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DUB

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1 英文參考

dysfunctional uterine bleeding[國家基本藥物臨床應用指南:2012年版.化學藥品和生物制品]

2 概述

DUB(dysfunctional uterine bleeding,功能失調性子宮出血)簡稱功血,是由于調節生殖神經內分泌機制失常引起的異常子宮出血,而全身及內外生殖器官無器質性病變存在[1]。發病機制為中樞神經系統·下丘腦·卵巢神經內分泌軸調控異常,或子宮內膜局部調控異常[1]。可分為排卵性和無排卵性兩類[1]。其中無排卵性功血占70%~80%,多見于青春期絕經期婦女[1]。排卵性功血占20%~30%,多見于育齡婦女,常見兩種類型:黃體功能不足,月經周期中有卵泡發育及排卵,但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退;子宮內膜不規則脫落,月經周期有排卵,黃體發育良好,但萎縮過程延長[1]

3 DUB的病因

3.1 全身性因素

包括不良精神創傷應激營養不良內分泌代謝紊亂,如缺鐵、貧血、再障性貧血、血液病和出血病、糖尿病甲狀腺腎上腺疾病。

3.2 HPO軸功能失調

包括生殖激素釋放節律紊亂、反饋功能失調、排卵和黃體功能障礙。

3.3 子宮和子宮內膜因素

包括螺旋小動脈微循環血管結構和功能異常,內膜甾體受體溶酶體功能障礙,局部凝血機制異常,和前列腺素TXA2、PGI2分泌失調。

3.4 醫源性因素

包括甾體類避孕藥宮內節育器干擾正常HPOU軸功能。某些全身疾病的藥物(尤以精神神經系)可經神經內分泌機轉影響正常月經功能。

4 DUB的發病機理

DUB的發病機制為中樞神經系統·下丘腦·卵巢神經內分泌軸調控異常,或子宮內膜局部調控異常[1]

正常月經周期是一種生物鐘現象(biological clock)受內外環境因素的影響及神經內分泌的調節,使女性生殖生理、生殖內分泌功能遵循嚴格的生物節律(biological rhythm),即出現明顯的晝夜節律(circadian Rhythm)、月節律(lunar rhythm)和季節律等。任何干擾月經神經內分泌調節的因素,均可以致月經失調和異常子宮出血。

4.1 性激素分泌失調

無排卵功血時,單一而長期雌激素刺激使子宮內膜漸進性增生、增殖至高度腺囊型、腺瘤型增生過長,甚至進展成為子宮內膜癌。由于缺乏孕酮對抗和腺體分泌化,子宮內膜肥厚、腺體增多、腺腔擴大、腺上皮異常增生。內膜血運增多,螺旋小動脈迂曲纏繞。而雌激素引起的酸性粘多糖(AMPS)聚合和凝作用,使間質內血管通透性降低,影響物質交換,造成局部內膜組織缺血、壞死脫落而引起出血,而AMPS的凝聚作用,同時也妨礙了子宮內膜脫卸,使內膜呈非同步性剝脫,造成內膜長期不規則性出血。

有排卵功血時,黃體或為過早退化致黃體期過短、月經頻發;或為萎縮不全、孕酮持續分泌致黃體期(經前)出血、經期延長、淋漓不止,或為兩者兼而有之。機理是雌—孕激素分泌不足,尤孕酮分泌不足,以使子宮內膜完全分泌化,腺體、間質和血管發育不成熟,且由于雌—孕激素非同步性撤退,而造成子宮內膜不規則剝脫和異常出血。

4.2 前列腺素作用

現知前列腺素(PG),尤PGE1、E2、F、血栓素(thromboxane,TXA2)和前列環素(prostacyclin,PGI2)是一組活性較強的血管和血凝功能調節因素,它們經調節子宮血量、螺旋小動脈和微循環、肌肉收縮活性、內膜溶酶體功能和血凝纖溶活性5個方面影響子宮內膜出血功能。

TXA2血小板生成,其引起微血管收縮、血小板凝聚、血栓形成止血。而PGI2在血管壁生成,作用與TXA2相反強力擴張微血管,抗血小板凝聚,防止血栓形成,其活性為PGE120~30倍,PGD210~15倍。PGI2抑制花生四烯酸ADP膠原所誘發的血小板凝聚,并逆轉內/外源促凝物質所引起的凝血反應。TXA2和PGI2功能協調和動力平衡,是維持正常子宮內膜出血和止血的重要機制,其作用也受性激素、腎上腺素能神經活動的調節,也受子宮肌收縮活動的影響。

人類子宮肌肉和內膜存在兩類PG受體(R1和R2),其分別與PGE2、PGF有強親和力、PGA、E舒張,而PGE2、F收縮微血管、微循環;而對子宮肌層PGI2、E1、D2呈松弛作用,PGD2、H2呈收縮作用。

4.3 子宮內膜螺旋小動脈和溶酶體結構和功能異常

螺旋小動脈異常,干擾子宮內膜微循環功能,影響內膜功能層脫落和剝離面血管和上皮修復,影響血管舒縮功能和局部血凝纖溶功能導致異常子宮出血。

子宮內膜細胞溶酶體功能受性激素調節,并直接影響前列腺素合成,從而與內膜脫落和出血相關。現知子宮內膜細胞內高爾基體—溶酶體復合物(Golgi-lysomal complex)巰基水解酶(acy-hydrolase enzymes)中的磷脂酶A2(phospholipase A2),控制著花生四烯酸從磷脂酰甘油中的釋放。花生四烯酸一經釋放,即瀑布性地代謝生成活性PGE2、F、TXA2、PGI2而影響內膜結構和功能。

子宮內膜超微結構觀察證實:從卵泡期至黃體期,溶酶體數目和酶活性進行性增加。孕酮穩定而雌激素破壞溶酶體膜的穩定性。因此,當月經前孕酮降低,或功血時雌激素/孕酮比例失調,均將破壞溶酶體膜的穩定性,導致磷脂酶A2從溶酶體中析出釋放,而進入胞漿體細胞(Cytoplasmic cell),引起花生四烯酸活化和PGs瀑布性形成。另一方面溶酶體膜破裂使破壞性水解酶(destructive hydrolases)析出和釋放,將引起內膜細胞破裂、內膜層崩塌、壞死和出血。

4.4 凝血和纖溶系統激活作用

觀察表明:功血時常伴有凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ缺乏,血小板減少,貧血,缺鐵和Minot-Von Willebrand綜合征。同時,子宮內膜纖溶酶活化物質增多,活性增強,激活纖溶酶原形成纖溶酶。纖溶酶裂解纖維蛋白使纖維蛋白降解產物(FDP)增加,血漿纖維蛋白減少,形成子宮內去纖維蛋白原(afibrinogenaemia)狀態,從而影響正常內膜螺旋小動脈頂端和血管湖(vascular lakes)凝血和止血過程,釀成長期大量出血。

5 DUB的病理改變

5.1 無排卵型功血子宮內膜病理改變

5.1.1 增生型子宮內膜

多見。組織象同正常增生期改變,但一直持續存在于經前期(照片1)。

照片1  子宮內膜增生

5.1.2 腺囊型內膜增生過長

腺囊型內膜增生過長也稱瑞士干酪型內膜增生過長。內膜肥厚呈息肉狀增生,腺體數目增多,腺腔擴大,但形態不一,呈瑞士干酪狀(Swiss cheese)結構。腺上皮呈高柱狀并增生呈復層或假復層。間質水腫,螺旋小動脈發育不良,內膜表層微血管迂曲、淤血、壞死或局灶性出血。

5.1.3 腺瘤型內膜增生過長

腺體數目明顯增多,大小不一,排列緊密呈背靠背現象。腺上皮顯著增生呈假復層或乳頭狀突入腺腔,細胞核大居中,深染,核漿界限清楚,偶可見有絲分裂(照片2)。

照片2  子宮內膜腺瘤樣增生

5.1.4 非典型內膜增生過長

即在腺瘤型增殖的基礎上,腺上皮高度增生并出現活躍的有絲分裂,核異質,核大小不一,深染,核漿界限不清,比例失調(照片3)。

照片3  子宮內膜非典型增生

不同類型增生型內膜占無排卵功血90%以上,占所有功血的30.8~39.4%。(31篇文獻,4850例功血分析)。并認為:腺瘤型和非典型內膜增生過長,為子宮內膜癌前病變,應引起臨床醫師足夠重視并施以積極的治療。

5.2 排卵型功血子宮內膜病理改變

5.2.1 不規則成熟型子宮內膜

不規則成熟型子宮內膜檢出率21%。系黃體功能不健,孕酮分泌不足所致。臨床呈現黃體期縮短,月經頻發。月經前內膜檢查呈現分泌化和分泌化不完全內膜并存現象。特點是血管周圍內膜分泌化正常,而遠離血管內膜分泌化不完全,腺體發育不良,輕度彎曲,腺上皮分泌少,細胞核呈長橢圓形。間質無蛻膜反應。

5.2.2 不規則脫卸型子宮內膜

不規則脫卸型子宮內膜檢出率11%。系黃體萎縮不全,孕酮持續分泌然量不足,乃致經期延長、淋漓不止。若于流血5天后內膜檢查,可見一種退化分泌相內膜和新增生內膜混合或并存組織象。分泌反應之腺體呈梅花狀或星狀。腺上皮胞漿豐富、透明、核固縮,間質致密,螺旋小動脈退化,某些區域仍有出血。該圖象也見于子宮肌瘤和內膜息肉時。

5.2.3 萎縮型子宮內膜

萎縮型子宮內膜檢出率1.9~21.9%,多見于圍絕經期功血婦女。

功血時卵巢組織病理學改變,與年齡和功血類型相關。青春期功血卵巢增大并有潴留卵泡囊腫(d≥3cm)而無黃體形成,部分呈多囊卵巢和黃素化不破裂卵泡(LUFS)改變。

生育期功血卵巢正常,可見黃體囊腫。圍絕經期功血卵巢也呈多囊卵巢改變,皮層內充滿大小不等卵泡或卵泡囊腫。鏡檢可見間質細胞一門細胞增生現象。

6 DUB的臨床表現

以月經周期紊亂和子宮出血數量及性質改變為特征,可分為以下幾種類型:

一、月經稀發(oligomenorrhea) 周期≥40天的不規則性子宮出血,常伴月經過少

二、月經頻發(polymenorrhea) 周期≤21天的不規則性子宮出血,常伴月經過多

三、月經過多(hypermenorrhea or menorrhagia)系指經量過多和/或伴經期延長之有規律周期性子宮出血。

四、月經不規則(metrorrhagia)        指月經周期不規則,而經量不多者。

五、不規則性月經過多(menomefrorrhagia)        指月經周期不規則并伴經量過多,經期延長者。

六、月經過少(hypomenorrhea)        指月經周期規律,僅經量減少者。

七、月經中期出血(intermenstrual bleeding)        指兩次正常規律月經之間少量子宮出血,常伴排卵和排卵痛。

6.1 臨床分型

6.1.1 無排卵型功血

依年齡分為兩組。

6.1.1.1 青春期功血

青春期功血見于初潮后少女,由于HPOU軸不成熟,不能建立規律排卵所致。臨床表現初潮后月經稀發,短時停經后害發不規則性月經過多,經期延長,淋漓不止,而致嚴重貧血。

6.1.1.2 更年期(圍絕經期)功血

即≥40歲婦女至絕經前后之婦女功血,其間無排卵功血發生率逐年增加。臨床表現為:月經頻發,周期不規則,經量過多,經期延長。10~15%患者呈嚴重不規則月經過多、崩漏和嚴重貧血。內膜活檢多呈現不同程度的內膜增生過長,故診刮是必要的,尤應注意排除婦科腫瘤(子宮肌瘤、內膜癌、卵巢癌子宮頸癌)所致非功血性子宮出血。

6.1.2 排卵型功血

最多見于育齡婦女,部分見于青春期少女和更年期婦女。臨床分為以下幾種類型:

6.1.2.1 排卵型月經失調

1.排卵型月經稀發:見于青春期少女。初潮后卵泡期延長,黃體期正常,周期≥40天,月經稀發并月經過少,常為多囊卵巢之先兆,少見于更年期近絕經期婦女,常進展為自然絕經。

2.排卵型月經頻發:青春期少女卵巢對促性腺激素敏感性增強而使卵泡發育加速,卵泡期縮短,月經頻發,但排卵和黃體期仍為正常。如患者為更年期婦女則呈現卵泡期和黃體期均縮短和早絕經。

6.1.2.2 黃體功能障礙
6.1.2.2.1 黃體不健

黃體不健即黃體過早退化,黃體期縮短≤10天。臨床表現為月經頻發,周期縮短,經前出血和月經過多,合并不孕和早期流產。內膜病理為不規則成熟(irregular ripening)或分泌化不完全(imcomplete secretion)。

6.1.2.3 黃體萎縮不全

黃體萎縮不全亦稱黃體功能延長,即黃體不能在3~5天內完全退化,或退化時間延長,或在月經期仍持續分泌一定數量之孕酮而致子宮內膜不規則性脫卸(irregular shedding)。經期延長,淋漓不止,合并黃體過早退化時,則表現月經頻發、月經過多。多見于人工流產、引產后,合并子宮肌瘤、內膜息肉和子宮腺肌病者。

6.1.3 月經中期出血

月經中期出血亦稱排卵期出血。常伴排卵痛(intermenstrual pain or mittelschmerz)系排卵刺激和雌素波動引起少量出血(1~3天)和腹痛。個別出血較多并持續到月經期而形成假性月經頻發(pseadopolymenorrhea)。

7 DUB的診斷

目的在于確定異常子宮出血病因、病理和臨床分型,并排除生殖道器質性病變所致出血。

7.1 診斷要點

7.1.1 無排卵性功血

(1)月經周期紊亂,經期長短不一,出血量時多時少,病程纏綿[1]

(2)出血量多或時間長時常繼發貧血,大量出血可導致休克[1]

(3)出血期間若無繼發感染一般無腹痛、痛經或其他不適[1]

(4)可有多毛、肥胖、泌乳、不育[1]

(5)基礎體溫呈單項型[1]

(6)有性生活史者行妊娠試驗,必須是陰性[1]

7.1.2 排卵性功血

(1)黃體功能不足[1]

1)月經周期縮短。

2)有時月經周期雖在正常范圍,但卵泡期延長、黃體期縮短。

3)患者不易受孕或易在孕早期流產。

(2)子宮內膜不規則脫落[1]

1)月經周期正常。

2)經期延長,長達9~10日。  3)可伴出血量多。

有排卵性功血應于月經第5~6日行診斷性刮宮,病理檢查作為診斷依據[1]

7.2 病史

仔細詢問個人發育史和月經史(初潮年齡、周期、經期、經量、伴隨癥狀和體征)、病因和誘因、發病情況、診療過程,尤應注意所用激素和藥物的名稱、劑量、療效、激素測定和內膜診刮的病理結果。

7.3 查體

注意全身營養狀況,有無貧血、血液病、出血疾病癥狀體征(出血點、淤斑、紫癜黃疸)、淋巴結和甲狀腺及乳房檢查。盆腹腔有無腫物和肝脾是否腫大等。

7.4 婦科檢查

未婚婦女僅作肛腹診。已婚婦女應常規作三合診檢查。注意觀察出血量、來源、性質、子宮頸、子宮、卵巢有無腫瘤、炎癥子宮內膜異位癥等器質病變。肛查了解后盆腔直腸情況。

7.5 輔助檢查

目的了解卵巢功能(排卵和黃體功能)和子宮內膜組織病理變化。

7.5.1 診斷性刮宮

監測排卵應于月經前1~2天或行經頭6小時內診刮。欲確定功血類型,則應于行經第五天后診刮。診刮兼有診療雙重意義,故必須徹底全面,尤應注意兩側宮角部,刮出物全部送檢。除未婚少女外,診刮是功血診療必行步驟。

7.5.2 排卵和黃體功能監測

1.基礎本溫(BBT):雙相型曲線提示有排卵,高溫相縮短(<8天)或不穩定見于黃體功能障礙。單相型曲線提示無排卵。

2.陰道細胞學和宮頸粘液功能(數量、粘稠度、拉絲度和結晶型)檢查:評估排卵和黃體功能。

3.激素測定:包括:FSHLHPRL、E2、P、TO、17KS、17OHCS、T3、T4等。

4.超聲檢查:觀察卵泡發育、排卵和黃體情況,并排除卵巢腫瘤

7.5.3 血液和凝血、纖溶功能檢查

包括血紅蛋白紅細胞白細胞、血球壓積、出凝血時間凝血酶原時間血清鐵測定和必要時骨髓穿刺檢查。

7.5.4 肝腎功能檢查

包括:總蛋白、A/G、轉氨酶(GOT、GPT、γ-GT)膽紅素、BUN、血糖和血脂測定。

7.6 鑒別診斷

在診斷功血前,必須排除生殖器官病變或全身性疾病所導致的生殖器官出血,有異常妊娠或妊娠并發癥、生殖器官的腫瘤或感染、激素類藥物使用不當及宮內節育器引起的出血、全身性疾病如血液病等[1]

不同年齡婦女異常子宮出血原因為:

7.6.1 新生兒和幼女期

母親雌激素的影響

葡萄肉瘤

卵巢癌

損傷

感染

異物

7.6.2 青春期

精神創傷、應激

下丘腦—垂體—卵巢軸不成熟

黃體功能障礙

營養不良

7.6.3 生育期

(一)妊娠并發癥

宮外孕

胎盤稽留、胎盤息肉

流產

滋養細胞疾病(葡萄胎侵蝕性葡萄胎、絨癌)

(二)無排卵型

中樞性:神經系統腫瘤、精神創傷

內分泌性:甲狀腺疾病、腎上腺疾病代謝性疾病

性腺性:多囊卵巢

靶器官性:內膜增生過長

器質性病變:卵巢功能性腫瘤

(三)排卵型

月經頻發(卵泡期或黃體期縮短)

子宮內膜不規則脫卸

血液、凝血和纖溶機制異常

持續黃體綜合征(Halban's syndrome)

醫源性因素(抗凝藥物。IUD)

器質性病變(腫瘤、炎癥、粘膜下肌瘤)

7.6.4 絕經期

子宮內膜癌

子宮頸癌

宮頸息肉

7.6.5 絕經后期

外源性雌激素

子宮頸癌

子宮內膜癌

卵巢癌

萎縮性陰道炎

8 DUB的治療方案

依患者年齡、功血類型、內膜病理、生育要求確定治療原則、方法、藥物和監測。系統的功血治療包括:祛除病因、迅速止血、調整月經、恢復功能和避免復發等方面。

無排卵性青春期及生育年齡功血以止血、調整周期、促排卵為主;絕經過渡期以止血、調整周期、減少經量,防止子宮內膜病變為治療原則[1]

年齡>35歲、藥物治療無效、存在子宮內膜癌高危因素的異常子宮出血或急性子宮大量出血時應轉三級綜合醫院或專科醫院行診斷性刮宮,刮出物送病理,明確診斷[1]

8.1 無排卵型功血的治療

青春期無排卵功血以促排卵,建立規律月經,避免復發為治則。更年期無排卵功血,則以遏制子宮內膜增生過長誘導絕經,防止癌變為重點。

8.1.1 止血

止血的方法包括刮宮、激素和藥物療法

8.1.1.1 刮宮

除未婚婦女,無論有排卵抑或無排卵型功血出血時,刮宮均可迅速而有效地止血兼有診治雙重意義。刮宮應徹底,刮出物全部送病理檢查。并依內膜病理于術后第五天開始調經治療。

8.1.1.2 性激素

包括:雌、孕、雄激素止血。

8.1.1.2.1 大劑量雌激素止血

適用于青春期功血[1]。可用乙烯雌酚1~2mg,每6~8小時1次,血止后每3日遞減1/3量,維持量每日1mg[1]

僅用于青春期功血貧血不甚嚴重(Hb≥80g/L)者。原理是大劑量雌激素快速促進內膜增生,修復創面而止血。缺點是劑量大,胃腸反應重,停藥后撤退出血多,并有抑制下丘腦—垂體軸之虞,故現已較少采用。

方法:已烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注,每6~8小時1次。經3~4次注射(24~36小時)流血停止后減量。即每3天遞減1/3劑量之幅度至1mg/d(肌注或口服),于止血后20天停藥。從撤退出血的第五天開始調經治療。

8.1.1.2.2 大劑量孕激素止血

適用于各年齡組各類功血。原理是促進內膜同步性分泌化而止血,停藥后出現集中性撤退出血。

方法:

①口服:

炔諾酮:每日5~10mg,頓服,2~3日血止后可每隔3日遞減1/3量,至維持量一日5mg,持續用至血止后21日停藥。用于絕經過渡期功血[1]

醋酸甲羥孕酮安宮黃體酮):雌激素止血的基礎上,血止日算起第10日始,6~10mg 一日1次,服至第21日,與雌激素同時停藥[1]

炔諾酮5.0~7.5mg,或甲地孕酮、安宮黃體酮8~10mg。每4~6小時1次。經3~4次口服后(24~36小時)流血停止,改每8小時1次口服。然后每3天遞減1/3劑量之幅度至維持量。炔諾酮2.5~5.0mg/d,或甲地孕酮、安宮黃體酮4~6mg/d,于止血后20天停藥。為防止突破性出血,也可配伍小劑量雌激素如乙菧酚0.25~0.5mg/d傍晚服。從撤退性出血的第五天開始調經治療;

②肌注:血紅蛋白>80g/L,一般情況好的患者可用:黃體酮20~40mg,肌內注射,連續使用3~5日;或醋酸甲羥孕酮,口服,每日6~10mg,連服10日[1]

復方已酸孕酮(已酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg/Amp)1支肌注,1~2天止血。于第七~十天再肌注1次復方已酸孕酮即完成1個周期治療。為加快止血也可加注苯甲酸雌二醇2mg,或復方黃體酮1支(黃體酮20mg+苯甲酸雌二醇2mg/Amp)。止血后每周注射1支復方黃體酮,3~4次完成1個周期治療。從撤退性出血的第五天開始調經治療;

③藥物性刮宮:適用于少量淋漓出血且近期無大量出血者。原理是使用孕酮使內膜在短期內分泌化并集中撤退。方法:黃體酮20mg/d×3~5天,停藥后3~5天出現集中性撤退出血自然停止。為減少出血量也同時配伍丙酸睪丸酮25~50mg/d。或使用三合激素1支/d×3天行藥物性刮宮。從撤退性出血第五天開始調經治療。

8.1.1.2.3 雄激素

雄激素適用于絕經過渡期功血[1]。大量出血時單獨應用效果不佳,可在與雌孕激素聯合的基礎上加用。丙酸睪酮:一日25~50mg肌內注射,總劑量每月小于300mg;或甲睪酮每次5mg,一日2~3次,舌下含服[1]

雄激素僅作為雌、孕激素止血的輔助療法,旨在抗雌激素,減少盆腔充血增強子宮肌張力并減少出血量,但不能縮短出血時間和完全止血。青春期少女慎用。丙酸睪丸酮25~50mg/d×3~5天后,改每周1~2次,周期總劑量不超過300mg。

8.1.1.2.4 口服避孕藥

左炔諾孕酮每片0.75mg,一日2~3片,血止后每3天按1/3減量至每天l片,若減量中又開始出血,則恢復上一劑量,維持至血紅蛋白升至100g/L以上停藥[1]

注意:對于大量出血的患者,使用性激素治療應在24小時內明顯見效,如治療后效果不明顯應考慮有無器質性病變存在,需進一步檢查[1]

8.1.1.3 藥物療法

包括止血藥、抗纖溶藥、前列腺素合成酶抑制劑、凝血因子、宮縮劑和輸血等綜合措施。

(1)止血藥:目的在于改善血小板功能,縮短凝血時間,降低血管脆性和通透性,改善微循環,刺激造血。方法:止血敏(dicynone)250~500mg肌注或靜滴;安絡血(adrenosin)5~10mg肌注;維生素K、C口服。

氨甲苯酸0.25g,一日3次[1]維生素C 0.1g,靜脈滴注,一日0.3g[1]

(2)抗纖溶藥物:目的在于抗纖維蛋白溶解并抑制纖溶酶原激活因子。方法:①6-氨基已酸(EACA)4~6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注(15~30分鐘),后改為1g/h速率維持,每天總量6~12g;②止血芳酸PAMBA)300~500mg加入10%葡萄糖液100~200ml滴注,每天總量600~1000mg;③止血環酸(Trans-AMCA)200~300mg加入10%葡萄糖液中滴注,每天總量400~600mg。

(3)前列腺素合成酶抑制劑:①消炎痛(indomethacine)25mg×3/d;②甲滅酸(acid        mefenamice)250mg×3/d;③氯滅酸(acid chlofenamice)200mg×3/d。

(4)凝血因子和輸血:如纖維蛋白原、血小板和新鮮血液輸入。中藥三七云南白藥也有良好止血效果。宮縮劑無明顯止血效果。

8.1.2 調節周期

系在止血治療的基礎上,模擬生殖激素節律,以雌-孕激素人工周期療法,促使子宮內膜周期發育和脫落,改善HPO軸反饋功能,停藥后可出現反跳性排卵和重建規律月經。

應用性激素止血后必須調整月經周期[1]

8.1.2.1 全周期療法

(1)雌-孕激素序貫療法:適用于青春期功血。于月經周期第五天開始口服已烯雌酚0.5~1.0mg/d×20~22天。后10天加服安宮黃體酮8~10mg/d,或后5天加注黃體酮20mg/d。3個周期1療程。

(2)雌-孕激素合并療法:適用于育齡和更年期功血,內膜增生過長,月經過多者。

口服避孕藥,如復方醋酸環丙孕酮左炔諾孕酮片,月經第一天起用,每日1次,每次1片,連用21日為一周期,停用7天開始下一周期,連續3個周期為1療程[1]

①口服避孕藥Ⅰ號或Ⅱ號片(全量或半量片)從月經周期第五天口服1片/d×22天,共3個周期。②安宮黃體酮4mg+已烯雌酚0.5mg/d,或炔諾酮2.5mg+已烯雌酚0.5mg/d×20~22天,共3個周期。

(3)孕激素療法:炔諾酮2.5~5.0mg/d;或甲地孕酮、安宮黃體酮4~8mg/d;或氯地孕酮12mg/d×20~22天。共3個周期。

(4)孕-雄激素療法:即在孕激素療法基礎上,每天輔加甲基睪丸素5~10mg含化,以加強對HPOU軸抑制作用。

8.1.2.2 后半周期療法

月經周期后半期服用醋酸甲羥孕酮10mg,一日1次或肌內注射黃體酮20mg,一日1次,連用10日為一周期,連續3個周期為1療程[1]

僅限于調節周期,輔佐黃體,控制出血。方法:從月經周期的第十五~二十四天(后半周期)每天口服或肌注雌-孕激素共10天。藥物包括:①口服避孕藥Ⅰ號或Ⅱ號片(全量或半量片)/d;②炔諾酮2.5~5.0mg,或甲地孕酮、安宮黃體酮6~8mg+已烯雌酚0.25~0.5mg/d;③復方黃體酮1支/d×5~7天(周期第二十一~二十五天)。

8.1.3 促排卵治療

適用于青春期無排卵型功血,及育齡婦女功血希冀生育者。促排卵治療可從根本上防止功血復發。

促排卵治療以生殖激素測定為指導,適當選擇促排卵藥物和配伍:①CC-hCG;②hMG-hCG;③GnRHa脈沖療法;④溴隱亭療法等。

8.1.4 遏制子宮內膜增生過長

遏制子宮內膜增生過長,防止癌變,誘導絕經,適合于更年期無排卵功血伴內膜增生過長(腺囊型/腺瘤型),或合并子宮肌瘤、子宮內膜異位癥者。常用藥物和療法包括:

1.丹那唑(Danazol)200mg×3/d,口服。

2.內美通(R2323,Gestrinone)2.5mg×2/周,口服。

3.三苯氧胺(Tamoxifen)20~40mg/d,口服。

4.GnRHa 300~500μg×/d,1H。

以上藥物均為3個月1個療程。必要時重復治療。

8.1.5 手術療法

適合于激素或藥物治療無效或復發者。方法包括:經宮腔鏡微波紅外線、液氮冷凍、激光或顯微外科內膜剝脫術。近絕經婦女,內膜腺瘤型增生、不典型增生,合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、嚴重貧血者可施行子宮切除術。

8.2 排卵型功血的治療

原則是抑制月經過多,輔佐黃體功能,調整周期,防止復發。

8.2.1 抑制月經過多

①全周期雌—孕激素合并療法;

②孕激素周期療法;

③孕—雄激素療法;

④雄激素療法:從月經周期第五天開始口服含化甲基睪丸素10mg/d×20~22天。或丙酸睪丸酮25mg×2/周,共4周;

⑤后半期雌孕激素合并療法;

⑥前列腺素合成酶抑制劑;

⑦抗雌—孕激素療法(丹那唑、內美通、三苯氧胺等)。

8.2.2 輔佐黃體功能

8.2.2.1 促排卵療法

適合于卵泡成熟不良,黃體不健,不孕和習慣性流產者。方法:①CC-hCG;②hMG-hCG;③pFSH-hCG;④GnRHa療法等。

8.2.2.2 輔佐黃體功能
8.2.2.2.1 黃體功能不足

(1)絨促性素:于基礎體溫上升后,隔日肌內注射1000~2000單位,共5次,使血漿孕酮明顯升高延長黃體期,常用于有生育要求的婦女[1]

(2)黃體酮:于月經第15天開始,一日10mg肌內注射,共10~14日,補充黃體孕酮分泌不足。或加用醋酸甲羥孕酮6~10mg/d,口服,連服10天[1]

8.2.2.2.2 黃體萎縮不全

(1)醋酸甲羥孕酮:于月經第15天開始,每次10mg,一日1次,連服10日[1]

(2)復方左炔諾孕酮片:月經周期第1日始,一日1片,連服21日為1周期[1]

(3)絨促性素:用法同黃體功能不足[1]

8.3 合并癥治療

功血常并發貧血、低蛋白血癥、營養不良,故應加強支持療法。另外,功血可為某些全身疾病首發癥狀(如再生障礙性貧血白血病血小板減少性紫癜、脾亢、肝硬化),或伴存內分泌代謝疾病(甲狀腺、腎上腺疾病、糖尿病)和婦科疾病(子宮肌瘤、內膜息肉、盆腔淤血癥、多囊卵巢、卵巢功能性腫瘤、內膜癌),故積極治療原發病和合并癥是十分重要的。

9 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:276-278.

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  • 評論總管
    2019/10/21 4:12:12 | #0
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