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GBZ/T 247—2013 職業性慢性化學物中毒性周圍神經病的診斷

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1 拼音

GBZ/T 247—2013 zhí yè xìng màn xìng huà xué wù zhòng dú xìng zhōu wéi shén jīng bìng de zhěn duàn

2 英文參考

Diagnosis of occupational chronic toxic peripheral neuropathy caused by chemicals

ICS 13.100

C 60

中華人民共和國國家職業衛生標準 GBZ/T 247—2013《職業性慢性化學物中毒性周圍神經病的診斷》(Diagnosis of occupational chronic toxic peripheral neuropathy caused by chemicals)由中華人民共和國衛生部于2013年02月07日發布,自2013年08月01日起實施。

3 前言

根據《中華人民共和國職業病防治法》制定本標準。本標準根據GB/T 1.1—2009給出的規則起草。

本標準由衛生部職業病診斷標準專業委員會提出。

本標準由同濟大學附屬上海市肺科醫院負責起草;江蘇省疾病預防控制中心、廣東省職業病防治院、復旦大學附屬華山醫院、云南省第三人民醫院、山東省濰坊市衛生局衛生監督所參與起草。

本標準主要起草人:孫道遠、陳衛杰、張巧耘、張靜波、喬凱、趙紅宇、陳嘉斌、王勇、嚴蓉、阮艷君。

職業性慢性化學物中毒性周圍神經病的診斷

4 1 范圍

本標準規定了職業性慢性化學物中毒性周圍神經病的診斷原則、診斷分級及處理原則。本標準適用于在職業活動中由于化學物慢性中毒所引起的周圍神經病的診斷及處理。

5 2 規范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。

GB/T 16180 勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘等級

GBZ 76 職業性急性化學物中毒性神經系統疾病診斷標準

6 3 診斷原則

根據長期密切接觸神經毒物職業史,出現以周圍神經病為主的臨床表現,結合神經-肌電圖檢查結果及現場職業衛生學調查資料,綜合分析,排除其他原因所致類似疾病后,方可診斷。

7 4 診斷分級

7.1 4.1 輕度周圍神經病

長期密切接觸神經毒物后,出現四肢遠端為主的肌肉無力,肢體麻木或燒灼樣、蟻走樣、切割樣等感覺異常,可伴有四肢濕冷、無汗多汗等,并出現以下情況之一者:

a) 四肢對稱性手套、襪套樣分布感覺減退或過敏,同時伴有振動覺障礙或跟腱反射減弱;

b) 四肢受累肌肉肌力減退至4級;

c) 神經-肌電圖檢查提示輕度周圍神經損害。

7.2 4.2 中度周圍神經病

在輕度中毒基礎上,具有下列之一者:

a) 跟腱反射消失,或深感覺明顯障礙伴感覺性共濟失調

b) 四肢受累肌肉肌力減退至3級,可伴有肌肉萎縮

c) 定位明確的腦神經損害;

d) 神經-肌電圖檢查提示周圍神經損害明顯,如神經傳導速度中度減慢,或感覺和運動動作電位波幅中度降低。

7.3 4.3 重度周圍神經病

在中度中毒的基礎上,具有下列情況之一者:

a) 四肢受累肌肉肌力減退至2級及以下;

b) 神經-肌電圖檢查提示周圍神經損害嚴重,如神經傳導速度重度減慢,或感覺和運動動作電位波幅重度降低。

8 5 處理原則

8.1 5.1 治療原則

5.1.1 診斷一旦明確,應及時脫離接觸作業

5.1.2 病因治療:有相應指征者,可應用絡合劑特效解毒劑治療。

5.1.3 促進神經修復再生,根據需要給予B族維生素含硫氨基酸藥物

5.1.4 對癥支持、功能鍛煉及物理治療。

8.2 5.2 其他處理

如需要勞動能力鑒定,按GB/T 16180處理。

9 6 正確使用本標準的說明

參見附錄A。

10 7 致慢性中毒性周圍神經病的常見毒物品種

參見附錄B。

11 8 神經-肌電圖檢查方法

見附錄C。

12 附錄A(資料性附錄)正確使用本標準的說明

A.1 某些外源性化學物,因選擇性損害神經系統或以神經系統作為主要靶器官之一被稱之為神經毒物。神經毒物可以是以中樞神經系統作為靶器官,也可以是以周圍神經系統作為主要靶器官,甚至可二者兼而有之。

A.2 化學物慢性中毒致周圍神經病起病多較為隱襲,緩慢漸進性加重,進展過程取決于接觸化學物的種類、時間、濃度等。早期多以肌肉無力、淺感覺障礙為主要表現。

A.3 根據目前對工業毒物慢性中毒所致周圍神經病的臨床、毒理學研究結果顯示,多發性周圍神經病為其主要臨床類型,運動和感覺神經同時受累,可因化學物不同而有所側重。

A.4 慢性化學物中毒所致多發性周圍神經病中,根據病理研究和神經電生理改變特點主要分為軸索病和髓鞘病兩種類型,其中以中樞-周圍性遠端型軸索病最為常見,髓鞘病相對少見。中毒性周圍神經病的病理改變與其他原因所致周圍神經病的病理改變相比并無特異性。在任何中毒性周圍神經病病例中,隨著病情的進展均有可能同時存在軸索改變及脫髓鞘改變的病理過程,軸索損害可產生繼發性脫髓鞘,嚴重的脫髓鞘病變經常導致軸索的繼發性變性

A.5 化學物慢性中毒也可引起單神經病、多數單神經病等,但甚為少見,診斷時應慎重,需嚴格做好鑒別診斷工作。慢性鉛中毒可引起周圍神經病,臨床主要表現為不對稱的肌力減退、肌肉萎縮、垂腕、垂足和感覺異常等。慢性中毒性多發性周圍神經病可伴有腦神經損害,診斷時應主要以客觀檢查為主。

A.6 神經-肌電圖檢查對慢性中毒性周圍神經病的早期診斷以及鑒別診斷有重要意義,因此,神經-肌電圖是診斷化學物慢性中毒性周圍神經病的必需檢查之一。肌電圖(EMG)可提供失神經和神經再支配的信息,鑒別神經源性損害和肌源性損害,反映病變的程度和范圍及發現亞臨床周圍神經損害。神經傳導速度(NCV)的測定可反映周圍神經的功能狀態,有助于鑒別周圍神經髓鞘損害或軸索損害以及損害的程度。EMG和NCV檢查的結合有助于周圍神經、神經叢、神經根及前角細胞病變的定位診斷。

A.7 每個實驗室均應建立自己的神經-肌電圖正常參考值,如果參考使用其他實驗室的正常值時,應注意保證測定條件的一致性。

A.8 運動神經傳導速度(MCV)或感覺神經傳導速度(SCV)檢測不僅能指明神經損害的具體部位,而且還能判斷神經損害的程度,但可與臨床表現并不完全平行。本標準中周圍神經輕度損害指MCV或SCV的測定值與正常下限值相比,速度減慢或波幅下降25%以內;明顯損害指MCV或SCV的測定值與正常下限值相比,速度減慢或波幅下降25%~45%;周圍神經嚴重損害指MCV或SCV的測定值與正常下限值相比,速度減慢或波幅下降45%以上。

A.9 鑒別診斷甚為重要。診斷職業性慢性化學物中毒性周圍神經病時,需與免疫性血管炎性、炎癥性、代謝性、營養障礙性、副腫瘤性等周圍神經病鑒別。

A.10 肌力分級標準參見GBZ 76。

13 附錄B(資料性附錄)致慢性中毒性周圍神經病的常見毒物品種

B.1 金屬及類金屬:鉛、鉈、砷等。

B.2 溶劑正己烷汽油二硫化碳、甲基正丁基甲酮、溴丙烷、氯丙烯等。B.3 其他:丙烯酰胺環氧乙烷等。

14 附錄C(規范性附錄)神經-肌電圖檢查方法

14.1 C.1 神經-肌電圖的定義

廣義肌電圖包括常規肌電圖(EMG)和神經傳導檢測(NCS)、重復神經電刺激(RNS)、F波H反射、瞬目反射(BR)、單纖維肌電圖(SFEMG)、運動單位計數、巨肌電圖等。本標準所稱神經-肌電圖指運用常規同芯圓針電極,記錄肌肉靜息和隨意收縮的各種電特性;神經傳導檢測包括感覺神經傳導測定和運動神經傳導測定,測定參數包括運動神經傳導速度(MCV)、末端潛伏期(DML)、復合肌肉動作電位(CMAP)波幅、面積和時限;感覺神經傳導速度(SCV)、波幅、面積和時限。

14.2 C.2 神經-肌電圖檢查的適用范圍

C.2.1 前角細胞及其以下(包括前角細胞、神經根、神經叢、周圍神經、神經肌肉接頭和肌肉)病變的診斷和鑒別診斷。

C.2.2 神經-肌電圖可用于疾病的診斷,而不能用于病因學的診斷。

14.3 C.3 肌電圖檢查的安全性和注意事項

C.3.1 應使用二相電源插座和插頭供電,并保證插座的地線完整。

C.3.2 遵守儀器使用的安全要求,由專業人員定時檢查設備的漏電情況,當出現觸摸設備外殼電擊樣感覺或電源線破損等情況時,應及時停止操作。

C.3.3 不要將刺激電極置于心臟區域,刺激電極、記錄電極和地線應置于肢體同一側,以減少通過軀體的泄露電流。

C.3.4 對于意識障礙或存在感覺障礙的患者,要特別注意,避免意外損傷

C.3.5 在進行神經-肌電圖檢查時,不要再將其他與電源線連接的設備與患者相連或接觸,除非經過專業人員檢查確保安全。測定過程中不應讓患者接觸肌電圖的設備外殼或面板。

C.3.6 對于存在出血傾向的患者,應仔細評估肌電圖檢查的利弊。如果血小板低于50×109/L,或抗凝治療時凝血酶原國際標準化比值為1.5~2.0,采用針電極檢查時,出血的風險增加,如果決定檢查,建議先檢查位置表淺的小肌肉,觀察出血情況。血友病或其他遺傳凝血功能障礙疾病患者應避免進行肌電圖檢查,除非已經提前糾正凝血功能異常。

C.3.7 對于安裝有心臟起搏器的患者,不能雙側同時進行NCS。

C.3.8 體內植入心律轉復設備或除顫器時,應咨詢心臟專科醫生,刺激器要遠離植入設備15 cm以上,應接好地線,并且刺激電流的時限不應超過0.2 ms。

C.3.9 肋間神經或Erb點針電極刺激、頸棘旁肌、膈肌、前鋸肌等肌電圖檢查時,要注意判斷檢查的利弊,慎重選擇,嚴格規范操作,避免氣胸

C.3.10 對于HIV和乙型肝炎病毒感染患者,進行針電極檢查時,建議使用一次性電極,對于非一次性電極應按照要求進行消毒處理。檢查人員在檢查時以及處理電極時要注意自身防護。

14.4 C.4 對肌電圖檢查者的基本要求

C.4.1 對肌電圖檢查者的人員要求:a) 檢查者應熟悉神經解剖知識;b) 檢測前應進行詳細的神經系統檢查。

C.4.2 檢查前應向患者解釋:

a) 檢測過程中保持肢體放松狀態,盡量避免精神緊張;

b) 檢測過程中隨著電刺激量的增加會有不適的感覺,運動NCS測定時會有肌肉收縮的動作;c) 針電極檢查會有疼痛等。

C.4.3 肌電圖檢查之前應常規進行神經傳導檢測。

14.5 C.5 檢測方法

14.5.1 C.5.1 同芯針電極肌電圖

C.5.1.1 測試方法:受試者采取坐位臥位,盡量保持放松狀態。檢查者將針電極插入被檢肌肉,觀察肌肉放松狀態、輕度隨意收縮狀態和大力收縮狀態下的電活動。

C.5.1.2 肌肉放松狀態下的電活動:

a) 插入電位:是針電極插入肌肉時對肌纖維神經末梢的機械刺激產生的成簇的、伴有清脆聲音、持續時間300 ms左右的電位,針電極一旦停止移動,插入電位即消失;

b) 終板區的電活動:包括終板噪聲和終板極波。前者波幅為10μV~50μV,時限為1 ms~2 ms;后者波幅為100μV~200μV,時限為3 ms~4 ms。終板區電活動的聲音似貝殼摩擦的雜音。

C.5.1.3 運動單位動作電位(motor unit action potential,MUAP):肌肉輕度隨意收縮狀態的電活動稱為MUAP,即1個前角細胞支配的一組肌纖維同步放電的總和,不同的肌肉有相應的正常值:

a) 波形:大多數電位是三相波和雙相波;

b)時限:指電位偏離基線至回到基線的時間。針電極移動對其影響較小,是臨床應用的重要指標;

c)波幅:指正負波峰的距離;

d)相位變化:指離開至返回基線的部分。正常情況下一般不超過4相。超過者稱為多相波,正常肌肉多相波約占20%,但脛骨前肌可達35%。

C.5.1.4 肌肉大力收縮募集電位:

a)相型:大多數為干擾相,即健康人在大力收縮時有足夠的運動單位募集在一起,難以分辨出基線的MUAP相互重疊的現象;

b)波幅:正常通常為2 mV~4 mV。

C.5.1.5 異常肌電圖的判斷:

a)插入電位:增多或減少;

b) 自發電位:正銳波(positive sharp wave)、纖顫電位(fibrillation potential)、束顫電位(fasculation potential)、復合重復放電(complex repetitive discharge,CRD)、肌顫搐放電(myokymic discharge)、肌強直放電(myotonic discharge)等。3%~4%的健康人肌肉可有機會發現一處正銳波或纖顫電位;

c)MUAP的改變:神經源性損害表現為時限增寬、波幅升高及多相波百分比增多;肌源性損害表現為時限縮短、波幅降低和多相波百分比增多;

d)募集電位:神經源性損害表現為高波幅的單純相或混合相;而肌源性損害表現為低波幅的干

擾相即病理干擾相。在神經源性疾病的早期,可僅出現自發電位和募集電位的異常,無MUAP的改變。募集電位是肌電圖重要的指標,不能遺漏。

14.5.2 C.5.2 運動神經傳導和感覺神經傳導

C.5.2.1 檢測方法

C.5.2.1.1 為避免皮膚溫度對神經傳導速度的影響,NCS前保證皮膚溫度在30℃~32℃之間。

C.5.2.1.2 神經傳導的檢測(包括F波和其他反射等)一般使用盤狀表面電極和環指電極,也可使用同芯針電極記錄復合肌肉動作電位(compound muscle action potential,CMAP),或者使用單極針電極近神經記錄感覺神經動作電位(sensory nerve action potential,SNAP)。

C.5.2.1.3 電極的放置:

a)刺激電極:運動傳導測定時,陰極置于遠端,陽極在近端。順行性感覺傳導測定時,刺激電極置于手指或足趾末端,陰極在近端,陽極在遠端。而逆行性感覺傳導測定刺激電極置于神經干,陰極在遠端,陽極在近端。陰極和陽極之間的距離一般為2 cm左右;

b)記錄電極:運動傳導測定時,將作用電極置于肌腹上,參考電極置于肌肉附近的肌腱或其附著點上。順行性感覺傳導測定時,記錄電極置于神經干;逆行性感覺傳導時,記錄電極的位置即為順行性感覺傳導的刺激電極位置;

c) 地線:置于刺激電極與記錄電極之間。

C.5.2.2 運動神經傳導速度

C.5.2.2.1 放置電極, 均用表面電極作刺激電極,主要受檢神經的電極放置部位如下:

a) 尺神經:近端刺激點置于肱骨內上髁與尺骨鷹嘴窩之間,遠端刺激點在腕橫紋尺側緣,記錄電極置于手小指展肌;

b)正中神經:近端刺激點置于肱骨內上髁上方,遠端刺激點在腕橫紋中點,記錄電極置于手拇短展肌;c)脛神經:近端刺激點置于胭窩中央(委中穴),遠端刺激點在內踝后部,記錄電極置于踇展肌;d)腓總神經:近端刺激點放置于腓骨小頭外下方,遠端刺激點在踝骨橫紋處,記錄電極置于趾短伸肌。

C.5.2.2.2 給予單脈沖方形波刺激,1次/s~1.5次/s,方形波時限0.1 ms~0.2 ms,刺激強度需達超強刺激后(即加大刺激后,誘發電位不再加大),再增加強度30%。

C.5.2.2.3 測量從刺激偽跡到誘發電位波形開始出現的時間(ms),稱潛伏期,分別測定近端刺激點和遠端刺激點的潛伏期,兩者之差即為該段神經兩點之間的傳導時間(ms)。

C.5.2.2.4 用鋼尺或骨盆尺精確測量近端刺激點與遠端刺激點間的距離,即為該段神經兩點間的距離。

按式(C.1)即可計算出該段神經兩點之間的傳導速度:

捕獲.JPG

式中:

v——傳導速度,單位為米每秒(m/s);

s——距離,單位為米(m);

t——時間,單位為秒(s)。

遠端神經傳導采用遠端運動潛伏期表示。

C.5.2.3 感覺神經傳導速度

C.5.2.3.1 刺激電極除檢查腓腸神經使用表面電極外,均用環形電極,繞于手指或足趾,負極置于近端指節,正極置于末端指節,兩電極間相距至少1 cm。電極放置部位如下:

a) 正中神經:中指

b) 尺神經:小指;

c) 腓腸神經:外踝后下方;

其放置部位無論遠端點或近端點皆應放在測定運動神經傳導速度時引出最大誘發電位的部位,檢查腓腸神經時記錄電極置于小腿后側距刺激電極14 cm處。

C.5.2.3.2 以單脈沖方形波電刺激,1次/s~1.5次/s,每次0.1 ms~0.2 ms,增大刺激強度至引出最大的感覺動作電位(恒流刺激器的刺激量一般用33 mA~40 mA,最大不超過50 mA)。

C.5.2.3.3 需用疊加裝置,疊加次數可根據圖形的清晰度來定。

C.5.2.3.4 測量誘發電位的峰至峰的高度為電位波幅(電壓)。潛伏期、刺激電極與記錄電極間的距離的測定方法及神經傳導速度的計算公式與式(C.1)相同。

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    2018/11/13 4:12:42 | #0
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