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Cloward法頸椎病前路減壓術

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1 拼音

Clowardfǎ jǐng zhuī bìng qián lù jiǎn yā shù

2 英文參考

anterior decompression for cervical spondyiosis by Cloward’s technique

3 手術名稱

Cloward法頸椎病前路減壓術

4 分類

神經外科/頸椎病手術

5 ICD編碼

03.0907

6 概述

頸椎病又稱頸椎肥大性脊椎炎(cervical hypertrophic spondylitirophic spondylitis),為頸椎間盤變性后,頸椎不穩定,產生代償性骨質增生韌帶肥厚和骨化,造成神經根、脊髓椎動脈的受壓。這是中老年常見的疾病。據統計,50歲以上的,頸椎骨質增生約占50%,60歲以上者約占70%,70歲以上者約占80%。但許多有頸椎骨質增生的人并無癥狀,也不需治療,故不能診斷為頸椎病。尚有些頸椎骨質增生的人伴有頸痛,原因多種多樣,僅需對癥治療,亦多不列入頸椎病內。但如壓迫神經根、脊髓或椎動脈,產生相應的癥狀和體征,即可診斷為頸椎病(圖4.17.3-0-1)。

頸椎病分型,一般分為:①神經根型;②脊髓型;③神經根脊髓混合型;④椎動脈型。日本學者將頸椎后縱韌帶骨化亦列入頸椎病內。此外,有發育性頸椎椎管狹窄的病人,大多在中年以后發病。臨床研究中亦發現頸椎椎體前后徑隨年齡的增長而增大,而頸椎椎管前后徑則隨年齡的增長而變小,以椎體變化為主,導致脊髓受壓,故亦在頸椎病內敘述。以上這些類型的頸椎病,如癥狀明顯,保守療法無效,即應及早手術,以免脊髓和神經根受壓時間過久,手術后神經功能恢復困難。

頸椎病的外科治療是在20世紀40年代開始的。Spurling和Scoville(1944)使用牙科鉆、經頸椎后方入路,在椎板和關節突相鄰部鉆孔,稱為鎖孔(key hole)性鉆孔,切除椎間孔后方來自關節突的骨刺,解除神經根的受壓。Kahn(1947)采用廣泛性椎板切除治療脊髓型頸椎病。以上都是從頸椎后方進入的手術方法。Cloward(1958)和Smith Robinson(1958)均采用經頸椎前方入路,切除變性的椎間盤和骨刺(贅),并進行椎體間融合術,這種方法適用于1或2個椎間隙病變,使用的器械在幾十年間不斷地補充和改進。目前Cloward型的可調控鉆入深度的手鉆、取骨的環鉆和植骨固定的成套器械,安全適用,國際上應用比較廣泛,我國亦研制類似的器械,在許多單位使用。Smith Robinson法的前路固定最初使用的器械是骨鑿和刮匙,國內北京醫學院附屬第三醫院最早也使用帶刻記的骨鑿。但目前多被高速微型鉆所取代,微型鉆頭中又研制出金剛砂鉆頭,擴大椎體間隙顯露的椎體間擴張器(intervertebral spreader),以及安全切骨的前端1.5~2mm厚的特制超薄型Kerrison咬骨鉗等,均有助于前方入路徹底切除椎體后緣骨嵴、后外緣和鉤椎關節的外側骨刺(贅)。對于3個椎間隙以上的多平面頸椎病,以前采用多平面切除和椎體間融合術,但由于壓迫物徹底切除困難,而且術后頸椎更加不穩定,近年來已為椎體次全切除(subtotal vertebrectomy)所代替。椎動脈型頸椎病經股動脈插管椎動脈造影可以確診和定位,前路手術切除鉤椎關節骨刺可以治愈。頸椎后縱韌帶骨化(ossification of posterior longitudinal ligament,OPLL)在我國亦不少見,病變多較廣泛,日本學者分為連續型、節段型、混合型和局灶型四型(圖4.17.3-0-2),以前方入路直接切除骨化后縱韌帶療效較好,但亦有采用椎管擴大術者。

頸椎椎管狹窄系指頸椎后緣無明顯的骨質增生,主要由于椎管前后徑先天性狹窄,一般無臨床癥狀,但隨年齡的增長,椎體前后徑增大,而椎管前后徑進一步變小,因而產生脊髓受壓癥狀者。既往多采用廣泛性頸椎椎板切除術,但由于術后頸椎后突變形,局部易受震動和損傷,以及癥狀改善不能持久等缺點,目前有被頸椎椎管擴大術代替的趨勢。

總之,頸椎病的治療:目前歐美神經外科開展比較普遍,手術方法和手術器械均不斷在改進,手術療效也不斷提高,但多平面、長節段的病變,以及脊髓受壓時間長和癥狀重的病人,治療上還是相當復雜,必須考慮周密和處理妥善,才可獲得較好的手術效果。

Cloward 1958年提出應用頸椎病前路減壓法治療頸椎病,該氏設計的手術器械安全、適用,術野顯露比較充分,國際上使用普遍。目前國內許多單位亦應用此法治療頸椎病。

7 適應

Cloward法頸椎病前路減壓術適用于:

1.脊髓型頸椎病累及1或2個椎間隙者。

2.神經根-脊髓型頸椎病,骨刺位于神經根前方者。

3.累及1或2個椎間隙的局灶型頸椎后縱韌帶骨化癥

8 禁忌癥

1.累及3個椎間隙以上的多平面脊髓型頸椎病,Cloward法術后可加重頸椎不穩定。

2.累及2個椎體以上的頸椎后縱韌帶骨化癥,本法全切病變困難。

3.脊髓型頸椎病伴有頸椎椎管狹窄,椎管前后徑<12mm者。

9 術前準備

一側髂骨取骨的皮膚和器械準備。

10 麻醉體位

局部麻醉氣管插管全身麻醉。取仰臥位,兩肩胛間墊枕,頸部稍伸,頭向切口對側傾斜15°。

11 手術步驟

11.1 1.頸部切口

骨折椎體平面,由頸前部中線到左側或右側胸鎖乳突肌前緣,做左側或右側橫切口長6~8cm,左側切口時喉返神經可少受牽拉。切口沿皮下組織分別向上和向下剝離。

11.2 2.顯露椎體前面

沿胸鎖乳突肌前緣切開頸闊肌和深筋膜,將胸鎖乳突肌和頸動脈鞘牽向外側;甲狀腺、氣管和食管牽向內側。常有甲狀腺中靜脈妨礙顯露,可以在電凝或結扎后剪斷。沿疏松的結締組織向深部剝離,手指在中線可摸到頸椎椎體前面,顯露3~4個椎體范圍。此時可更換自動牽開器,注意不可損傷食管。在頸3~4平面,可遇到甲狀腺上動脈和喉上神經,將之向上牽開;當暴露頸23椎間隙時,才需要切斷甲狀腺上動脈。在頸7平面,可遇到甲狀腺下動脈和喉返神經,小心將之向下方牽開,不可損傷喉返神經。

11.3 3.椎體定位

一般在顯露出椎體前面后,應用兩個注射器針頭,在預計的椎間隙和其鄰近椎間隙分別刺入,深度為1.5cm,過深即有刺傷頸髓的危險。在手術臺旁攝X線頸椎側位片,洗出濕片后,即可確定椎體及其上一椎間隙。

11.4 4.骨刺(贅)切除

當應用可調控的Cloward圓鉆鉆孔(圖4.17.3-1A)鉆到接近椎體后面僅剩余一薄層皮質骨時,術者可用剝離子或吸引器的前端輕輕觸動鉆孔底,如發現薄層骨已浮動,或有的部分已露出后縱韌帶時,即可使用刮匙或前端1.5~2mm厚的Kerrison咬骨鉗行殘余的皮質骨和骨嵴切除。一般先由露出的后縱韌帶處開始,使用顯微剝離子在骨嵴和后縱韌帶之間分離然后再用刮匙或Kerrison咬骨鉗將骨嵴一小塊一小塊地進行切除(圖4.17.3-1B、C)。如在手術顯微鏡下操作,不僅照明好,而且骨嵴切除準確、徹底,并可防止手術損傷,避免術后癥狀加重。

如為混合性頸椎病,在切除椎體后緣骨嵴后,尚存在椎體后外側骨刺或外側骨刺壓迫神經根,可使用傾斜方向的小圓鉆或高速微型鉆,以及刮匙或超薄Kerrison咬骨鉗,沿神經根袖套和神經根前方,切除椎間孔前方的骨刺,解除神經根的受壓。

如為后縱韌帶局灶性骨化,即在骨化灶的邊緣切開后縱韌帶,再以Kerrison咬骨鉗分小塊將骨化灶切除,顯露出正常的硬脊膜。筆者亦曾遇到后縱韌帶骨化灶累及硬脊膜者,在剝離和切除骨化灶時硬脊膜裂開,腦脊液流出,此時應將硬脊膜破口縫合,并覆蓋肌肉或筋膜片,防止發生腦脊液漏

11.5 5.取髂骨融合

此法植骨穩定性較差,故應注意在髂骨較厚處取骨,取骨環鉆的內徑應比做頸椎骨窗的圓鉆直徑大1mm,取得骨柱的長度為12~15mm,稍用力才能將骨柱打入骨窗內,可使接觸牢固,增加頸椎的穩定性。

11.6 6.切口縫合

前縱韌帶瓣應盡力縫合,可以阻止骨柱脫出。撤出自動牽開器和關閉切口前以雙極電凝細致止血,因一旦術后發生頸部血腫,可導致呼吸困難,甚至發生窒息。硅膠管引流應深達椎體前面。縫合胸鎖乳突肌和深筋膜,逐層縫合頸闊肌、皮下組織和皮膚。

12 中注意要點

為了提高手術療效,壓迫脊髓和神經根的骨嵴、骨化韌帶和骨刺應切除干凈。術中所見應與影像學顯示反復核對,不使骨性壓迫物遺漏。對脊髓型病人,椎體后方骨嵴或骨化韌帶要徹底切除;對脊髓-神經根混合病人,在解除脊髓受壓后,還應切除神經根前方的骨刺。

13 術后處理

1.術后頭頸兩側置砂袋予以制動。

2.離床活動時帶硬領2~3個月。

14 并發癥

1.術后血腫。在手術后1~2d內應密切觀察手術局部的腫脹情況,如發現呼吸困難,懷疑局部有血腫時,應迅速打開傷口進行處理。

2.術后神經癥狀加重。應分析原因,如有出血或髂骨柱打入過深壓迫脊髓時應再次手術。

3.骨柱脫出。影響下咽功能時,應取出重新植入

4.聲音低粗和嘶啞。術中損傷喉上和喉返神經所致。喉上神經由迷走神經發出后與甲狀腺上動脈伴行,向內進入喉內支配咽下縮肌、環甲肌和喉黏膜,受損后聲音低粗,喉部無感覺;喉返神經鄰近甲狀腺下動脈,向上內走行于氣管和食管間溝的外緣,進入喉內支配聲帶的運動,損傷時一側聲帶麻痹,聲音嘶啞。故術者必須熟悉迷走神經和其兩個主要分支的走行和解剖關系,當分離和切斷甲狀腺上、下動脈時必須注意保護兩神經,如因牽開器牽拉壓迫過久致聲音嘶啞時,應放松牽開器。

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開放分類:手術神經外科手術頸椎病手術
詞條Cloward法頸椎病前路減壓術banlang创建
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  • 評論總管
    2019/6/18 22:45:17 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 23:05:47 (GMT+08:00)
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