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Crohn病

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目錄

1 拼音

Crohnbìng

2 英文參考

crohn disease

3 概述

Crohn病于1932年由Crohn、Ginzterg和Oppenheime最早描述,故得此名。本病又曾被稱為“局限性腸炎”、“節段性腸炎”、“慢性腸壁全層炎”等。1973年,世界衛生組織醫學科學國際組織委員會將本病定名為克羅恩病。其特點為病因未明,多見于青年人,表現為肉芽腫性炎癥病變,合并纖維化與潰瘍。可侵及全胃腸道的任何部位,包括口腔肛門,病變呈節段性或跳躍分布,并可侵及腸道以外,特別是皮膚。臨床表現因病變部位、范圍及程度不同而多樣化,病程緩慢,易復發。

4 疾病名稱

Crohn病

5 英文名稱

crohn disease

6 Crohn病的別名

克羅恩病;segmental enteritis;節段性腸炎;局限性腸炎;克隆病;慢性腸壁全層炎

7 分類

消化科 > 腸道疾病 > 小腸疾病

8 ICD號

K50.9

9 流行病學

Crohn病在歐美發病率較高。在美國,克羅恩病的發病率大約為5/10萬人口,患病率估計為90/10萬人口。種族差異較明顯,黑人發病僅為白人的1/5。我國發病數較少,1950~1982年國內文獻報道經手術證實的克羅恩病僅523例。1980年北京幾所大醫院共同統計分析歷年病理確診的克羅恩病145例,認為本病在1960年以后似有增多的趨勢。此后的文獻報道確有增多。1987~1993年6年間報道達625例。

10 Crohn病的病因

迄今為止尚未確定。近年來的研究趨向認為Crohn病可能是遺傳易感性和多種外源性因素共同相互作用的結果。

10.1 遺傳易感性

10.1.1 (1)遺傳因素

大量資料表明,Crohn病與遺傳因素有關。研究發現單卵發育孿生子之間患克羅恩病的一致性比率明顯升高,為67%,而雙合子的孿生子,其一致性比率僅為8%。同時發現克羅恩病患者與配偶之間表現為不一致性,且與普通人群無差別。以上表明本病有家族聚集性。另有報道,猶太人與非猶太人相比,猶太人家族中此病的發病率高,并發現主要是那些阿斯肯納茲(Ash Kenazi)人種。對散居在世界各地的阿斯肯納茲人的調查,其克羅恩病的發病率高于那些同一地區居住的非阿斯肯納茲人的居民,可能阿斯肯納茲猶太人代表著人類中具有遺傳易感性的人群。也有報道表明,克羅恩病患者多與HLA-DR4血清抗原有關。遺傳因素究竟如何影響本病的發生尚不清楚。有人認為遺傳基因決定機體的免疫反應,炎癥性腸病患者的遺傳因素決定其對一些腸腔內的抗原物質具有過強的免疫應答反應。

10.1.2 (2)易感性的改變

目前多數學者認為,Crohn病的發生可能與機體對腸道內多種抗原刺激的免疫應答反應異常有關。越來越多的證據表明,克羅恩病患者固有膜的T細胞激活增強,包括T細胞激活的表面標志表達增加,T細胞細胞活素生成增加,以及細胞毒T細胞功能增加。這種T細胞激活的增加導致了效應細胞(如中性白細胞)的聚集。并隨后合成破壞性物質(如蛋白酶和反應性氧代謝產物),由此造成克羅恩病腸損傷。T細胞激活的觸發機制尚不清楚。過去曾有人堅信是慢性分枝桿菌感染所致,但無可靠證據。目前認為可能不是單一的,更可能由一些廣為存在的觸發物質所激活。 克羅恩病的根本缺陷導致了T細胞永久處于激活狀態,這種缺陷是目前探索的課題,它可能是外源的抗原、增加的抗原傳遞(腸滲透性增加)以及有遺傳傾向的黏膜免疫障礙之間復雜的相互作用的結果。

目前研究表明,關于Crohn病曾被認為是一種自身免疫紊亂性疾病的觀點是不準確的。實際上,尚無可信的證據表明存在有直接與任何自身抗原(這種抗原可引起克羅恩病中所觀察到的炎癥過程)相關的免疫應答。

10.2 外源性因素

10.2.1 (1)感染因素

早年因Crohn病的病理表現與非鈣化的結核病變相似,曾懷疑本病由結核桿菌引起,但用各種方法均未能分離出此病菌。20世紀70年代末80年代初有從克羅恩病切除的腸段和腸系膜淋巴結中培養出Kansasii分枝桿菌或與結核桿菌類似的分枝桿菌的報道。研究發現,這些分枝桿菌接種于小鼠腹腔中可在其肝、脾中發生肉芽腫并出現抗酸桿菌。再把這些抗酸桿菌給乳羊口服,數月后羊的回腸末端可發生非干酪性肉芽腫。從而認為分枝桿菌可能是克羅恩病的病因。但有作者觀察到這些分枝桿菌在一些非炎癥性腸病或正常人的腸組織中也存在,且曾有報道糞鏈球菌可引起兔腸壁的局部肉芽腫,所以還不能肯定這些分枝桿菌是本病的確切致病因素。

也曾有人懷疑Crohn病的病因是病毒。1970年Mitchell和Rees將克羅恩病病人的腸系膜淋巴結和組織勻漿通過220nm過濾篩后接種于大鼠腳趾,經過6~24個月后,大鼠腳趾上發生上皮樣細胞肉芽腫和巨細胞肉芽腫,用同樣方法可使兔回腸出現肉芽腫。免疫抑制藥對病變的發生不產生影響,證明可能存在一種可傳染微生物,其大小可能是病毒。但這一實驗結果未能得到重復。還有認為克羅恩病與麻疹、流感等病毒感染有關。但迄今為止未能從克羅恩病患者的腸組織中分離出真正的病毒顆粒,故本病病因還不能確認為病毒。

10.2.2 (2)環境因素

城區居民較農村人群的發病率高,這種差異在鄉村保健水平很高的瑞典也存在,這可能與社會、經濟地位有關。

一些研究表明,口服避孕藥使炎癥性腸病的發病危險增加。但另一些研究未能證實。

大量研究證明吸煙者患Crohn病的危險增加。而且吸煙可以增加Crohn病復發的可能性。其機制尚不清楚。

一些潛在的環境因素可激發Crohn病的發生。食用精制糖增加已被確認是一不利因素。一個普通的產期也可作為一種刺激因素而使一些孕婦于產后發生Crohn病。

11 發病機制

11.1 病變的分布

Crohn病從口至肛門的全胃腸道的任何部位均可受累,病變呈跳躍式或節段性分布。小腸和結腸同時受累最為常見,占40%~60%;限于小腸,主要是末端回腸發病的占30%~40%;單獨發生在肛門或直腸的病變少見,約占3%,多與小腸和結腸病變合并存在;結腸單獨發病者較少,占5%~20%。胃或十二指腸食管、口部病變總共約占10%以下。

11.2 大體病理

早期病變呈口瘡樣小潰瘍,大小不等。最小者如針尖,伴有出血;較大者邊界清楚淺表,底為白色。手術切除時如遺漏小的病變,可從該處復發。典型潰瘍呈縱行或匐行性,不連續,大小不等。

鵝卵石樣改變約在1/4病例中存在。

腸壁增厚、腸腔狹窄較多見。手術病例中95%左右存在狹窄。

有些Crohn病可見多發炎癥性息肉

11.3 顯微鏡所見

顯微鏡下病變見于腸黏膜層、黏膜下層和漿膜層,主要是黏膜下層。常見淋巴細胞聚集,可有生發中心。淋巴細胞聚集的部位與血管和擴張的淋巴管有密切關系。漿膜層的淋巴細胞聚集可形成玫瑰花環樣。也可見到漿細胞、多核細胞和嗜酸性粒細胞。黏膜層可見到陷窩膿腫。非干酪性肉芽腫為Crohn病的重要特征之一,由上皮樣細胞和巨細胞組成,中心無干酪性壞死,并不常見,僅見于50%左右的病例。需要注意的是肉芽腫也可在耶爾森菌屬感染或衣原體感染時發現,有經驗病理學家可通過組織切片加以鑒別。5%病例中可見玻璃樣變和甲介狀的包涵體,與結節病和結核病所見相同。肉芽腫常常很不典型,有由淋巴細胞形成的明顯邊界。可見于腸壁的全層,但以黏膜下層和漿膜層最易出現。除腸壁外,局部淋巴結中也可發現肉芽腫。

腸壁的裂隙潰瘍深達固有肌層。跨壁性的穿透是形成內瘺管和皮膚瘺管以及膿腫的基礎。肉眼下裂隙呈線狀,可有分支,周圍為水腫和島狀黏膜。橫斷面上,裂隙分支表現為壁內膿腫。

由于水腫和淋巴管擴張及膠原纖維數量增加,黏膜下層增寬,腸壁增厚。

12 Crohn病的臨床表現

Crohn病起病隱襲,早期常無癥狀,或癥狀輕微,易被忽略。從有癥狀到確診,一般平均1~3年。病程常為慢性、反復發作性。多見于青年,女略多于男。

12.1 常見癥狀

12.1.1 (1)全身表現

體重下降,日漸消瘦為最常見癥狀。約1/3病人有低熱或中發熱,不伴發冷,此時常為活動性病變或有并發癥出現。

12.1.2 (2)腹痛

腹痛為最多見的癥狀,間歇性發作。輕者僅有腸鳴和腹部不適,重者可為嚴重的絞痛。進食含纖維素多的食物常易引起腹痛發作。結腸病變常出現腹瀉和腹痛,腹痛可在排便或排氣后得到緩解。病變侵犯回腸末端可出現持續性腹痛,這是由于內臟腹膜層的神經末梢受到病變刺激引起的。病變侵犯胃和十二指腸時,腹痛與消化性潰瘍相似,并常伴有幽門和十二指腸梗阻。病變侵犯回盲部時。疼痛常發生在臍周,以后局限于右下腹部。有些病例既往無任何明顯癥狀,突然發生腹痛,與急性闌尾炎或腸穿孔相似,成為本病的第1個癥狀,因此常誤診為急性闌尾炎或腸穿孔,開腹時才發現為克羅恩病。病變侵犯空腸,可表現為上腹痛,發展為肉芽腫性膿腫和廣泛的腸系膜損害時,常以背痛主訴而被誤診為骨骼腎臟病變。

12.1.3 (3)排便改變

大部分Crohn病病人有腹瀉,多為間歇性發作,大便次數與病變范圍有關。每天2~3次至10余次,甚至達數十次。為軟便或稀便,多不含膿血或黏液。廣泛彌漫性小腸病變可有水樣便或脂肪便。腹瀉的發作常與進食含纖維素豐富的食物有關。情緒激動或緊張也可誘發腹瀉,但與精神性腹瀉不同,夜間可因排便感而覺醒。那些遠端結腸受累的患者可出現便急、里急后重或是便秘、排便困難等癥狀。

12.1.4 (4)惡心和嘔吐

病變侵犯胃和十二指腸、空腸、回腸,或形成腸管狹窄引起部分腸梗阻時,則出現惡心嘔吐、腹痛等癥狀。

12.1.5 (5)營養缺乏

腸道的廣泛病變可引起吸收面積減少,菌群失調,以致發生腹瀉,加以厭食,食物攝入量減少,因而出現不同程度的營養不良。營養不良的程度與病變的范圍和部位有密切關系。表現為:貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、電解質紊亂等。由于鈣缺乏,可見骨質疏松四肢軀干疼痛。幼年及青春期前的病人可因營養不良而出現生長遲緩成熟期延遲。手術治療后可好轉。

12.1.6 (6)與婦女妊娠的關系

妊娠可使病情加重或惡化。如在妊娠期發生本病,對胎兒和母親都將造成威脅,易發生死胎流產早產、胎兒畸形等。

12.1.7 (7)胃腸道外表現

Crohn病可伴發多發性關節炎,當病變減輕或手術切除后,關節癥狀消失。皮膚可出現蕁麻疹多形性紅斑結節性紅斑等。此外,可出現結膜炎虹膜睫狀體炎、角膜潰瘍、角膜炎。還可發生脂肪肝淀粉樣變性肝硬化原發性硬化性膽管炎等。

12.1.8 (8)肛門和直腸周圍病變

肛門周圍或直腸周圍膿腫。竇道和瘺管是Crohn病較常見的表現。Crohn等報道,瘺管的發生率為14.2%,也有人報道發生率可達81%。直腸和肛門周圍感染可發展成直腸膿腫、直腸陰道瘺。肛門周圍和臀部可有廣泛潰瘍和肉芽腫性病變。個別病人肛門瘺管是本病的第1個征象。

12.1.9 (9)常見體征

病變侵犯的部位不同,其體征亦各異。在病變的部位可觸及腫塊,局部有壓痛。以右下腹部腫塊較為多見,形狀臘腸樣,邊界不清,比較固定。有腸梗阻時常有腹脹,可看到腸型和觸及擴張的腸管。肛門周圍可見潰瘍、竇道或瘺管,個別病例有杵狀指、肝掌、結節性紅斑(多發生于脛前)。偶有肝脾腫大。

12.2 病情活動分級

由于Crohn病病情差異很大,目前國際上采用病情活動指數對病情活動進行分級。常用以下2種計算積分的方法:

(1)美國克羅恩病協作組Best和Singbton提出的根據病情的8個變量計數克羅恩病的活動指數(Crohn’s disease activity index,CDAI),其計算方法為:

①稀便次數(7天內的總數)×2。

②腹痛(0=無,1=輕,2=中,3=重),(7天內的總數)×5。

③全身健康(0=好,1=較差,2=差,3=很差,4=非常差),(7天內的總數)× 7。

④下列幾種情況(每個1分):A.關節痛/關節炎;B.虹膜炎/葡萄膜(色素膜)炎;C.結節紅斑/壞疽性膿皮病/口瘡性潰瘍;D.肛裂/肛瘺/膿腫;E.其他瘺管;F.過去1周內體溫>38℃。(總分之和)×20。

⑤腹瀉要服地芬諾酯苯乙哌啶)/阿片類(0=無,1=有)×30。

⑥腹塊(0=無,2=可疑,5=肯定)×10。

⑦血球壓積,男:(47-壓積)×6或女:(42-壓積)×6。

⑧體重:低于標準體重的百分數×1。CDAI小于150為靜止期,大于150為活動期,大于450為極嚴重。此計算法復雜。

(2)Watkinson和Truelove以國際胃腸病學會的名義對炎癥性腸病的活動性作了進一步探討,提出另一種計算積分方法,按照他們研究組織英文全稱(International Organization for the Study of IBD)的縮寫稱為IOIBD法。其計算方法采取10個變數的總和,每個數為1分,來計算本病的活動指數,0或1以下為靜止期,1以上為活動期。10個變數如下:

①腹痛;②腹瀉≥6次/d或有黏液便;③肛周并發癥;④瘺管;⑤其他并發癥;⑥腹塊;⑦消瘦或體重減輕;⑧體溫>38℃;⑨腹部壓痛;⑩血紅蛋白<100g/L。IOIBD和CDAI之間在統計學上呈正相關,相關系數好,方法簡單。

13 Crohn病的并發癥

13.1 腸梗阻

腸梗阻為Crohn病較為常見的并發癥,北京一組病例中占66%。腸梗阻的原因多見于纖維性狹窄的形成,也可由于急性炎癥水腫所致。少數由于膿腫或粘連包塊壓迫引起。腸梗阻開始為不完全性梗阻,經保守治療可迅速緩解。可反復出現,最終出現完全性腸梗阻。

13.2 瘺管形成

病變侵及肌層及漿膜層,如進一步發展,與另一小腸腸段、結腸或鄰近的內臟粘連穿透則形成內瘺。如瘺管通向膀胱陰道,則尿道及陰道中排出腸內容物。腸瘺管可無癥狀或大量的腹瀉(這取決于消化道中的流通量)。瘺管可向外延伸至皮膚,稱為外瘺。往往發生于術后吻合口,也可能發生于無手術患者,常在肛門周圍,偶爾在鼠蹊部或腰部出現。外瘺說明有廣泛的腸周圍炎,常被認為是手術治療指征。瘺管發生率國外報道多為40%左右,北京一組病例中瘺管發生率為11.7%。

13.3 腹腔膿腫

腹腔內瘺,如竇道繼發感染則形成腹腔膿腫。好發部位多在相當于末段回腸的右下腹,其次是肝脾曲部位。臨床表現為發熱和腹痛,可出現具有壓痛的包塊。伴白細胞增高。CTB超有助診斷,膿液培養多為革蘭陰性菌屬。

13.4 消化道出血

下消化道均可出血。以結腸病變所致便血較為多見。隱匿性慢性出血多于可見性出血。有報道可見性出血占17%~25%,少數病例可發生嚴重失血。常致缺鐵性貧血

13.5 腸穿孔

Crohn病發生腸穿孔是較少見的,這是因為受累腸管的漿膜面往往與鄰近的結構粘連。北京1組病例中腸穿孔占10%。

13.6 癌變

Crohn病癌變發生率較正常人群高,西方國家報道為1%~3%。長期活動的患者,病變部位的腸段發生癌變的風險大。克羅恩病患者患小腸癌的危險高于正常人群的100倍,但由于正常人群中小腸癌很少見,所以克羅恩病小腸癌變的絕對危險還是相當低的。結腸型克羅恩病患者結腸癌的危險仍在爭論中。有證據表明,當病變范圍較大時,其癌變的危險性較高。

14 實驗室檢查

不同程度的貧血可見于70%的病例。活動性病變時,末梢血白細胞可增高。約半數病例血沉增快,大便潛血陽性,血清免疫球蛋白增高,清蛋白降低。

15 輔助檢查

15.1 X線檢查

口服鋇劑小腸造影可顯示小腸壁深部慢性炎癥表現,如狹窄、瘺管、深的縱行潰瘍以及跳躍式或節段性分布,有時可見鋇劑進入竇道與鄰接的腸袢相通或進入瘺管深入到腹腔。用小腸氣鋇雙重造影。早期病變的淺小黏膜潰瘍可以顯出。鋇灌腸造影,尤其是氣鋇雙重造影對診斷最有價值。應設法使鋇劑通過回盲瓣進入小腸末端。從而發現腸壁的縱行潰瘍、裂隙狀潰瘍,潰瘍之間為正常黏膜,但由于正常黏膜的黏膜下層炎癥、水腫及纖維化,使正常黏膜隆起,在X線下形成卵石征。回腸末端與盲腸內側可發現小瘺管。后期由于腸腔狹窄,X線下失去正常形態,腸管呈管狀。狹窄區長短不一,1~2cm至10余厘米不等,單發或多發,呈節段性分布。

Crohn病需與回盲部結核相鑒別。腸結核常伴有回盲瓣病變,因結核病變使回盲瓣變形、開放,造影劑自由通過,而克羅恩病使回盲部形成狹窄,可助鑒別。

15.2 內鏡檢查

上消化道內鏡可觀察到食管、胃和十二指腸的病變,表現為多發性的口瘡樣潰瘍或縱行的潰瘍。后期黏膜呈顆粒狀,胃竇和十二指腸形成狹窄,可結合活檢進行診斷。但有時遠側有病變,上消化道也可伴有一般的口瘡樣潰瘍,而不是Crohn病改變。需靠活檢來鑒別。兒童較成人克羅恩病變在上消化道更為多見。

結腸鏡對結腸和末端回腸的Crohn病變有重要的診斷價值,內鏡可看到黏膜的病變并可確定病變的范圍,可取活組織進行檢查,但瘺管則易被遺漏。鏡下可見散在的、大小不一的口瘡樣潰瘍,周圍發紅。潰瘍之間黏膜正常。隨著病變的進展,口瘡樣潰瘍融合為縱行潰瘍。潰瘍之間由于黏膜下層炎癥、水腫及纖維組織增生可呈現鋪路卵石樣改變。也可形成炎性息肉。腸腔狹窄較常見。病變呈節段性分布,病變腸段之間的黏膜正常。活檢病理如能發現肉芽腫,中心無干酪壞死,則對診斷極有幫助。但活檢中能找到肉芽腫者不到50%,有人報道只有l0%。

15.3 X線計算機體層攝影(CT)及B型超聲檢查

有輔助診斷作用,能顯示腸系膜炎癥或膿腫形成。CT優于B型超聲

15.4 磁共振成像(MRI)

能顯示組織不同層次的平面圖和準確的解剖位置。據報道,可顯示上、下肛提肌間隔,能將肛周瘺管輪廓顯示清楚。臨床使用價值尚待觀察。

16 Crohn病的診斷

Crohn病臨床診斷比較困難,以往確診往往在手術后。

16.1 術后病理確診標準

必須具備顯微鏡下5項特點中4項方可確診:

(1)節段性全壁炎。

(2)裂隙狀潰瘍。

(3)黏膜下層高度增寬(水腫、淋巴管、血管擴張等所致)。

(4)淋巴細胞聚集。

(5)結節病樣肉芽腫(非干酪性上皮樣肉芽腫),并且腸壁及腸系膜淋巴結無干酪樣壞死。

16.2 臨床診斷標準

目前尚不統一。具有典型的臨床表現,符合以下情況者應考慮小腸Crohn病:小腸節段性慢性炎癥表現,X線鋇劑造影有典型的克羅恩病征象或病理組織(包括活檢取材或手術取材)有肉芽腫,中心無干酪壞死。

有以下情況者,應考慮結腸Crohn病:結腸節段性慢性炎癥表現,伴有小腸克羅恩病者,X線或結腸鏡下有典型克羅恩病表現,組織病理有肉芽腫,中心無干酪壞死。

關于具體診斷標準,國內、國外均有各種不同的建議,現推薦以下兩種供參考。

16.2.1 (1)北京協和醫院提出以下標準

①臨床癥狀典型者。

②X線表現有胃腸道裂隙狀潰瘍、鵝卵石征、假息肉、多發性狹窄、瘺管形成等。病變呈節段分布。CT可顯示腸壁增厚的腸襻,盆腔或腹腔的膿腫。

③內鏡下見到跳躍式分布的縱形或匐行性潰瘍,周圍黏膜正常或增生呈卵石樣或病變活檢有非干酪樣壞死性肉芽腫或大量淋巴細胞聚集。

若同時具備①和②或③臨床上擬診為克羅恩病。鑒別診斷有困難時應手術探查獲取病理診斷。

16.2.2 (2)日本消化病學會建議的標準

①非連續性區域性病變。

②鋪路石樣表現或縱行潰瘍。

③全壁炎。

④非干酪性上皮樣肉芽腫。

⑤裂隙狀潰瘍。

⑥肛門病變。

具備①②③者為疑診,加上④或⑤或⑥可確診。或具備④,加上①②③中任何兩項為確診。

17 鑒別診斷

表1歸納了Crohn病的鑒別診斷。

17.1 小腸及回盲部疾病

17.1.1 (1)急性闌尾炎

一般腹瀉少見,右下腹痛比較嚴重,壓痛及肌緊張更明顯。發病急,病程短,有發熱,血白細胞增加。但有些病例仍難準確地鑒別。當可疑急性闌尾炎,病情重且持續時,應剖腹探查,以免闌尾壞死或穿孔造成更嚴重后果。腹部CT掃描有助于兩者的鑒別。

17.1.2 (2)腸結核

腸結核與Crohn病不易鑒別,X線表現也很相似。在其他部位如肺部或生殖系統有結核病灶者,多為腸結核。結腸鏡檢查及活檢有助鑒別,如仍不能鑒別,可試用抗結核治療。如療效不顯著,常需開腹探查,經病理檢查才能診斷。病理檢查中,結核病可發現干酪性肉芽腫,而克羅恩病則為非干酪性肉芽腫。

17.1.3 (3)小腸淋巴瘤

腹瀉、腹痛、發熱,體重下降,疲勞感更為明顯,更易發生腸梗阻。癥狀多為持續性,惡化較快。腹部腫塊與克羅恩病比邊界較清楚,較硬,一般無壓痛。可有淺表淋巴結和肺門淋巴結腫大以及肝、脾明顯腫大。X線及小腸鏡檢查可發現腸腔內腫物及潰瘍。小腸活檢有助于診斷。

17.1.4 (4)十二指腸壺腹后潰瘍

十二指腸Crohn病常與消化性潰瘍的癥狀和X線表現相似。但克羅恩病的疼痛不如十二指腸潰瘍有規律。纖維內鏡檢查及活檢有助于診斷。制酸劑治療對消化性潰瘍有效,而對克羅恩病則無效。

17.1.5 (5)非肉芽腫性潰瘍性空腸回腸炎

腹痛和腹瀉是此病的突出表現。體重下降,吸收不良和低蛋白血癥更為明顯。小腸活檢病變為彌漫性,絨毛變平和增厚,基底膜炎癥浸潤,黏膜潰瘍。

17.2 結腸疾病

17.2.1 (1)潰瘍性結腸炎見表2

17.2.2 (2)缺血性結腸炎

為血管供血障礙所致。多見于老年人。起病較急驟,多先有腹痛,繼之腹瀉便便血。病程為急性過程。結腸鏡及鋇灌腸造影有助于診斷。

17.2.3 (3)結、直腸結核

較回盲部少見。其特點見回腸、小腸結核。

17.2.4 (4)阿米巴腸炎

尋找阿米巴原蟲有助于診斷,但慢性阿米巴腸炎難以找到阿米巴原蟲。據報道,血凝試驗是診斷阿米巴腸炎的有用方法。

17.2.5 (5)結腸淋巴瘤

參見小腸淋巴瘤。通過結腸鏡及其活檢一般可明確診斷。

17.2.6 (6)放射性結腸炎

與放射部位相一致,病變程度與放射量有關。

18 Crohn病的治療

18.1 美沙拉秦(5-氨基水楊酸鹽)

以重氮基與磺胺吡啶結合的美沙拉秦5-氨基水楊酸鹽)即柳氮磺胺吡啶水楊酸偶氮磺胺吡啶),作為治療Crohn病與潰瘍性結腸炎的主要藥物已有30余年的歷史。此藥口服后通過細菌的偶氮基還原酶作用導致活化的5-氨基水楊酸鹽與攜帶的磺胺吡啶釋放。這一作用通常是完整的柳氮磺胺吡啶被送至含大量細菌的結腸內進行。美沙拉秦(5-氨基水楊酸)作用機制包括對白三烯B4(一種有效的趨化性組分)合成的抑制、白介素-1產生的抑制以及氧自由基的清除。口服柳氮磺胺吡啶4g/d適用于輕度及中度結腸型及回腸型Crohn病的治療。因在小腸中該藥釋放很少,無疑它對小腸型克羅恩病的作用是有限的。該藥的副作用限制了它在多數患者中的使用(約25%)。常見的副作用有惡心、嘔吐、頭痛、皮疹和發燒等。當逐漸加量至1g,4次/d治療量維持1周療程后,一些副作用可緩解。罕見的副作用是貧血、溶血表皮松解、胰腺炎、肺纖維變性以及精子活動性紊亂。經歷長期柳氮磺胺吡啶治療的患者,應服用葉酸鹽,避免葉酸鹽缺乏。

幾乎所有的柳氮磺胺吡啶的副作用都是因磺胺吡啶所致。從而使人們選用并不斷地開發出另一些含有5-氨基水楊酸的化合物或純5-氨基水楊酸制劑。但當患者直接用5-氨基水楊酸的自然結構時,它就可以在消化道的近端被完全吸收,而不會在消化道遠端起作用。緩釋型5-氨基水楊酸被pH敏感甲基丙烯酸鹽(Eudragit)包裹,隨著溶液pH值的變化此藥在消化道中釋放的水平也隨之變化。如Rowasa(Eudragit-L100),當pH>5時釋放;Salofalk或Claversal(Eudragit-L),當pH>6時釋放;Asacol(Eudragit-S),當pH>7時釋放。另一種制劑Pentasa是將5-氨基水楊酸包裹在乙基纖維素小顆粒內,隨時間的推移而持續釋放。兩種含有5-氨基水楊酸的新化合物是olsalazine和balsalazine。olsalazine是一種5-氨基水楊酸鹽二聚物,而balsalazine則是一種將5-氨基水楊酸以重氮基鏈連接在不起作用的攜帶物上的化合物。這兩種新的5-氨基水楊酸化合物都是重氮基鏈,所以具有與柳氮磺胺吡啶相似的運轉,同樣需要經細菌的偶氮基還原酶降解,方可釋放出5-氨基水楊酸。目前olsalazine已在美國應用,balsalazine正在美國研制。據報道這些柳氮磺胺吡啶類似物副作用較小,患者易耐受。罕見的副作用有胰腺炎、脫發、心包炎、腎毒性

美沙拉秦(5-氨基水楊酸)也可適用灌腸劑栓劑,其灌腸劑可用于末端結腸型Crohn病的治療,栓劑在病變限于直腸及其周圍者適用。

如何選用美沙拉秦(5-氨基水楊酸)的各種制劑,取決于患者體內病變的分布與這種藥物的釋放特點。參見圖1。

18.2 皮質類固醇

皮質類固醇是治療中度至重度Crohn病的主要藥物。其作用機制主要是恢復T細胞功能,對趨化性與吞噬性均有修復作用。并可減少胞質分裂。絕大多數中度克羅恩病患者,口服40~60mg/d潑尼松,可以使病情相當迅速地緩解。重癥患者應靜脈注射甲潑尼松龍治療,劑量為60~100mg/d。病情緩解后逐漸減量。最后給予最低限度的維持劑量。然而由于皮質類固醇潛在的破壞性副作用,應盡量避免長期使用。這些破壞性副作用包括(并不僅限于)糖尿病、骨質疏松、高血壓、典型的庫欣病、精神病、骨骼無菌性壞死、神經病以及肌瘤。克羅恩病患者應盡量加大美沙拉秦(5-氨基水楊酸)的治療量以求減少皮質類固醇的影響。有人提出以下指標為使用激素的指征:

(1)其他藥物效果不佳,但又無手術指征時。

(2)病情嚴重處于危險狀態,但尚無手術適應證時。

(3)有全身并發癥,如關節炎、結節性紅斑、葡萄膜(色素膜)炎等。

(4)多次手術,病情復雜和惡化,已不宜再行手術時。

目前一些國家研制一種局部活性強而全身作用小的皮質類固醇類藥物。這些藥物在歐洲以灌腸劑應用。正在研制中的口服緩釋劑已有望用于臨床。有報道,口服新型緩釋皮質類固醇在治療活動性克羅恩病時與潑尼松功效相同,但毒性小,復發率低。

18.3 免疫抑制藥

巰嘌呤6-巰基嘌呤)和硫唑嘌呤在Crohn病治療中具有一定作用。對于那些對皮質類固醇依賴或耐受者,可選用這些藥物治療。一般巰嘌呤(6-MP)用量為50mg/d,見效時間平均3個月。有些患者完全有效治療時間可達6~9個月。對于治療3個月無效者,可增加劑量至1.5mg/(kg·d),直到獲得滿意效果。大約75%服用巰嘌呤(6-MP)的患者可以逐漸減少或顯著減少皮質激素的用量。1/3的瘺管經2年以上的治療可以愈合。由于此類藥物的起效緩慢,以及臨床用于頑固患者,所以有報道主要用于長期治療,時間不少于4~5年,否則復發率非常高。然而這類藥物有明顯的副作用。包括骨髓抑制、胰腺炎、肝炎和感染。故服藥的第1個月每周對其全血細胞計數進行監測。隨后的兩個月中每2周監測1次。在長期治療中每月監測1次。有報道,3%~5%的患者中發生胰腺炎,多出現于第1個月。5%~10%的患者可發生感染,但重度感染發生率低于2%,有報道服用嘌呤類似物有發生癌癥的危險。已有服用硫唑嘌呤的腎移植患者發生淋巴瘤的報道。但尚無令人信服的證據表明,炎癥性腸病患者服用這類藥物后發生惡性腫瘤的危險有明顯的增加。孕婦盡量避免使用這類藥物。

另一些用于Crohn病治療的免疫抑制藥,如環胞菌素,甲氨蝶呤,應用較少。據報道它們的療效有限,副作用比巰嘌呤(6-MP)大,所以僅適用于巰嘌呤(6-MP)無效和經臨床對比這類藥物療效較好者。初步的報道表明,環胞菌素可用于瘺管的治療。

18.4 抗生素

甲硝唑廣泛用于Crohn病的抗感染治療,尤其對結腸型肛周型克羅恩病有相當療效。還有一些其他抗菌治療方案,但均無充足可信的數據。

18.5 營養支持

積極主動的營養補充是Crohn病的重要輔助治療手段。有報道要素飲食可起到與潑尼松相同的功效(尤其是小腸疾病)。重癥有排量大的瘺管或梗阻的患者,無法經小腸途徑營養時,應進行全腸道外營養。

18.6 心理治療與教育

近年來很多報道強調對患者進行宣教和心理治療,消除患者緊張、恐懼心理、提高患者健康的信念。這對慢性疾病的恢復是很有利的。

18.7 飲食

應進少渣、無刺激性、富于營養的食物。酒茶、咖啡、冷食和調味劑等不宜食用。一些患者限制乳糖可能是有益的。嚴重者禁食。

18.8 對癥治療

有電解質紊亂者要糾正,貧血者適量輸血等。

19 預后

Crohn病病死率為5%~10%;手術病死率為4%。其死亡原因,多數是由于腹腔內感染、膿腫、腹膜炎、腸瘺等并發癥、慢性消耗衰竭以及癌變等引起。

Crohn病有自行緩解的可能,尤其是輕、中型者。據報道安慰劑對照研究,隨診4個月自行緩解率為30%;1年、2年病情穩定者分別為20%和10%。在緩解的病人中,繼續應用安慰劑,其1年和2年后病情仍穩定者分別為70%和50%。因此,在評價藥物療效時,應考慮本病自行緩解的因素。但需強調為較好地控制和穩定病情藥物治療的作用絕不可忽視。

Crohn病經內、外科治療,多數病人雖可獲得病情緩解和穩定并有較好的生活質量和健康狀況,切除病變組(經長期隨診,臨床痊愈和癥狀改善者占73.2%),但均有較高的復發率(總復發率在50%以上)。手術治療者,術后每年復發率8%~10%。但應指出,影響病變復發的因素較多,仍需進一步探討。在復發率的統計上,采用的檢查方法和確診標準,亦有明顯的影響。諸如:①以內鏡檢查為標準,其復發率術后1年和3年分別為70%和85%;②以臨床癥狀、X線檢查、內鏡或病理為標準,其術后2、3、4年復發率分別為20%、30%和40%~50%;③以需行再手術為標準,術后5年復發率為25%~30%,術后20年為40%~50%。

Crohn病是一個慢性疾病,病變可呈進行性發展或反復急性發作。對其處理,可能需多次手術。據報道,第1次手術后需行第2次手術者為45%;第2次術后需行第3次手術者為25%。病變位于末段回腸,隨診10年約30%需行多于一次腸管切除術;約5%需行3次以上腸管切除術。多次手術,尤其是多次腸管切除術后,約有1.5%者發生短腸綜合征,處理頗為棘手,是仍需繼續研究和解決的課題。

Crohn病癌變發生率較高,與普通人群比較回腸和大腸癌發生率高出90~100倍;克羅恩病人發生會陰肛管鱗癌,Hodgkin’s disease和Non-Hodgkin’s lymphoma等也較多。行短路和曠置術后,有5.3%發生腸癌在曠置腸袢內。腺癌是最常見的類型,較多見于年輕人。癌變通常都發生在有長期病史者。克羅恩病起病距發生癌變平均時間為27年;距短路手術時間為13年。迄今為止,已報道克羅恩病小腸癌變約100例。雖病例不多,但其癌變無明顯特異性癥狀,發現較晚,預后差,應提高警惕并作必要的檢查,及早診斷,及時處理。

20 相關藥品

氧、膠原、地芬諾酯、水楊酸磺胺、磺胺吡啶、葉酸、潑尼松、潑尼松龍、巰嘌呤、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、甲硝唑

21 相關檢查

漿細胞、血紅蛋白、葉酸

Crohn病相關藥物


相關文獻

開放分類:腸道疾病小腸疾病消化科
詞條Crohn病taozi创建
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  • 評論總管
    2018/5/28 5:28:20 | #0
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