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高位肝膽管空腸吻合術

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這是一個關于高位肝膽管空腸吻合術的開放分類,共收錄詞條5個(含子類)。

手術名稱

高位肝膽管空腸吻合術

分類

普通外科/膽道手術/肝膽管結石手術/肝膽管結石合并肝膽管狹窄手術

ICD編碼

51.3701

概述

高位肝膽管空腸吻合術用于肝膽管結石合并肝膽管狹窄的治療。 肝膽管狹窄,常與肝膽管結石合并存在,并相互加重。這種狹窄常是環形的,并在膽管周圍形成增厚的瘢痕,狹窄的長短不一。肝膽管狹窄可以是單發的,它以左肝管一、二級分支開口為最常見。也可以是多發的,以肝門部大膽管即左、右肝管、肝總管開口為最多見。由于狹窄導致相應肝組織纖維化、萎縮和健側肝組織的代償性增生而呈不規則的肝腫大,稱為萎縮增生復合征(圖1.11.6.4.2-0-1)。主要的肝膽管狹窄與肝膽管結石一起常是導致嚴重膽道化膿性感染,造成病人死亡和病人再次或多次手術的最主要的原因。

手術相關解剖見圖1.11.6.4.2-1。

肝門部膽管狹窄包括左肝管開口、右肝管開口和肝總管上端開口的狹窄,常并發肝膽管結石,因而亦是治療肝膽管結石時需要解決的問題。

適應癥

高位肝膽管空腸吻合術適用于:

右肝管狹窄、左肝管狹窄、肝總管狹窄、左右肝管狹窄和肝門部膽管狹窄,若狹窄明顯,當引起明顯的臨床癥狀或伴有肝內膽管結石時,均需予以手術處理。

術前準備

肝膽管結石、肝膽管狹窄尤其是有重癥膽管炎反復發作、長期梗阻性黃疸和膽外瘺的病人,局部和全身情況往往都較差,在進行各種檢查、診斷的同時,即應開始進行周到的手術前準備。

1.補充血容量,保持水鹽代謝酸堿平衡,尤其要注意對慢性失水和低鉀血癥的糾正。

2.加強和改善病人的全身營養狀態。給予高蛋白、低脂肪的飲食,并補充足夠的熱量、多種維生素。梗阻性黃疸病人要注射維生素K11。有的病人還需要補液、輸血。完全性膽外瘺和肝功能不全的病人,常需應用靜脈營養支持治療。

3.檢查凝血機制并糾正可能出現的異常。與肝功能檢查的結果一并進行綜合分析,對肝的儲備與代謝功能進行評價。

4.注意保護肝功能。反復發作的膽道感染和長時間的梗阻性黃疸,常致不同程度的肝損害。若已有膽汁性肝硬化,更要注意積極的護肝治療。長期帶有外引流管的病人,若每日膽汁流量很多而顏色淺淡,常是肝功能不良的征象。白、球蛋白比例的倒置,更說明整個肝的代償功能處于不利的狀況。若有脾腫大、腹水,更應先做護肝治療,待有一定好轉后,再考慮分期處理。

5.膽汁細菌學和抗菌藥物敏感性試驗的調查,以便更合理地使用抗生素。一些復雜病例,常需在術前2~3d開始全身應用抗生素,有助于防止手術或造影的激惹,激發膽管炎。若手術在膽管炎發作期進行,還應投用青霉素甲硝唑滅滴靈)等以控制厭氧菌的混合感染。

6.保護和支持機體的應急能力,有助于平穩渡過手術后創傷反應。這些病人屢遭膽道感染和多次手術的打擊,常有體質的耗損;而且多數有接受不同程度糖皮質激素類藥物治療的歷史,全身反應能力低下,應注意給予支持與保護。手術中應用氫化可地松100~200mg于靜脈內滴注,術后2d內可再每日靜滴50~100mg,常可收到良好的效果。

7.對帶有外引流管的病人,瘺口局部皮膚的準備要及早進行。對過長的肉芽組織,應予剪除。對局部的炎癥和皮膚糜爛,要勤換敷料并于必要時濕敷。對有消化液溢出的瘺口,要應用氧化化鋅糊膏涂布保護。待瘺口清潔,皮膚健康時再行手術。

入院后應常規驅蟲

術前宜放置胃管和導尿管。

麻醉和體位

肝膽管探查的手術往往較為復雜,再次手術因瘢痕粘連重而需時較久,又由于要有良好的肝門顯露而要求充分而持久的腹肌松弛,以氣管內插管靜脈復合全身麻醉最為適宜。

持續硬膜外阻滯麻醉為不全麻醉,難避免牽拉反應或腹肌松弛不良。現已不列為首選。而對于老年、體弱或病程長、病情重,以及伴有休克或全身內環境紊亂的急癥手術病人,更以氣管內全身復合麻醉最為安全。

一般肝膽管結石病人的手術體位,當無肝右葉萎縮、左葉增生,腫大等改變時,多取平臥位

手術步驟

1.右上腹肋緣下斜切口

2.分離粘連,顯露肝十二指腸韌帶

3.向上分離并牽開肝方葉(Ⅳ段)。若方葉增生、腫大,使肝橫裂變深,肝門難以顯露,則應先施行肝方葉切除術或肝中裂分離,使肝門部膽管之前方完全暴露。

4.縱行切開膽總管與肝總管,再以直角鉗引導,切開狹窄的肝總管上端開口(圖1.11.6.4.2-2)。

5.再向左切開左肝管狹窄的開口,并將切口向上方擴張的左肝管前壁延長。

6.剪開右肝管開口處狹窄和狹窄以上擴張的膽管,以細線牽引,逐一探查各肝內膽管開口(圖1.11.6.4.2-3)。

7.若為肝門部膽管的多個開口狹窄,常需應用成形縫合技術將已切開的各肝管相鄰近的側壁做成形縫合,使各狹窄肝管開口連為一體,敞開作為排膽通道的后壁,完成狹窄肝管的成形縫合(圖1.11.6.4.2-4),而后與一空腸襻作側-側吻合,以通暢引流。

術中注意要點

1.為完成肝膽管的顯露,常須充分地分離肝十二指腸韌帶與肝門間的粘連,因反復發作的炎癥與瘢痕粘連,使這種分離十分困難,應熟知肝門部解剖,并應注意肝右動脈的走行變異(如在肝總管前面橫過),應注意保護。

2.有時肝方葉腫大,使肝門加深,為了有效地顯露肝門膽管,須將腫大的肝方葉切除。此時應首先盡可能向上分離肝十二指腸韌帶與肝方葉之粘連,用鉗夾止血法或用微波手術刀將其切除,注意充分止血。

3.切開狹窄的肝膽管開口及其上方的擴張肝膽管時,應逐一充分地以細絲線縫扎止血,縫線暫不剪斷,留作牽引。

4.成形縫合應以3-0可吸收線將二肝管側壁對齊縫合,線結盡量置于管壁外。

5.肝管空腸吻合術是在清除結石,去除肝內病灶后,保持膽液暢流的積極措施,它要求:①肝管壁切口與空腸襻切口都有良好的血運,吻合時以一層間斷縫合為佳;②吻合口要大,并以側-側吻合為佳,因其切斷了腸壁環肌纖維。尤其忌用空腸的端同肝管做吻合,否則極易發生吻合口狹窄;③吻合口應沒有張力;④完善的黏膜與黏膜的對合。

6.肝膽管結石合并肝膽管狹窄手術時必須置放某種類型的膽管引流,作為短期的控制感染或作為長時間的支撐引流(圖1.11.6.4.2-5~1.11.6.4.2-7)。

急性膽管炎期施行手術時,應該做到:將T形管的一臂放至狹窄處以上之肝膽管。

擇期性手術時,亦常用肝膽管U形管支撐引流。在肝膽管開口狹窄矯正后:①先以引導器經肝膽管近端穿入肝組織并在肝的膈面(或臟面)穿出;②以雙粗絲線牽引一有韌性的硅管(長50~60cm)由引導器拽入肝膽管并通過狹窄,一端經空腸引出;③U形管帶有側孔,兩端均經戳口引出至腹壁外;④U形管的放置可以是單側,也可以是雙側的(圖1.11.6.4.2-8)。

分類關系樹

高位肝膽管空腸吻合術類詞條

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