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闌尾切除術

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這是一個關于闌尾切除術的開放分類,共收錄詞條1個(含子類)。

手術名稱

闌尾切除術

別名

appendicectomy

分類

普通外科/結腸手術/闌尾手術

小兒外科/闌尾切除術

ICD編碼

47.0901

47.0903

概述

闌尾切除術用于急性闌尾炎的治療。在一般情況下手術操作較容易,但有時也很困難,如異位闌尾。因此,絕不能認為闌尾炎是“小病”,闌尾切除術是“小手術”。必須予以重視,以提高治療效果,避免或減少術后并發癥和后遺癥的發生

急性闌尾炎是外科很常見的一種疾病。闌尾切除術是最為普通、常行的手術之一,但有時很困難,因此,對每一例手術均須認真對待。急性闌尾炎是小兒最常見的急腹癥。由于小兒闌尾壁薄,穿孔率高;腹腔對感染的局限能力差,一旦穿孔常造成彌漫性腹膜炎;同時小兒又多因診斷延誤而未能早期治療,所以臨床所見小兒闌尾炎病情較重。因此,小兒闌尾炎一旦確診,應立即手術治療(圖12.9.1-0-1,12.9.1-0

距今大約500年前,人類首次記載了近似闌尾炎病程的醫學文獻。到1875年Groves在加拿大成功完成了首例闌尾切除術。1886年病理學家Fitz明確提出,盲腸周圍炎是由闌尾炎引起。他創造了“闌尾炎”這個術語,并預示闌尾炎的最終治療是剖腹手術。在這之后的百余年中,闌尾切除術日趨完善,被公認為是治療闌尾炎最可靠、最有效的方法

20世紀30年代由于抗生素的應用,也使一部分闌尾炎通過抗生素治療得以好轉。但由于闌尾炎癥的殘留,仍有復發的現象。故對于復發性闌尾炎最好的治療方法仍是闌尾切除術(圖12.9.1-1)。

-2)。

闌尾為一腹膜器官,長約5~7cm,少數不足2cm或長達20cm,直徑約0.5~0.8cm。

闌尾為一盲管,其根部位于盲腸末端內后3條結腸帶匯合之處,與盲腸相通。尖端游離,可伸向任何方向。常見的部位有回腸前位或后位、盲腸下位、盲腸后位、盲腸外側位等(圖1.7.1.1-0-1)。所以,在闌尾手術時,應先找到盲腸,順結腸帶向下尋找,在3條結腸帶的匯合處,即能找到闌尾根部。闌尾系膜中有闌尾動脈靜脈。闌尾動脈起于回結腸動脈,為一終末支,一旦血循環受阻,極易發生闌尾壞疽;闌尾靜脈通過回結腸靜脈到腸系膜上靜脈入門靜脈。因此,在闌尾化膿時,有可能導致門靜脈炎肝膿腫

適應證

急性闌尾炎診斷成立,即應手術治療。

1.化膿性或壞疽性闌尾炎。

2.闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎。

3.復發性闌尾炎。

4.慢性闌尾炎

5.蛔蟲性闌尾炎。

6.老年、小兒、妊娠期闌尾炎。

7.闌尾膿腫

8.多數急性單純性闌尾炎。

9.闌尾周圍膿腫非手術治療無效者。

禁忌癥

急性闌尾炎病兒發病48h以上,右下腹觸到腫塊,考慮闌尾膿腫形成時,暫不手術,積極抗感染治療并密切觀察病情變化。

術前準備

1.對病情較重的病人,特別是老年、小兒闌尾炎病人,應補充液體,糾正水電解質平衡紊亂。病兒一般狀況好,可立即手術。當病兒全身中毒狀況重,脫水明顯時,應予數小時的準備,包括靜脈輸液抗菌藥物應用,高熱降溫等,這樣能使麻醉和手術更加安全。

2.有腹脹的行胃腸減壓。

3.感染較重的病人,術前常規使用抗生素。

4.對妊娠期闌尾炎適當使用鎮靜劑和黃體酮安胎藥物。

5.闌尾炎并發穿孔者,術前不能灌腸。

麻醉

腰麻或硬脊膜外麻醉為佳,也可采用局部浸潤麻醉。若行局麻,為獲得較好效果,應注意以下三點:①將腹壁肌層內的肋下神經、髂腹下神經、髂腹股溝神經進行阻滯;②切開腹膜前、后應將切口兩旁的腹膜浸潤;③進入腹腔后,封閉闌尾系膜。如闌尾系膜過短并有高度炎癥水腫,不便封閉時,可行回盲部系膜封閉以增強麻醉效果。小兒病雖應用全身麻醉。麻醉后,外科醫師再做一次腹部觸診,如右下腹已有限局包塊,可暫停手術。

手術步驟

1.體位

仰臥位

2.切口

需視病情而選擇,常用的切口有:

⑴右下腹斜切口(mc burney):右下腹斜切口,即麥克伯尼(Mc Burney’s)切口。經臍孔與右髂前上棘連線外中1/3交點(麥克伯尼點)做與該連線垂直的皮膚切口(圖12.9.1-2,12.9.1-3A)。此切口肌肉交叉,愈合較牢固,不易形成切口疝;且距闌尾較近,便于尋找。切口一般長5~7cm。對診斷有把握的病人多采用此切口。

有人主張做橫行皮膚切口有利愈合,其做法是經過麥克伯尼點做橫切口,切口的2/3在該點外側,切口避開髂前上棘。以上兩種切口寧稍偏高,有利于闌尾的顯露及操作。皮膚、皮下組織切開后,按腹外斜肌方向切開腹外斜肌腱膜(圖12.9.1-3B),用血管鉗交替分開腹內斜肌及腹橫肌纖維,顯露腹膜(圖12.9.1-3C)。用血管鉗交替夾提并切開腹膜,避免誤傷腸管。腹膜切口方向斜行、橫行均可。

⑵右下腹經腹直肌切口:此切口便于延長擴大切口和顯露闌尾。年齡較大,診斷不肯定,或估計粘連較重不易操作時,常用此切口。但一旦感染后易形成切口疝。

⑶妊娠期的切口:因闌尾在妊娠期隨子宮逐漸增大而向上外側偏移,故切口也需相應向上外偏移。

3.尋找闌尾

切開腹膜后,若有滲出物或膿液溢出時,需立即吸除,并留取滲液送細菌培養。用拉鉤將切口向兩側牽開,尋找闌尾,首先要找到盲腸。盲腸的色澤小腸的灰白,前面有結腸帶,兩側有脂肪垂。尋到盲腸后,用手指墊紗布捏住腸壁,將盲腸提出,順結腸帶可找到闌尾[圖1 ⑴]。有時需將其前方的小腸或大網膜推開,方能找到盲腸和闌尾。

圖1 ⑴提出盲腸和闌尾

若闌尾周圍無粘連,可用手指將闌尾尖端撥至切口處。不論炎性改變輕重,均不能用止血鉗或組織鉗鉗夾闌尾本身,以防感染擴散;可用特制闌尾鉗鉗住,或用止血鉗夾住闌尾尖端的系膜提出。此時病員由于系膜的牽引,常感上腹不適、惡心嘔吐,可在闌尾系膜上用1%普魯卡因封閉。

4.處理系膜

切除闌尾的操作應盡量在腹壁外進行;如有困難而需在腹腔內施行時,則應用紗布墊妥善保護好腹壁各層,以防污染。切除闌尾前,需將闌尾系膜及其中的闌尾動脈結扎并切除。如系膜較薄,炎癥不重,解剖關系清晰時,可用止血鉗在系膜根部闌尾動脈旁無血管處穿一孔,拉過兩根4號絲線[圖1 ⑵],在上下相距0.5cm左右處各扎一道后切斷系膜[圖1 ⑶]。近端再結扎或縫扎一道[圖1 ⑷]。也可直接并排夾兩把止血鉗后切斷,然后再作結扎加縫扎。

圖1 ⑵結扎闌尾系膜

圖1 ⑶切斷系膜

圖1 ⑷近端加縫扎

若闌尾系膜的急性炎癥較重,呈明顯縮短或水腫者,宜采用分次鉗夾、切斷法以彎止血鉗逐步鉗夾切斷闌尾系膜直達闌尾的根部,然后用4號絲線貫穿縫合結扎系膜。約半數病人的闌尾根部系膜一條來自盲腸后動脈的闌尾副動脈,應注意予以結扎。

5.保護闌尾及盲腸

用一塊小的干紗布包纏闌尾,并用闌尾鉗或組織鉗夾牢,再用鹽水紗布圍在闌尾根部的盲腸周圍,防止術中污染。

6.荷包縫合

提起闌尾,圍繞闌尾根部在距闌尾根部0.5~0.8cm處的盲腸壁上(根部粗者距離應較大),作一荷包縫合,暫不收緊。注意每針均應深及肌層,但勿穿入腸腔內[圖1 ⑸]。

圖1 ⑸保護闌尾和盲腸后,作漿肌層荷包縫合

7.結扎闌尾根部

用一把直止血鉗在距闌尾根部0.5cm處壓榨一下(用后棄去此污染的直鉗),防止結扎時縫線滑脫。隨即用4號絲線在壓痕處結扎,用止血鉗靠闌尾夾住結扎線,貼鉗剪去線頭。再用直止血鉗在結扎線遠端0.4cm處夾緊闌尾[圖1 ⑹]。

圖1 ⑹結扎闌尾根部

8.切斷闌尾

在刀刃上涂純石炭酸后,刀刃向上,緊貼闌尾根部夾緊的直止血鉗下面,切斷闌尾,將刀及闌尾一并棄去[圖1 ⑺]。

圖1 ⑺切斷闌尾

9.闌尾殘端處理

用3把尖端夾有小棉球的直止血鉗將棉球分別蘸上純石炭酸(或5%碘酊)、75%酒精生理鹽水,依次在闌尾殘端粘膜面涂擦,然后棄去保護盲腸的鹽水紗布[圖1 ⑻]。

圖1 ⑻殘端消毒處理

10.包埋闌尾殘端

助手用左手持無齒鑷提起荷包縫線線頭對側的盲腸壁,右手持夾住線結的止血鉗,將闌尾殘端推進盲腸腔內,同時術者上提并收緊荷包縫線,使殘端埋入荷包口,結扎后剪斷線頭[圖1 ⑼]。

圖1 ⑼包埋殘端

有人主張不包埋殘株,僅用絲線結扎闌尾根部即可,用此法時最好用縫針稍縫一點闌尾漿膜再結扎闌尾以免滑脫,此針縫合勿穿過闌尾腔。在闌尾周圍盲腸壁明顯水腫質脆時,不宜勉強做荷包埋沒殘株,只做單純結扎更為安全。如擬用周圍組織覆蓋闌尾殘端,可用闌尾系膜殘緣或附近腸脂垂,切勿牽拉大網膜與殘端固定。

11.覆蓋系膜

加固縫合:用1-0號絲線,在荷包縫線外周0.3cm處,再作漿肌層8字縫合,并將闌尾系膜殘端或脂肪垂結腸固定,使局部表面光滑,防止術后粘連[圖1 ⑽]。

圖1 ⑽覆蓋系膜

12.逆行切除法

用于盲腸后位闌尾或闌尾尖端開始不能顯露時,可按前述方法先結扎切斷闌尾根部(圖12.9.1-5A),殘株包埋后(圖12.9.1-5B),血管鉗夾持闌尾遠斷端,逐次切斷結扎闌尾系膜直至切除闌尾(圖12.9.1-5C)。

13.關腹

關腹前應以卵圓鉗夾一塊小紗布團,伸入腹腔,在盲腸周圍檢查有無滲液、膿液,有無結扎點出血,如有應加以處理,再縫合腹壁各層[圖1 ⑾]。

⑾檢查后關閉腹腔

圖1 闌尾切除術

急性闌尾炎穿孔并發局限性或彌漫性腹膜炎,感染及污染較重的,有滲液或膿液時;闌尾殘留處理不滿意,有可能發生殘端裂開時;腹膜后軟組織在操作中被污染時;闌尾周圍膿腫切開后,均須引流腹腔。最常用的香煙引流,置于右側髂窩或盆腔內,在切口外側另戳小切口引出。術后2~3日拔除。

切口污染較重的,腹膜外間隙應置香煙引流或膠管引流,腹壁各層只作疏松縫合,以利引流。

術中注意事項

1.切口長度成人以5cm~7cm為合適。顯露必須充分才能妥善切除闌尾,故切口不宜過小。切口過小強行牽拉反致損傷更多的肌肉和深層組織,或因顯露不佳,造成手術困難。當然,也不應盲目過大。

2.尋找闌尾遇有困難時,應注意與有大網膜相連的橫結腸和系膜較長、脂肪垂基底較狹小的乙狀結腸相區別。然后,沿盲腸端的結腸帶向其匯合處尋找,即可找到闌尾。如仍未找到,可用手探摸盲腸后面,闌尾是否埋于腹膜后。當闌尾有急性炎癥與周圍粘連,不易尋找時,可取出拉鉤,用右手示指及中指伸入腹腔,沿右側壁向盲腸方向尋找。找到后逐漸分離粘連,提出闌尾[圖2]。有時闌尾過短,或有時穿孔壞疽后在中間折斷,均應注意全部取出,不要遺漏。

圖2 分離粘連,提出闌尾

凡遇到意外困難,如緊密炎性粘連,不要勉強切除闌尾,可改用引流及有效的非手術療法。因為粘連的存在,就足以防止擴散感染。

3.當闌尾位于盲腸后,位置固定不易切除時,可切開盲腸外下方的后腹膜[圖3 ⑴],再用紗布包住盲腸向上翻轉,露出闌尾后,作逆行闌尾切除術。另若闌尾較長伴管端粘連固定,不宜按常規勉強提出末端,改為逆行切除闌尾。先用變止血鉗在靠近闌尾根部處穿過其系膜,帶過兩根4-0號絲線,雙重結扎闌尾根部[圖3 ⑵]。在結扎遠端1cm處夾一把彎止血鉗,用刀在止血鉗與結扎線之間切斷。闌尾殘端消毒處理后,根據具體情況行荷包縫合包埋或褥式縫合包埋。再用彎止血鉗向闌尾尖端方向分段鉗夾、切斷闌尾系膜[圖3 ⑶]最后切除闌尾,一一結扎近端闌尾系膜。

⑴切開盲腸外后腹膜

⑵結扎闌尾根部

⑶分段鉗夾、切斷闌尾系膜

圖3 盲腸后闌尾逆行切除術

4.如遇闌尾與大網膜粘連時,應將粘連的大網膜炎性組織一并切除;如與腸管粘連,應仔細分離,切勿盲目硬撕;若與髂動、靜脈,輸尿管,子宮等重要器官粘連時,更應注意仔細操作,以防血管破裂或臟器穿孔。

5.闌尾切除線應距根部結扎線0.5cm,殘端不宜過長或過短。過長可能形成殘腔膿腫;過短可因盲腸內張力牽引,使結扎線松脫,漏出糞液,造成腹腔內感染。也有人主張殘端不結扎,只作荷包縫合加8字縫合,以免殘端肢腫,又無結扎松脫的危險。

6.闌尾殘端用石炭酸消毒時,勿涂到漿膜,以免灼傷漿膜,增加術后粘連。

7.闌尾根部結扎線不宜扎得過松或過緊,過松容易滑脫,過緊則可將闌尾扎斷,此兩種情況均可引起遺留闌尾動脈支出血。

8.荷包縫合與闌尾根部距離不宜過遠或過近;過近不易埋入殘端,過遠可形成較大死腔,易發生殘端感染或膿腫。

9.闌尾根部穿孔時,常引起盲腸腸壁炎性改變,明顯水腫,不易將闌尾殘端埋入荷包縫合線內。可在殘端兩側盲腸壁上作間斷褥式縫合3~5針,一一結扎,將殘端埋入,必要時再將闌尾系膜覆蓋加固。

10.對闌尾蛔蟲癥,應在闌尾切開前刺激闌尾壁,使蛔蟲退出闌尾。如不成功,應在切開闌尾后將蛔蟲推入盲腸內,再扎緊結扎線,處理殘端。一般忌將蛔蟲經闌尾斷端取出,如免污染腹腔;更不應將蛔蟲與闌尾一并結扎。

11.如闌尾位于盲腸后,腹膜外,而且術前已經明確,即可于分開腹橫肌之后,小心保護腹膜囊,勿予切開,而完整地將其向內側推開,從外側達到腹膜后間隙闌尾所在部位,并切除闌尾。此法對已穿孔的腹膜外闌尾炎更加重要,可使腹腔免受污染。腹膜外間隙要徹底引流。如切開腹膜后才發現闌尾位于腹膜外并已穿孔,此時仍可把腹膜縫合,然后按所述方法處理。

12.術中如發現闌尾病變與體征不符時,應仔細檢查盲腸、回腸、輸卵管卵巢、回腸系膜淋巴結及腹腔液體,必要時擴大切口,以求確診后正確處理。

術后處理

單純性闌尾炎,手術經過順利,術后飲食及活動不必特殊限制,術后當日即可坐起,次日可進食,5~6日后即可拆線。鼓勵病兒早期活動,可預防性使用抗生素。急性闌尾炎并有腹膜炎病情較重者,麻醉恢復后取半臥位,繼續抗感染治療,腸蠕動恢復后進流食。觀察切口及引流情況,及時更換敷料,腹腔引流一般在術后3~5d內逐步拔出。

常見術后并發癥及處理

1.腹膜炎及腹腔膿腫

術后體溫不降,腹部壓痛,反跳痛不減輕,即應考慮有腹膜炎的存在。除繼續胃腸減壓,輸液,糾正水和電解質平衡失調外,應給大劑量抗生素及中藥

如術后5~6日感染癥狀仍未控制,即可能發生腹腔內膿腫,最常見于盆腔、右髂窩、膈下及腸間,一旦確診,應即引流。

2.切口感染

術后3~4日體溫升高,切口脹痛,可能發生切口感染或化膿,檢查如腹壁紅腫,壓痛明顯時,即應拆除1~2針縫線,擴開切口,去除線結,充分引流。個別體弱病人術后可能發生切口裂開,應重新縫合并加減張縫合。長期不愈的竇道,應手術切除。

3.腹腔內出血

術后1~2日內,病人突然出現蒼白,脈快,呼吸急促,出冷汗,個別病人大量便血血紅蛋白下降,并有腹脹,應認為有腹腔內出血。試驗穿刺證實腹內有出血后,應再次手術,清除積血,尋找出血點,縫扎處理。

4.腹腔殘余膿腫

多表現體溫不降,盆腔膿腫常有直腸刺激癥狀,腸間隙或膈下感染則可有相應部位癥狀體征。應積極抗感染治療,非手術治療無效,感染中毒加重,在明確膿腫部位后應及時引流。

5.腸梗阻

多為麻痹腸梗阻,除作胃腸減壓,輸液外,還可用中草藥治療,經上述積極處理較久不愈者,可能系機械性腸梗阻,必要時需再次手術。

5.腸瘺

多為在原切口處發生的外瘺,來自盲腸,闌尾殘端,常在術后2周左右自行愈合,僅少數病例需行腸瘺閉合術。

7.腹壁瘺管或竇道

較為常見,發生的原因常見者有:①回盲部病變,如局限性腸炎結核腫瘤、阿米巴性肉芽腫等致闌尾殘端愈合不良;②闌尾未完全切除,仍有部分留于腹腔內;③切口感染,引流不暢,或切口內有線結。慢性瘺管或竇道形成后,需將管道及其周圍的疤痕組織一并切除,清除線結等異物。若管道通腹腔,應事先行瘺管x線造影了解管道走徑,作好術前準備。

分類關系樹

闌尾切除術類詞條

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