高原病

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疾病分類

急診科

疾病概述

高原病亦稱高山病、高原適應不全，是指人體進入海拔3000m以上高原低氧環境下發生的一種特發性疾病。返回平原后迅速恢復為其特點。

臨床表現：1、高原反應。2、高原肺水腫。3、高原昏迷。

治療：1、高原反應一般無需特殊治療即可逐漸緩解。可給予鎮靜劑，吸氧后多可緩解。必要時返回平原即可自愈。2、高原肺水腫應早期充分吸氧，利尿。絕對臥床，保暖。煩躁不安可給予鎮靜劑。氨茶堿靜注；或選用糖皮質激素及抗菌藥物。3、高原昏迷患者易致死，首先減輕腦水腫。注意水、電解質平衡。 4、高原心臟病癥狀較輕者，可作一般對癥處理。5、高原血壓異常者，可按一般高血壓患者治療。6、高原紅細胞增多癥者，用低流量給氧，靜滴低分子右旋糖酐。癥狀嚴重時，可放血300ml～500ml暫時緩解癥狀。

疾病描述

高原系指海拔在3000m以上的地區，包括高山和高原。高原空氣稀薄，大氣壓低，氧分分壓低。易使人缺氧。對高原低氧環境不能適應而發生的疾病稱高原病。我國是一個多山國家，有許多大山和高原，海拔3000m以上的地區占總面積的1/6。由平原移居或短期逗留高原的人均可發生高原病。

癥狀體征

一、急性高原病  根據起病急緩和特點，將急性高原病分為三型，但三者間互有關聯，常可合并存在。

（一）急性高原反應  初入海拔3000m以上地區，大多數人都可出現高原反應癥狀，迅速登山更易發病，進入高原數小時后出現癥狀，主要是頭痛、頭暈、胸悶、氣短、心悸、食欲減退，惡心、嘔吐常見，記憶力和思維能力減退，可伴有失眠、多夢、部分人有口唇紫紺，少數人血壓暫時升高，一般在登山后第1—2天癥狀明顯，以后減輕，一周左右消失，但也有少數人癥狀急劇加重，發展為高原肺水腫或高原腦水腫。

（二）高原肺水腫  由平原迅速登上海拔3000m以上，特別是4000m以上地區后1—3天內發病，勞累、寒冷、上呼吸道感染常為誘因，對高原適應不全者，劇烈活動可誘發水肺水腫，世居者短期到海拔較低地區，再回到原地也可發病，先有急性高原反應癥狀，頭痛、乏力、呼吸困難，咳嗽逐漸加重，出現紫紺、胸痛、咳白色或粉紅色痰，端坐呼吸，肺有痰鳴音和濕羅音，心率加快，胸部X線檢查見肺野有不對稱絮狀、片狀模糊陰影，有些病人可同時并發腦水腫。

（三）高原腦水腫  雖為高原反應實質上也有輕度腦水腫，只有出現顯著的神經精神癥狀時才診斷腦水腫，因而發病率較低，可能只有1％，進入海拔4000m以上地區，過勞或精神過度緊張活作為誘因，先有嚴重的高原反應癥狀并逐漸加重，出現顯著的神經精神癥狀，如劇烈頭痛、頭暈、頻繁惡心、嘔吐、共濟失調、步態不穩、精神萎靡或煩燥，意識障礙由嗜睡、昏睡以至昏迷，部分病人可發生抽搐或腦膜刺激癥狀。

二、慢性高原病  急性高原反應患者癥狀遷延不愈；移居高原長期生活正常者以及少數世居者，由于某種原因失去對缺氧的適應能力，均可發生慢性高原病。

（一）慢性高原反應  在發生急性高原反應后，癥狀持續時間超過3個月以上者屬于本癥。有的病人可伴肝大，有的出新蛋白尿，癥狀多樣，且時多時少，時輕時重。

（二）高原紅細胞增多癥  在高原低氧環境中發生紅細胞增多者最為多見。這是生理性代償反應，而且隨海拔增高而增多，但紅細胞過度增多也可產生癥狀。在海拔4000m以下地區，紅細胞超過650萬/μl，血紅蛋白超過200g/L，紅細胞壓積超過62％，可診斷本癥。患者有高原反應癥狀，頭痛、頭暈、嗜睡、記憶力減退、失眠。多有紫紺和面頰部、眼結合膜毛細血管網擴張和增生，可有杵狀指。由于紅細胞壓積增大，血液粘滯性增大，可形成腦內微血栓而引起一過性腦缺氧發作。還可由于肺循環阻力增大，加重肺動脈高壓而產生右心衰竭。

（三）高原血壓異常  高原高血壓起病緩慢，癥狀與一般高血壓病相似。高原低血壓多發生于移居高原較久或世居者中。發病地區多在海拔4000m以上地區。血壓低于12/8kPa（90/60mmHg）可有低血壓癥狀。脈壓低于2.7kPa（20mmHg）的高原低脈壓癥患者亦不少見，且多與低血壓同時存在，癥狀類似高原反應。高原血壓異常的類型常有波動和轉化，回到平原后可逐漸恢復。

（四）高原心臟病  多見于移居者在高原出生成長的嬰幼兒。成年移居者在進入高原6－12個月發病。起病隱襲癥狀逐漸加重，心悸、胸悶、氣短、勞動時加重。有時咳嗽，少數病人咯血。最終發生右心衰竭。體格檢查見紫紺，肺動脈高壓和右心室增大體征。可有早搏和房室傳導阻滯。重癥出現心力衰竭。胸部X線表現肺動脈凸出，右肺下動脈干擴張，右心室增大。心電圖式右室肥厚、勞損，或不完全右室傳導阻滯。

疾病病因

高原的特點是空氣稀薄，大氣壓低、氧分壓低。海平面地方溫度0℃時，大氣壓為101.2kPa（760mmHg），大氣氧分壓為21.2kPa（159mmHg），正常人肺泡氣氧分壓為14kPa（105mmHg），動脈血氧分壓（PaO2）為13.3kPa（100mmHg）。海拔增加至3000m時，大氣壓降至77.3kPa（526mmHg），大氣氧分壓為14.7kPa（110mmHg），肺泡氧分壓為8.26kPa（62mmHg），PaO2和動脈血氧飽和度明顯下降，人體產生缺氧現象。

病理生理

人從平原進入高原，為適應底氧環境，需要進行一些適應性改變，以維持毛細血管與組織間必需的壓力階差。但每個人對高原缺氧的適應能力有一定的限度，過度缺氧和對缺氧反應遲鈍者可發生適應不全，即高原病。高原適應不全的速度和程度決定了高原病發生的急緩和臨床表現。

一、神經系統  大腦皮質對缺氧的耐受性最低，這是由于大腦代謝旺盛、耗氧量大。急性缺氧時，最初發生腦血管擴張、血流量增加、顱壓升高，可出現大腦皮質興奮性增強，有頭痛、多言、失眠、步態不穩。以后呼吸加快、加深、心跳加快，心輸出量增加。后者是對缺氧的一種代償性反應。缺氧持續或加重時，腦細胞無氧代謝加強，ATP生成減少，使腦細胞膜鈉泵發生障礙。細胞鈉和水潴，發生腦水腫，出現嗜睡、昏迷、驚厥，甚至呼吸中樞麻痹。

二、呼吸系統  吸入低氧空氣后動脈血氧分壓降低，可刺激頸動脈體和主動脈體的化學感受器，出現反射性呼吸加深、加快，從而增加了通氣量，以及肺泡和動脈血的氧分壓。過度換氣使CO2呼出過多，導致呼吸性堿中毒。適應力良好可通過腎多排出HCO3意義以糾正堿中毒趨向。急性缺氧可使肺小動脈痙攣，肌肉型細動脈中層平滑肌增厚。結果肺循環阻力增高，肺毛細血管網靜脈壓明顯提高，毛細血管通透性增加，血漿滲出而產生肺水腫。此外，肺泡壁和肺毛細血管損傷、表面活性物質不足、血管活性物質釋放都可參與肺水腫的發生。

三、心血管系統  心率加快是進入高原后最早出現的改變之，也是由于刺激頸動脈體和主動脈的化學感受器所致。心率加快可增加心輸出量。急性缺氧時，體內血液進行重新分布，心、腦血管擴張，血流量增加；皮膚、腹腔器官，特別是腎血管收縮，血流減少。這種血液重新分布有利于保證生命器官的血液供應，具有代償性意義。缺氧時冠狀動脈擴張這種代償作用有一定限度，嚴重和持久的缺氧將造成心肌損傷。長期移居高原者，肺動脈阻力持續增加，導致肺動脈高壓。肺動脈高壓本來可改善低氧條件下肺的血液灌注，但持續增高可使右心負擔過重而發生肺原性心臟病。高原心臟病屬于肺原性心臟病。紅細胞增多可增加血液粘度而加重心臟負荷。缺氧可使血中兒茶酚胺增多，垂體加壓素和促腎上腺皮質激素分泌增加，并通過腎素－血管緊張素－醛固酮系統活性增強等使血壓升高。有些人因長期缺氧而心肌受損，以及腎上腺皮質功能因長期受缺氧刺激而轉變為功能低下，以致出現收縮壓降低，脈壓變小。

四、造血系統  進入高原后出現的紅細胞增多和血紅蛋白增加，是對缺氧的適應性反應，急性缺氧時，主要是刺激外周化學感受器，反射性地引起交感神經興奮，儲血器官釋放紅細胞，缺氧時糖無氧酵解增強，乳酸增多，血pH下降，氧解離曲線右移，還原血紅蛋白增多，促使2，3-二磷酸甘油酯（2，3-DPG）合成增加，降低Hb與氧的親和力，使氧易于釋放給組織，低氧血癥使紅細胞生成素（ESF）增多，ESF促進骨髓紅細胞系統增生，并增加紅細胞數和每個紅細胞內血紅蛋白量，這樣會提高血液的攜氧能力，但紅細胞過度增生，如紅細胞壓積大于60％時，血液粘稠度增高使血流緩慢，可引起循環障礙。

診斷檢查

一、診斷和鑒別診斷

診斷高原病應具備的條件：（1）進入高原，或由低海拔地區進入更高地區后發病；（2）急性高原病癥狀隨海拔的增高而加重，進入海拔較低的地區而緩解，氧療有效。（3）慢性高原病移地治療大多有效。（4）除外有類似癥狀的其他疾病。

不同類型的高原病應與下列疾病鑒別：

1、暈車  在進入高原前即也暈車史，無缺氧癥狀。由高原返回低海拔區癥狀并不減輕，停止乘車后癥狀好轉。

2、左心衰竭肺水腫  無高原反應的前驅癥狀。有圓法心臟病史、體征以及心力衰竭的誘因，氧療效果差。

3、其他有昏迷的疾病  體檢發現偏癱時應高度腦血管意外；有頭部受傷者考慮顱腦外傷；發熱者考慮感染性疾患。病前有毒物接觸史者考慮中毒。既往有肺、肝、腎糖尿病、高血壓、癲癇病史者考慮有關疾病。實驗室檢查可輔助診斷。

4、真性紅細胞增多癥  常有脾大和白細胞、血小板增多。

5、其他器質性心臟病  動脈粥樣硬化性心臟病：老年病人突然發生左心衰竭，心電圖和血清心肌酶測定有特殊變化。風濕性心臟病：有二尖瓣狹窄征。肺原性心臟病：出現右心衰竭，也慢性支氣管合并阻塞性肺氣腫病史。

二、預后

高原反應癥狀消退后，迅速登上更高地區可能再發。高原肺水腫及時治療，預后良好。高原腦水腫愈后，少數病人短期內可有頭痛、記憶力減退。高原心臟病數伴有肺細小動脈硬化，即使轉到平原，也難完全恢復正常。高原紅細胞增多癥患者轉到平原后，一般在1－2個月逐漸恢復。

治療方案

對重危病人就地搶救，給予高流量吸氧或面罩給氧。發病地點確無醫療條件而有較好的運送工具及搶救設備者，可將病人由高原轉往海拔低的地區治療。慢性高原病患者如病情許可，應逐步鍛煉；住療效不佳，可轉往海拔低的地區。

一、急性高原反應  輕癥患者可自愈。重癥患者給予對癥治療，如鎮痛、止痛藥阿司匹林等，吸氧，或用利尿藥如呋塞米或乙酰唑胺125－250mg，每12小時一次。

二、高原肺水腫  病人絕對靜臥休息，吸入流量高濃度氧，保暖。數現場確無醫療條件，轉運到低海拔區，可迅速好轉。休息2－3天后可再攀登。地塞米松10－20mg稀釋后緩慢靜脈注射，每日1－2次，可減少肺毛細血管滲出。氨茶堿0.25mg加50％葡萄糖20ml稀釋緩慢靜脈折射和緩解支氣管痙攣和降低肺動脈壓。如無低血壓，可舌下含化硝苯啶5—10mg降低肺動脈壓，如出現右心衰竭，可用毒毛旋花子甙K或毛花甙C，以及利尿劑。

三、高原腦水腫  加大吸氧量，給予地塞米松，高葡萄糖，乙酰唑胺、呋塞米等。如有肺水腫、心力衰竭和紅細胞增多時，不宜用甘露醇脫水療法。

四、高原血壓異常  高血壓按一般高血壓治療。

五、高原心臟病  出現心力衰竭時，吸氧，加服硝苯啶以加強降低肺動脈壓，高原心臟病心肌顯著缺氧，易發生洋地黃重度而出現心律失常，可選用作用快、排泄快的強心藥，如毛花甙C0.2—0.4mg，心力衰竭控制后改口服地高辛。

六、高原紅細胞增多癥  吸氧和低分子量右旋糖酐靜脈滴注可暫時緩解癥狀，對有高血壓和心力衰竭的危重病人，如有血液粘滯性過高，靜脈放血300—500ml可使病情暫時好轉，以備緊急轉運，病人回到平原后，癥狀可以消失。

預后及預防

進入高原人員應了解和適應高原環境特點，登山時按計劃進行階段性適應性鍛煉，注意防寒和防治上呼吸道感染，久居平原重返高原者也應重建適應能力，應明顯心、肺、血液疾病患者不宜進入高原。

預防急性高原反應，可從進入高原前1—2d起選用一種利尿藥預防液體潴留，連服一周：（1）乙酰唑胺0.25g，每8小時一次。（2）呋塞米20mg，每日2—3次，緊急條件下登山，可用糖皮質激素。

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