上述藥物后1h,經靜脈注射碘化鈉0.5~1g,1次/6h。由于常伴有腎上腺皮質功能不足,可經靜脈注射氫化可的松100~300mg(或地塞米松),1次/6~8h。可減少甲狀腺激素合成,抑制外周T4轉化為T3,并有退熱、抗休克等作用。給以氧氣吸入,以減輕組織缺氧。退熱可用冰袋、乙醇擦浴,情況許可時用冬眠藥物降溫、鎮靜,對興奮、激動、反射亢進、顫抖、心動過速等癥狀可用普萘洛爾進行治療,用量40mg,1次/8h,癥狀可于給藥后0.5~1h內開始控制。療效頗為滿意,不能口服者可由靜脈謹慎緩慢給藥1~5mg(圖16),在中心靜脈壓監測下靜脈補充足量的體液,每日補液量不少于2000~3000ml,給予充足的葡萄糖溶液及大量維生素,如有腹瀉需補以大量電解質溶液。如合并感染給予大量有效抗生素。經上述處理后,癥狀可于3~5天內得到控制,然后削減抗甲狀腺藥物和氫化可的松等藥物的劑量。

目前由于對甲狀腺功能亢進癥的早期診斷、有效治療和術前充分準備,故術后危象的發生率已顯著下降,即使發生危象,癥狀多較輕微。

16.3.5.5 甲狀腺功能減退

手術切除過多甲狀腺組織,服用131I或抗甲狀腺藥物過量,是發生甲狀腺功能減退的重要因素。原因不明或因甲狀腺炎癥繼發甲狀腺萎縮,甲狀腺組織被腫瘤廣泛破壞,以及垂體功能低下均可引起甲狀腺功能減退。癥狀嚴重者稱為黏液性水腫。

A.臨床表現:手術后甲狀腺功能減退的發生率與殘留甲狀腺的多少和腺體中有無慢性淋巴性甲狀腺炎的病理變化有關。據文獻報道,經長期隨訪的病例,其發病率為0.6%~28%,其中多數于1~5年內出現癥狀。一般先有皮膚干燥、蒼白、脫屑,面部及四肢逐漸出現程度不同的無凹陷性黏液性水腫,毛發稀疏。患者易疲勞、精神淡漠、動作遲鈍、畏寒、肌肉關節酸痛、胃納差、大便秘結。其他癥狀有語聲低沉、行動緩慢、表情淡漠、脈搏緩慢、體溫低下等。

診斷甲狀腺功能減退的關鍵,在于術后的定期復查,如血清蛋白結合碘在O.27μmol/L(3.5μg/dl)以下,血清膽固醇含量顯著升高,基礎代謝率在-20%以下,甲狀腺攝碘率低下而尿排碘量大增,應警惕有該并發癥的出現,對可疑病例可行血中促甲狀腺激素的測定。

B.預防:掌握手術切除甲狀腺組織的多少,對血中甲狀腺自身抗體效價增高者避免采用手術治療。

C.治療:甲狀腺制劑作為替代療法,以維持機體的正常代謝,效果良好。常用干甲狀腺片開始劑量宜小,從10~20mg/d開始,逐漸增加劑量,1~2個月增至80~120mg/d,治療期間可復查基礎代謝和血清蛋白結合碘以調整用藥劑量。如停藥后癥狀復發,則功能減退屬永久性,必須終身服用維持劑量。干甲狀腺片系從動物(豬)甲狀腺提制而成,其甲狀腺素的含量和比例可因生產廠家及動物本身等諸多因素而異,且其在腸道吸收不恒定,致療效常不穩定,在國外已不使用,而為人工合成的三碘甲狀腺原氨酸鈉(L-T3)和1-甲狀腺素鈉(L-T4)所替代。

L-T4作用緩慢而持久,1個月左右療效始明顯。一般起始劑量為25~50μg/d,空腹1次口服,每2~4周增加25~50μg/d,直至甲減癥狀消失,一般維持量為100~200μg/d。

L-T3作用快,維持時間短。起始劑量為5~10μg/d,每1~2周增加10μg/d,直至甲減癥狀消失,維持量為25~100μg/d。

16.3.5.6 術后功能亢進復發

常出現于術后6~10年間,屬晚期并發癥,復發率為1.2%~11.4%。而用131I治療則無此缺點。關鍵在于對每個患者,應根據其年齡、發病治療經過、性格習慣、甲狀腺腫的病理、大小、功能亢進程度等具體情況,選擇最恰當的治療方法。

A.預防:采用手術治療時,術者應根據甲狀腺腫的性質、大小、功能亢進程度、甲狀腺下動脈能否結扎而決定殘留腺體的多少。除青年因生理發育上的需要和老年因細胞活力逐漸減退而多留一部分腺體外,一般均主張寧可多切除,而不愿功能亢進復發。如亢進程度較輕而甲狀腺腫較大,則每單位體積(或重量)腺組織的分泌功能較低,保留的殘余腺組織應相對的多一些。亢進程度較重,而甲狀腺腫卻比較小,則切除的腺體應當多些,殘余部分應盡量少些。因此,根據具體情況每側殘余腺體的重量為1~3g不等。據文獻報道以往復發率高達27.9%,由于注意病例的選擇和切除腺體的多少積累了不少臨床經驗,晚近復發率已下降到2.2%,平均為5%左右。復發者的年齡均在45歲以下,多見于彌漫性毒性甲狀腺腫,甚至見于結節性毒性甲狀腺腫。多發生在術后1~4年。

B.治療方法:根據復發癥狀的輕重和甲狀腺腫大程度而定。一般以藥物治療為主,輕者服用復方碘溶液,10滴/d左右已足,或用抗甲狀腺藥物治療。甲狀腺腫脹略大者,可用131I治療。對甲狀腺腫頗大或兩側不對稱者(個別有發生癌腫的報道),應考慮再次手術治療。鑒于再次手術的困難較多,頗易誤傷喉返神經和甲狀旁腺,手術時應慎重、細致。

16.3.5.7 術后惡性突眼加重

甲狀腺功能亢進伴發惡性突眼的發病率不到3%。其中部分患者經手術或131I治療后,突眼癥狀反而加重,如不經處理可因角膜潰瘍或視神經萎縮而失明

治療以往多采用甲狀腺制劑,腎上腺皮質激素,眼球后注射玻璃酸酶等。如突眼繼續惡化,可經眶外側或經鼻竇去除眼眶骨質以減壓。

最近提出采用全甲狀腺切除或甲狀腺大部切除術后,加用131I治療惡性突眼癥,患者血中長效甲狀腺刺激素(LATS)均增高。在一組18例甲狀腺功能亢進行甲狀腺大部切除術后突眼癥狀加重,除1例外均于服131I后好轉,另一組70例甲狀腺功能亢進伴惡性突眼癥均行全甲狀腺切除術,術后66例突眼有不同程度的好轉。但也有報道僅40%~50%好轉,25%加重。由于文獻中所報道的治療效果并不一致,甲狀腺全切除術對惡性突眼的治療價值仍尚待證實。

16.3.5.8 其他并發癥

A.手術中不慎可損傷氣管或食管,應及時予以縫合,術后加用抗生素。

B.切口上下皮瓣術后充血水腫,呈急性炎癥反應,一般為無菌性創傷性炎癥,數日后多自行消散,如為細菌感染,需加用抗生素治療,化膿后行切開引流。

C.皮下或深部血漿積聚,形成漿膿腫,可予抽吸或切開引流。

D.胸骨后甲狀腺腫切除時可損傷胸膜,術中及術后應詳細檢查,已發生氣胸者,應進行抽吸,嚴重者放置閉式引流管

16.4 介入栓塞療法

目前,傳統的治療方法各有利弊,當病人對硫脲類藥物過敏,或藥物治療后,病情反復而又無手術或131I治療指征,或甲狀腺的腫大很嚴重,術前準備困難,或手術切除困難時,傳統療法的使用受到限制。近年肖海鵬等開展的介入栓塞療法,為治療毒性彌漫性甲狀腺腫開辟了新途徑。

甲狀腺上動脈供應70%以上的甲狀腺血流,栓塞治療時向甲狀腺上動脈注入暫時性栓塞劑(吸收性明膠海綿),或永久性栓塞劑(PVA或聚乙烯醇)。甲狀腺較大時,還應同時栓塞甲狀腺下動脈。栓塞后,病人的甲亢癥狀明顯緩解、血清T3、T4恢復正常,甲狀腺逐漸縮小。栓塞后,巨大甲狀腺的體積縮小,也有利于手術切除。

16.4.1 (1)適應證

介入栓塞療法適用于下列情況:①長期應用抗甲狀腺藥物而仍無法控制癥狀或僅能控制一段時間,后又復發者;②藥物引起白細胞急速下降,而不能繼續用藥者;③巨大的甲狀腺腫,手術治療難度大且危險性高,栓塞后腺體縮小便于控制癥狀和使術中出血量減少;④育齡婦女,Ⅱ度甲狀腺腫大的毒性彌漫性甲狀腺腫無手術指征者。

16.4.2 (2)不良反應

栓塞治療后一般多無不適,少數病人可發生不良反應,包括:①體溫升高,但在38℃以下,可在5天內恢復正常;②局部、或咽喉疼痛,但不妨礙吞咽,不影響呼吸;③反應性下頜淋巴結炎。

16.5 Graves病的并發癥治療

16.5.1 (1)突眼治療

對惡性突眼的治療應采用全身和局部相結合的綜合治療方法,防止角膜穿孔、視神經萎縮等嚴重并發癥的發生。

16.5.1.1 ①抗甲狀腺藥物

伴有甲狀腺腫大及甲亢者,可用小劑量抗甲狀腺藥物緩慢地控制甲亢,密切觀察眼部體征的變化,防止突眼惡化。癥狀控制后應根據血清甲狀腺激素水平調整用藥量,防止甲減情況出現。

16.5.1.2 ②甲狀腺干制劑或合成甲狀腺激素

多與抗甲狀腺藥物協同應用,甲狀腺片30~60mg/d,或用L-T4片100μg,1次/d,根據病情可維持用藥1~3年。

16.5.1.3 免疫抑制劑

常用的有糖皮質激素環磷酰胺甲氨蝶呤等。潑尼松強的松常用量30~40mg/d,持續應用到有效,如用藥1個月無效可短期增加至60~120mg/d。從有效期開始治療3個月逐漸減量,減至5~20mg/d,維持用藥至病情完全緩解。環磷酰胺200mg/d,靜脈注射,可與潑尼松聯合應用,2~3周后,改用口服制劑,50~100mg/d,維持治療,用藥期間,每周查血象1次,若白細胞總數低于3.0×109/L時應暫停藥。近年國內外均有應環孢素治療惡性突眼的報道,對重癥病人有一定療效,與潑尼松聯合應用效果更明顯。用藥方法為,初始劑量200mg,1次/12h,以后根據血藥濃度調節用藥量,其最低有效濃度為150μg/L。

16.5.1.4 ④中藥治療

對應用免疫抑制劑治療效果不佳或用藥有禁忌的病例可采用活血化淤的中草藥

16.5.1.5 局部治療

注意對眼睛的保護,平時可戴黑色或茶色眼鏡,減輕強光對眼的刺激;睡覺時使用抗生素眼膏并戴眼罩,以保護角膜。應用單側眼罩可減輕復視。眶內肌肉圓錐內注射甲潑尼龍甲基強的松龍)可能有效。對突眼嚴重、結膜高度水腫甚至膨出者可行眼瞼側面縫合術,能防止角膜潰瘍形成,待突眼好轉后再拆除縫線。突眼嚴重,大劑量免疫抑制劑治療無效時可試用球后放射治療,對緩解癥狀有一定作用。對一些嚴重病例可施行眶內減壓術,能防止視神經過度受壓而萎縮。

16.5.1.6 ⑥全甲狀腺切除術

國外有部分學者報道對伴有重度惡性突眼的甲亢患者行全甲狀腺切除后,多數病人突眼癥狀可緩解。但是有些學者不同意這一觀點和作法,至今未被廣泛采用。

16.5.2 (2)局限性黏液性水腫治療

可局部涂擦含腎上腺皮質激素的軟膏或霜劑。如有繼發感染應全身應用抗生素,局部濕敷。較嚴重的病人可試用免疫抑制劑治療,維持0.5~1年。

16.5.3 (3)急性甲亢性肌病的治療

亦稱甲亢伴急性延髓麻痹也可同時合并甲狀腺危象。本病治療較困難,需行氣管切開,嚴密監護,必要時應用呼吸機輔助呼吸

16.5.4 (4)甲亢伴周期性癱瘓治療

關鍵是治療甲亢、降低血清甲狀腺激素。甲亢的治療過程中,多進食富含鉀離子的水果,如橙等,也可口服含鉀鹽藥物,預防周期性癱瘓的發生。癥狀輕時可口服含鉀藥物,如10%氯化鉀等。有軟癱或呼吸困難的重病人,用鉀鹽3~5g/d加入5%葡萄糖溶液1000~1500ml中靜脈滴入,并口服含鉀藥物,伴有低鎂血癥時應補充鎂劑。

16.5.5 (5)甲亢伴重癥肌無力治療

應針對甲亢和肌無力分別用藥。后者應用新斯的明、依酚氯銨等乙酰膽堿脂酶抑制劑效果良好。

16.5.6 (6)甲狀腺功能亢進癥伴糖尿病的治療

分別針對甲亢和糖尿病進行治療,因二者均系消耗性疾病,應注意加強支持治療,多進食高熱量、高蛋白和富含維生素的食物。在甲亢癥狀控制之前,胰島素的用量應比一般糖尿病病人多。

17 預后

甲亢的手術治愈率在90%左右,復發率通常在5%以下,復發多數在術后3~5年發生,少數可在術后1~2年內發生,甲亢手術復發后盡可能采用131I治療,除非131I治療有禁忌。復發病例還可選用藥物治療。

18 Graves病的預防

預防甲亢術后復發的關鍵是在手術中不要保留過多的甲狀腺組織。

19 相關藥品

促甲狀腺激素、干擾素、氧、甲巰咪唑、新斯的明、葡萄糖、維生素D3丙硫氧嘧啶、卡比馬唑、普萘洛爾、碘化鉀、葡萄糖酸鈣、氯化鈣、腎上腺素、氫化可的松、可的松、地塞米松、甲狀腺片、復方碘溶液、玻璃酸酶、吸收性明膠海綿、聚乙烯醇、環磷酰胺、甲氨蝶呤、潑尼松、環孢素、甲潑尼龍、氯化鉀、依酚氯銨

20 相關檢查

促甲狀腺激素、促甲狀腺激素受體抗體、干擾素、甲狀腺球蛋白、兒茶酚胺、血小板壽命、血漿皮質醇、漿細胞、胰島素、抗甲狀腺球蛋白抗體、總甲狀腺素、總三碘甲狀腺原氨酸、促甲狀腺激素釋放激素、甲狀旁腺激素、維生素D、尿鈣、羥脯氨酸、脯氨酸、血清蛋白結合碘、血清膽固醇

治療Graves病的中成藥


Graves病相關藥物


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開放分類:甲狀腺疾病疾病甲狀腺功能亢進癥普通外科
詞條Graves病
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    2019/5/27 9:05:14 | #0
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