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鉤端螺旋體病

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概述

鉤端螺旋體病(leptospirosis)是由致病性鉤端螺旋體引起的動物源性傳染病,簡稱鉤體病。鉤端螺旋體病是一種急性全身性感染性疾病,屬自然疫源性疾病。鉤端螺旋體病是我國法定乙類傳染病,需要及時報告疫情。

鉤端螺旋體病幾乎遍及世界各大洲,尤以熱帶和亞熱帶為主。我國已有28個省、市、自治區發現本病,并以盛產水稻的中南、西南、華東等地區流行較重。發病季節主要集中在夏秋水稻收割期間,青壯年農民發病率較高。

鼠類及豬是鉤端螺旋體病的主要傳染源,呈世界性范圍流行。

臨床以早期鉤端螺旋體敗血癥中期的各器官損害和功能障礙,以及后期的各種變態反應后發癥為特點。重癥患者發生腎衰竭和肺彌漫性出血,常危及患者生命

臨床特點為起病急驟,早期有高熱、全身酸痛、軟弱無力、結膜充血腓腸肌壓痛、表淺淋巴結腫大等鉤體毒血癥狀;中期可伴有肺出血、肺彌漫性出血、心肌炎溶血性貧血黃疸、全身出血傾向、腎炎腦膜炎呼吸功能衰竭、心力衰竭靶器官損害表現;晚期多數病例恢復,少數病例可出現后發熱、眼葡萄膜炎以及腦動脈閉塞性炎癥等多與感染后的變態反應有關的后發癥。肺彌漫性出血、心肌炎、溶血性貧血等與肝、腎衰竭為常見致死原因。

鉤體病與我國農民早已發現的“打谷黃”“稻瘟病”,很可能是一類疾病。國外德國醫師外耳(Weil)于1886年首次報告一種流行性出血熱黃疸病,稱外耳病,后來被證實為黃疸型鉤體病。稻田等于1914年首次用鉤體病病人血液接種豚鼠后,在肝組織中查到螺旋體。井戶等于1916年從86只家鼠和溝鼠的40%腎臟中發現有毒力的出血性螺旋體。野口于1917、1918年注意到這些螺旋體菌株與其他已知螺旋體不同,并命名為鉤端螺旋體,沿用至今。我國1934年在廣州發現典型黃疸型病人3例,1例血液經豚鼠接種后發現鉤體。1939年北京報告2例實驗室工作人員在犬型鉤體病流行中受染,表現為典型的腦膜炎經過。1952~1954年在浙江臨海縣已證實有鉤體病流行。1954~1956年在廣東不同地區、云南雙江、福建晉江地區等處有鉤體病流行。1957年在河南武陟縣證實在黃河北岸有本病流行。1958年四川溫江、浙江杭州、貴州貴定等地均報告在無黃疸型鉤體病流行中,出現一批因大咯血窒息而死亡的病例,成為我國鉤體病流行各型中最嚴重的一個臨床類型。1963年以后,主要在華北,有5次較大的無黃疸型的洪水型和雨水型的暴發流行。1970年后,我國進一步加強了各地對本病的廣泛防治,使鉤體病的流行逐年下降,多數地區基本上控制了暴發流行。但20世紀90年代以來,在黃河及長江流域一些省、區發生洪澇災害中,仍出現鉤體病流行,并出現肺出血、口鼻涌血死亡病例。

疾病名稱

鉤端螺旋體病

英文名稱

leptospirosis

別名

febris hebdomadis;hepatic typhus;nanukayami fever;typhus billosus nostras;鉤體病;七日熱;外耳病;外耳氏病細螺旋體病

分類

皮膚科 > 螺旋體病

感染內科 > 螺旋體病

ICD號

A27

流行病學

鉤端螺旋體病遍布世界各地,熱帶和亞熱帶地區流行較嚴重。我國31個省、市、自治區均發現本病。尤以西南和南方各省多見。

傳染源

鼠和豬是鉤端螺旋體病二個主要傳染源。它們的帶菌率、帶菌的菌群分布傳染作用等方面因地而異。國內的鼠類中,黑線姬鼠、黃毛鼠和黃胸鼠等帶菌率較高,所帶菌群亦多。家畜中豬作為宿主動物起著重要作用,因為豬攜帶的菌群與人的流行菌群完全一致,且具備主要傳染源的各項條件:①分布廣、數量多;②與人接觸密切,豬尿能污染居民點內各種水源;③帶菌率高,排菌時間長(370天以上);④尿量大,尿內鉤體數量多;⑤豬圈一般多潮濕多水,泥土和積水內存在大量鉤體。此外,犬、牛等也是重要的傳染源。近年來用血清檢查方法說明,蛇、雞、鴨、鵝、蛙、兔等動物有可能是鉤體的儲存宿主

鉤體病患者的尿有時排菌達半年左右,因尿為酸性,多不適宜鉤體的生長。另外隱性感染可成為健康帶菌者,但因排菌率不高、排菌不規則,所以人作為傳染源的意義被忽略。但在越南,有一次鉤體病的暴發流行,追溯其傳染源可能為人。因為66例恢復期病人中有12.1%排菌(尿pH6.2~7.2),帶菌者隨地排尿,污染地面水,因而人可能被感染鉤體。

傳播途徑

接觸傳播

鉤體可在野生動物體內長期存在,它可以傳染給家畜,通過家畜再傳染給人;又可通過家畜傳染給野生動物再傳染給人。如此長期循環不止。鼠和豬的帶菌尿液污染外在環境(水和土壤等),人群經常接觸疫水和土壤,鉤體經破損皮膚侵入機體。與疫水等接觸時間愈長,次數愈多,外在環境如土壤等偏堿,氣溫22℃以上,鉤體容易生長,因而獲得感染的機會更多。

經鼻腔粘膜或消化道粘膜傳播

通過粘膜,包括消化道、呼吸道和生殖系統的粘膜,都是鉤體容易侵入的途徑。當喝大量水后胃液被稀釋,吃了被鼠和豬的帶菌尿液污染的食品或未經加熱處理的食物后,鉤體容易經消化道粘膜入侵體內。

其他

羊水胎盤臍血、乳汁及流產兒的肝腎組織中都分離出鉤體,說明可通過哺乳及先天性感染而發病。但經病人菌尿而受染者機會極少。吸血節肢動物如蜱、螨等通過吸血傳播也有可能。

易感人群

人群對本病普遍易感,常與疫水接觸者多為農民、漁民、下水道工人、屠宰工人及飼養員,因而從事農業、漁業勞動者發病率較高。在本病流行區,人群在進行生產勞動及生活過程中長期與鉤體接觸,不少人可經隱性感染或輕感染或經人工預防注射而獲得不同程度的特異性免疫,因而處于相同條件下暴露的人群,發病情況有較大差異。從外地進入疫區的人員,由于缺乏免疫力,往往比本地人易感。病后可得較強的同型免疫力。在氣溫較高地區、屠宰場、礦區等,終年可見散發病例。鉤體菌型眾多,其免疫力大多只具有型的特異性,因而可以有第二次感染,但部分型間或群間亦發現有一定交叉免疫。例如黃疸出血群、犬群和波摩那群之間,黃疸出血群、流感傷傷寒群和犬群之間,流感傷傷寒群和波摩那群之間,都有一定的相互保護作用。

流行特征

發病年齡

發病年齡多為青壯年農民(從事牧、漁業勞動者發病率亦高),農村兒童并非少見,年齡分布以10~39歲為最多,男性占80%以上。20~40歲組占病例總數40%左右。疫區學齡兒童下河洗澡、嬉戲,亦易感染。至于性別與職業的發病情況,常取決于人與傳染源及疫水等接觸的程度。一般農民、漁民的發病率較高,畜牧業者及屠宰工人常與病畜接觸,亦易發病。

好發季節

好發季節為7~9月,8、9月達高峰,因而有“打谷黃”、“稻瘟病”之稱。由于鉤體在外界存活需適當的溫度和濕度,因而鉤體的感染常在特定的環境下發生。此種特定的感染方式使我國鉤體病流行主要集中于夏秋之交水稻栽種收割或雨季洪水季節,以8~9月份為高峰。在種植雙季稻地區可有兩個高峰。洪水型發病高峰往往與洪水高峰相一致。

流行形式

根據我國鉤體病的流行特點,大致可分四個主要流行;①雨水型:降雨連綿之時,村莊內外積水,帶菌動物的糞尿外溢,污染環境;②稻田型:鼠類是稻田型流行的主要傳染源,鼠在稻田中偷吃稻谷,排尿于田中,農民接觸疫水而感染;③洪水型:當洪水泛濫,有鉤體存在的畜舍、廁所等被沖溢,使水被污染。多呈暴發流行,豬為主要傳染源;④散發型:因鉤體帶菌動物種類繁多,分布較廣,故很多場所可被污染。人們在生產勞動和生活中,可因接觸污物而得病。一般無明確之接觸蟲,臨床表現復雜,經常被誤診

國外報道鉤體病多呈散發流行。但由于對本病缺乏認識和警惕,常忽視本病的存在或低估實際的發病率。另自20世紀70年代后本病有從職業發病向野外活動變動傾向,病例多為打獵或從事水上活動者。但90年代后已陸續報道有較大規模的流行發生。如1995年尼加拉瓜洪水后發生鉤體流行,發病2259例,死亡原因為肺出血,肝、腎衰竭。在韓國、泰國、印度、斯里蘭卡均有鉤體病流行。

易感人群

外來人員易感性強。從外地進入流行區的人群,由于缺乏免疫力,往往比本地人容易得病。因鉤體菌型眾多,雖有一定程度的交叉免疫性,但可發生第2次感染。

鉤端螺旋體病的病因

鉤體病的病原體為致病性鉤端螺旋體(Leptospira,簡稱鉤體)。鉤體屬中分為兩個種,一為問號狀鉤體(L.interrogans),即寄生性(致病性)鉤體;另一種是雙曲鉤體(L.biflexa),即腐生性(非致病性)鉤體。問號狀鉤體能在人或動物體內寄生,并可引起人或動物患鉤體病。雙曲鉤體多營自由生活,在自然界分布廣泛,尤以水中為多,因此又稱水生株或腐物寄生株。另一種鉤體科中的細螺旋體屬所包括的伊尼利螺旋體(Leptonema illini)與短小螺旋體(Leptonema parva),與鉤體形態相似但不致病。

鉤體在形態學上具有特殊的外形及特殊的結構。菌體非常纖細,螺旋盤繞細致,規則而緊密,一般長約6~10μm,有12~24個螺旋,直徑0.1~0.2μm,在靠近菌體的一端或兩端常彎曲成鉤狀,在暗視野顯微鏡下,鉤體沿長軸作快速旋轉運動,可通過0.1~0.45μm微孔。因鉤體革蘭染色陰性,不易被苯胺染料著色,故常用鍍銀染色法來檢查組織中存在的鉤體。在電鏡下觀察,鉤體的基本結構是由圓柱形菌體、細長軸絲和透明外膜所組成。圓柱形菌體為一外具細胞壁,內充滿原生質的螺旋狀結構。軸絲有2條,細而彎曲,直徑20~34μm,與圓柱體互相纏繞,其末端嵌入圓柱形菌體末端,稱終端結與插盤。軸絲是一種細菌鞭毛相似的運動器官,其沖動來自終端結與插盤。圓柱形菌體與軸絲的外面,包以一層薄而透明的外膜,外膜具有抗原活性,與相應抗體能產生凝集現象。外膜具有免疫原性,將外膜免疫動物,能抵抗強毒株的攻擊而獲得保護(圖1)。

鉤體在培養特性上為需氧菌,常用含兔血清的柯氏(Korthof)培養基,pH7.2左右,溫度28~30℃進行培養。本菌生長繁殖緩慢,一般需1周左右。如采用動物接種,可明顯提高分離鉤體的陽性率。鉤體對酸性及堿性環境都較敏感,在pH 7.0~7.5之間最適宜生長。鉤體對外界理化因素的抵抗力比細菌弱,在無雜菌污染的中性自來水中,可存活40 天;在潮濕而酸堿度適宜的土壤中,則可生存達3個月。對常用的各種消毒劑均無抵抗力,極易被稀鹽酸甲酚皂溶液苯酚、70%乙醇及肥皂所殺死,對干燥也很敏感。

鉤體革蘭染色陰性。在暗示野顯微鏡下較易見到發亮的活動螺旋體。電鏡下觀察到的鉤體結構主要為外膜、鞭毛(又稱軸絲)和柱形的原生質體(柱形菌體)三部分。鉤體是需氧菌,營養要求不高,在常用的柯氏(korthof)培養基中生長良好。孵育溫度25~30℃。鉤體對干燥非常敏感,在干燥環境下數分鐘即可死亡,極易被稀鹽酸、70%酒精漂白粉、來蘇兒、石炭酸、肥皂水和0.5%升汞滅活。鉤體對理化因素的抵抗力較弱,如紫外線溫熱50~55℃,30min均可被殺滅。

鉤體的抗原結構較復雜,一般可通過血清學方法,將具有相關抗原結構的鉤體劃分為同一血清群(serogroup),而將抗原結構上一致的菌株稱為同一血清型(serotype)。國際權威機構新近公布全世界已有23個血清群,223個血清型。新型仍在不斷發現。

我國目前常見的鉤體有1979年北京藥品生物制品檢定所對全國鉤體菌株進行型別鑒定的參考標本株13個血清群,15個血清型(表1),現已證實有18群70型。為世界上鉤體群型存在最多的國家之一。問號狀鉤體抗原結構復雜,群型間交叉反應明顯,傳統的雙向交叉吸收凝集反應存在許多技術困難和不足之處。新近的單克隆抗體技術與限制性核酸內切酶分析法對弄清問號狀鉤體分類學很有幫助。而近年應用分子生物學技術對鉤體的DNA進行同源性測定分析,并將其分為17個基因種。不同血清型別鉤體對人的致病性有所不同。很多實驗材料說明,某些致病菌型在體內外,特別是在體內可產生鉤體代謝產物如內毒素樣物質、溶血素、細胞毒性因子或細胞致病作用物質等。

表1 我國鉤端螺旋體13群15型標準菌株

血清群serogroup血清型serotype
黃疸出血(L.icterohemorrhagie)(L.lai)
爪哇(L.javania)爪哇(L.java-5)
(L.canicola)(L.canicola)
拜倫(L.ballom)拜倫(L.ballom)
致熱(L.pyrogenes)致熱(L.pyrogenes)
蠻耗(L.manhao)蠻耗(L.manhaoⅡ)
秋季(L.autumralis)秋季(L.autumralis)
澳洲(L.australis)澳洲(L.australis)
波摩那(L.pomona)波摩那(L.pomona)
流感傷寒(L.grippotyphosa)流感傷寒(L.grippotyphosa)
七日熱(L.hebdomadis)七日熱(L.hebdomadis)



阿爾夫(L.hebdomadis w olffi)



溶血(L.hemolytica)
巴達維亞(L.batavia)巴什贊(L.batavia)
拉索(L.tarassovi)塔拉索夫(L.tarassovi)

鉤端螺旋體病的發病機制

鉤體經人體正常或損傷的皮膚,亦可經黏膜如口腔、鼻、腸道、眼結膜等進入人體,迅速從淋巴系統和血液到達全身,出現菌血癥。再進入各器官、組織、細胞,甚至還可侵入蛛網膜下腔、眼前房等組織。這種穿透力可能與其特別的、靈活的螺旋狀運動有關,與菌體內含有透明質酸酶成分亦有一定關系。菌血癥初期,臨床上出現感染中毒癥狀,全身毛細血管、肺、肝、腎、心、中樞神經系統等器官發生急性、嚴重的功能改變。鉤體病是全身廣泛性疾病,早期主要是感染中毒性微血管功能的改變,其特點是病理形態改變輕微而功能改變較為顯著。鉤體的侵襲力可能由其黏附細胞作用或其毒性產物侵入細胞,引起細胞超微結構變化,如線粒體腫脹、變空、嵴突消失、溶酶體增多;微血管充血,偶見微血管壁破損、毛細血管滲血或有纖維蛋白滲出。隨著病情的進展,鉤體及其毒物進一步引起肺、肝、腎、心、橫紋肌、淋巴結、中樞神經系統等器官的功能和形態損害,出現肺出血、黃疸、腎衰竭、腦炎等器官損害癥狀。由于鉤體菌型、毒力以及人體反應的不同,鉤體病的表現復雜多樣,輕重程度不一,臨床上往往以某種臟器病變占優勢,而出現不同類型。鉤體病組織形態損害一般較輕,經治療后,可完全恢復,不留瘢痕。鉤體侵入人體后,血液中的中性粒細胞首先增多,有不同程度吞噬鉤體的活動,出現微弱炎癥反應,但無明顯白細胞浸潤,也不化膿。單核巨噬細胞增生,有明顯吞噬鉤體能力。腹股溝及其他表淺淋巴結腫大。鉤體發病后1周左右,血液中開始出現特異性抗體,以后隨病程抗體效價逐漸增高,距發病開始后1個月左右可達高峰,凝溶抗體效價有時高達1∶10000。IgM首先出現并效價逐漸增高時,血循環中鉤體開始減少并消失,此后病程中鉤體很少在血循環中出現。當血清中抗體出現、鉤體減少消失時,腎臟中的鉤體并不受血液中特異性抗體的影響,能在腎臟中生存繁殖并常隨尿排出體外。在感染鉤體后腫大的淋巴結中可見到生發中心及髓質迅速增大而副皮質區相對減少,漿細胞大量增加,表現出明顯的骨髓依賴淋巴細胞B細胞)增生反應。在免疫反應出現、當鉤體從血液中消失時,可出現特異性的免疫反應。患者出現后發熱、眼和神經系統后發癥等與超敏反應有關的臨床表現。實驗動物研究,曾提出鉤體毒素、鉤體黏附、鉤體中毒閾值、器官鉤體含量等因素為引發本病的理論,但均未獲完全證實。

鉤體侵入人體引起感染后,由于人體與鉤體型別及其毒物性質不同,其相互作用的結果,可表現為不同臨床類型的鉤體病。在一般情況下,毒力較強的黃疸出血型、秋季型、澳洲型、犬型等菌型的感染,較易引起黃疸或出血等較重的臨床表現;而感冒傷傷寒型、七日熱型,特別是波摩那型等毒力較弱的感染,則常引起鉤體病的輕型。但黃疸出血型等毒力較強菌型的感染,也可出現輕型無黃疸型,反之,如流感傷傷寒型的感染,也可引起一定程度的黃疸或出血。這可能與人體原有免疫狀態高低有關。

不同型的鉤體病病變差異懸殊,而同型鉤體病的不同病例各器官組織損傷程度,也有明顯差異。對比鉤體病肺彌漫出血型與黃疸出血型的病理形態,這兩型的主要損傷器官及其基本病理形態變化不一致,但也有其共同的基本病理變化。

肺彌漫出血型的主要病變

尸檢肉眼觀察

國內外雖有不少黃疸出血型尸體解剖病例報告,個別病例也有廣泛性肺出血、肺水腫,但對于無黃疸型肺出血的病例,文獻上尚少見記載。

1958年華西醫科大學鉤體病研究室對16例鉤體病肺彌漫性出血的死者進行了尸體解剖,死者均有口鼻涌血的歷史,從發病到死亡,最短者2天,最長者5 天,平均4.6天,年齡14~29歲,無1例黃疸,11例于肝或(和)腎內找到鉤體,心外膜有輕度充血,心腔擴大不明顯;肺嚴重出血者13例,肉眼見兩肺各葉嚴重膨脹,臟層胸膜緊張。整個肺外表呈紫黑色,切面全部或大部為出血性實變,呈暗紅色,酷似血凝塊。細致觀察,在近肺膜及肺葉中心尚可見無出血的肺組織呈小島狀存留。其中有大小不等的暗紅色斑點。

1964年陳欽材等總結33例肺彌漫性出血型鉤體病者尸體解剖材料,30例兩肺各葉體積均腫大,重量增加1~1.5倍,多呈斑點或片狀出血,以雙肺背面及隔面為最顯著,嚴重時整個肺臟外表呈暗紫紅色。切面酷似大葉性或全肺性出血實變,具融合性改變24例,片塊狀6例,斑點狀改變3例,但在融合塊仍有無出血的肺組織殘存。切面上流出血性泡沫狀液體。1976年華西醫科大學鉤體病研究室對1例鉤體病肺彌漫性出血死者的肺組織大片切片進行了觀察,發現在肺出血區中可見許多未出血的肺組織(圖1)。

除肺出血外,心臟漿膜有少數出血點,其他部位無出血改變。

光學顯微鏡檢查

支氣管腔有大量紅細胞肺泡腔亦普遍充滿紅細胞。有的出血區紅細胞比較新鮮完整,無白細胞反應,且少數肺泡尚含有氣體或偶見少量漿液滲出,但無一般肺水腫改變;有的出血區則紅細胞大部或全部崩解,亦可見巨噬細胞,肺泡壁毛細血管模糊不清,僅個別小動脈或小靜脈殘存,但充血顯著,管腔極度擴張,內皮細胞腫脹,管壁腫脹疏松,Foot銀浸法可見肺泡壁嗜銀纖維稀松,輪廓模糊,甚至崩解。出血灶與出血區肺泡腔內血性漿液很少見到,未見大血管破裂,肺出血原發部分主要是毛細血管。鏡下查見75.8%的病例心肌出血,均較彌散,心肌纖維普遍濁腫,部分病例有局灶性心肌壞死,87.9%的病例有心肌炎改變。

電子顯微鏡觀察

1974年華西醫科大學鉤體病研究室曾在1例血培養陽性的鉤體病肺彌漫性出血死者身上,取出一塊2cm×3cm大小的肺組織。另一例用穿刺針取肝組織。均對其進行電子顯微鏡觀察。可見肺泡腔及肺泡組織中大部分肺泡內可見紅細胞、纖維素及少量白細胞。白細胞核及胞質結構清楚,有的胞質內有變性之鉤體。肺泡壁表面覆有I型及Ⅱ型上皮細胞,大部分上皮細胞微細結構清晰,少量內皮細胞有不同程度改變,有的胞質內胞飲小泡及小泡增加;有的胞質腫脹,變空;有的線粒體腫脹,變空;有的漿膜破裂,但未見有缺口形成。內皮細胞見有變性之鉤體,內皮細胞及上皮細胞基底膜大部分清楚,可分明帶及暗帶,但局部有腫脹、增寬,使明帶與暗帶辨別不清,聚有漿液性物質,肺泡壁中間質細胞微細結構清楚(圖2)。

總之,從肉眼、光學顯微鏡、組織連續切片、電子顯微鏡觀察,均說明鉤體病肺彌漫性出血以肺出血為主,出血呈進行性,但是如此迅猛的大量出血,卻未見大血管破裂,僅有毛細血管的輕度損傷,這是鉤體病肺彌漫性出血的一大特點。

黃疸出血型的主要病變

肝臟

肉眼觀察肝臟明顯腫大,表面光滑,呈棕黃色,可見包膜下出血。光鏡觀察,肝細胞離散零亂,細胞大小形態不一,肝小梁結構已經喪失,易見雙核肝細胞,偶見小塊灶性壞死,多靠近匯管區,并有少數淋巴細胞浸潤,門靜脈周圍區明顯水腫,淋巴細胞及少數中性粒細胞浸潤,間質為主小葉中央水腫使肝小梁分離,肝細胞有輕微的膽汁染色,個別可見膽汁栓。

腎臟

肉眼觀察,一般均較正常腫大,呈綠棕色,表面光滑,腎包膜下點狀出血,包膜易剝離,切開后可見廣泛點狀出血,水腫,皮層變寬,腎盂黏膜下可見出血。光鏡觀察,腎小球腔局限性擴大,腎小球毛細血管細胞輕度腫大,集合管中有紅細胞和血紅蛋白管型,腎曲小管腫脹至壞死病變,間質高度水腫并有淋巴細胞、中性粒細胞浸潤。電鏡觀察,灶性足突融合,灶性基膜增厚,腎小管上皮細胞刷狀緣部分或全部消失,小管上皮細胞解離,小管上皮細胞線粒體腫大,嵴突消失,致密小體增加。

毛細血管出血

全身均可有出血點,最多見于腹膜、胸膜、胃腸道、腎、鼻黏膜、腎上腺、皮膚、心內膜、心外膜、肝包膜下及肝匯管區、腸系膜、脾、胰、膀胱氣管、支氣管及肺出血。

橫紋肌病變

病變以腓腸肌改變最明顯,其他如胸大肌、三角肌及背部肌肉等均可出現病變。肉眼觀察可以正常或點狀出血。光鏡下則常見部分肌纖維腫脹,橫紋消失,有透明變性及空泡形成;肌纖維間有廣泛出血灶,出血灶內及附近有大量單核細胞及中性多核白細胞浸潤。

心臟

肉眼觀察,心外膜和心內膜有瘀點狀出血,心臟往往擴大,部分病例心肌質地較軟,切面混濁,失去正常光澤。組織學觀察:①心肌變性和灶性壞死,心肌細胞有明顯混濁、腫脹,部分可見局灶性凝固性壞死及肌纖維的溶解;②心肌間質炎,肌束間有散在的炎癥細胞浸潤,以大單核細胞為主,夾雜少數中性粒細胞、淋巴細胞;③間質中的出血和水腫,以心肌間質的出血更為普遍。電鏡下心肌線粒體腫脹、變空、嵴突消失。肌纖維模糊、斷裂、閏盤消失。

其他組織器官的病變

脾、淋巴結均有網狀細胞輕度增生,部分病例的神經系統有腦及腦膜充血、出血,神經細胞變性及炎性浸滑,輕度頸交感神經節炎。腎上腺病變除出血外,多數病例有皮質類脂質減少或消失,皮質、髓質有灶性或彌漫性炎癥。

晚期后發病

眼后發癥

最常見的是葡萄膜炎,多發生于退熱后1~34天(平均為17 天);表現為虹膜睫狀體炎,炎癥僅限于葡萄膜前部,或呈全葡萄膜炎。前部為明顯的虹膜睫狀體炎,后部為彌漫性脈絡膜炎。鉤體病的早期,鉤體侵犯眼組織,但稍后即由眼內消失,因而以后發生的葡萄膜炎可能是超敏反應所致。

神經系統后發癥

急癥期癥狀消失后1/2~9個月(多為1~6個月),出現偏癱、失語等癥狀。主要變化是腦底多發性栓塞動脈炎及由它所引起的腦實質損害,即腦供血不足、梗死、出血、壞死、水腫等病變。發病原理可能是鉤體直接損害腦血管,或是超敏反應所致。

鉤端螺旋體病的臨床表現

鉤端螺旋體病的潛伏期為2~14天(平均10天)。臨床表現輕重不一,有的無癥狀,僅血清呈陽性反應,有的可累及內臟器官如肝、脾、腎、肺、肌肉、腦膜等而出現不同的表現。起病突然,常似流感樣癥狀,有發熱、畏寒、全身乏力、肌痛、頭痛胸痛,部分患者怕光、結膜充血、喉痛、咳嗽惡心嘔吐腹瀉。在第4天可出現疏散或融合、邊緣不清的略隆起的紅斑,大小為2~5cm,并對稱分布于脛前(故稱脛前熱)。病情繼續加劇可出現黃疸、出血、尿閉、神志不清等癥狀。皮膚黃染,輕者呈檸檬色,重者呈深橙色。皮膚黏膜出現瘀點,以胸部較多。約經半個月,癥狀好轉。本病可復發,一般病情較輕,病程亦較短。

Edward和Domm將鉤體病分為第一期(即敗血癥期)、第二期(即免疫反應期)。國內曹氏將本病的發展過程分為早期、中期和晚期。這種分期對指導臨床實踐、特別是早期診治,具有重要的意義:

早期(鉤體血癥期)

多在起病后3天內,本期突出的表現是:

1.發熱 多數病人起病急驟,伴畏寒及寒戰體溫短期內可高達39℃左右。常見弛張熱,有時也可稽留熱,少數間歇熱。

2.頭痛較為突出,全身肌痛,尤以腓腸肌或頸肌、腰背肌大腿肌及胸腹肌等部位常見。

3.全身乏力,特別是腿軟較明顯,有時行走困難,不能下床活動。

4.眼結膜充血,有兩個特點,一是無分泌物,疼痛畏光感;二是充血持續,在退熱后仍持續存在。

5.腓腸肌壓痛,雙側偶也可單側,程度不一。輕者僅感小腿脹,壓之輕度痛,重者小腿痛劇烈,不能走路,拒按

6.全身表淺淋巴結腫大,發病早期即可出現,多見于腹股溝,腋窩淋巴結。多為黃豆或蠶豆大小,壓痛,但無充血發炎,亦不化膿。

本期還可同時出現消化系統癥狀如惡心,嘔吐,納呆,腹瀉;呼吸系統癥狀如咽痛,咳嗽,咽部充血,扁桃體腫大。部分病人可有肝、脾腫大,出血傾向。極少數病人有中毒精神癥狀。

中期(器官損傷期)

約在起病后3~14日,此期患者經過了早期的感染中毒敗血癥之后,出現器官損傷表現,如咯血、肺彌漫性出血、黃疸、皮膚粘膜廣泛出血、蛋白尿、血尿、管型尿和腎功能不全、腦膜腦炎等。

此期的臨床表現是劃分肺出血型、黃疸出血型、腎型和腦膜炎型等的主要依據。

流感傷寒型

多數患者以全身癥狀為特征。起病急驟,發冷,發熱(38~39℃)頭痛,眼結膜充血,全身肌痛尤以腓腸肌為顯著,并有鼻塞、咽痛、咳嗽等。臨床表現類以流行性感冒、上呼吸感染或傷寒。無黃疸,也無中樞神經系統癥狀,腦脊液正常,肺無明顯病變。是早期鉤體血癥癥狀的繼續。自然病程5~10天。也有少數嚴重病人,有消化道、皮膚、陰道等處出血;部分嚴重病人以胃腸道癥狀為主,如惡心、嘔吐、腹瀉。可有低血壓休克表現。

肺出血型

在鉤體血癥基礎上,出現咳嗽、血痰或咯血,根據胸部X片病變的深度和廣度,以及心肺功能表現,臨床上可分肺普通出血型與肺彌漫性出血型。

⑴普通肺出血型:臨床與鉤體血癥類似,伴有不同程度咯血或血痰,胸部體征不顯,X片顯示輕度肺部病變(肺部紋理增加),如不及時治療,也可轉為肺彌漫性出血型。

⑵肺彌漫性出血型(肺大出血型):在鉤體侵入人體后,經過潛伏期和短暫的感染早期后的2~3天,突然出現面部蒼白,以后心率和呼吸增快,心慌煩躁不安,最后進入循環與呼吸功能衰竭。雙肺布滿濕羅音,咯血進行性加劇,但也可無咯血。主要為廣泛的肺臟內部溢血,是近年來無黃疸型鉤體病引起死亡的常見原因。X片顯示雙肺廣泛彌漫性點片狀軟化陰影。病人在臨終時大量鮮血從口鼻涌出,直至死亡。如能及時應用青霉素氫化考的松治療,多數患者可獲轉機,3~5天內自覺癥狀改善,體征亦迅速緩解,肺部病灶多在2~4天內可完全消散。據華西醫科大學對本型的研究,認為這是由于機體對病原體及其有毒物質的超敏反應。其理由是:①臨床上來勢猛,恢復也迅速,肺部病灶消失快,沒有血管破裂現象。提示大出血為充血、瘀血和溢血的嚴重后果;②激素治療有特效;③凝血機制正常,沒有DIC現象,不需要抗凝治療。

本型尚可分下述三期,但三期并非截然分開。①先兆期:患者面色蒼白(個別也可潮紅),心慌,煩躁。呼吸、心率進行性加快,肺部逐漸出現羅音,可有血痰或咯血,X線胸片呈紋理增多,散在點片狀陰影或小片融合。②出血期:如未及時治療,可在短期內面色轉極度蒼白或青灰,口唇發紺,心慌,煩躁加重,呼吸、心率顯著加快,第一心音減弱或呈奔馬律,雙肺濕羅音逐漸增多,咯血不斷,X線胸片點片狀陰影擴大且大片狀融合。③垂危期:若未能有效地控制上述癥狀,患者可在短期內(1~3小時左右)病情迅速進展,由煩躁不安轉入昏迷。喉有痰鳴,呼吸不整,極度發紺,大口鮮血連續不斷地從口鼻涌出(呈泡沫狀),心率減慢,最后呼吸停止。

黃疸出血型

黃疸出血型原稱外耳病,多由黃疸出血血清型鉤體引起。臨床以黃疸出血為主,病死率較高。本型可分為3期,即敗血癥期、黃疸期和恢復期。于病后3~7天出現黃疸,80%病例伴有不同程度的出血癥狀,常見有鼻衂、皮膚和粘膜瘀點、瘀斑、咯血、尿血、陰道流血、嘔血,嚴重者消化道出血引起休克而死亡,少數患者在黃疸高峰時同時出現肺大出血,但不知無黃疸型的肺大出血急劇兇險。本型的肝臟和腎臟損害是主要的,高膽紅素血癥,一般總膽紅素超過正常5倍以上,而AST很少超過5倍以上。70%~80%的病例累及腎臟,腎臟變化輕重不一,輕者為蛋白尿、血尿、少量白細胞及管型。病期10天左右即趨正常。嚴重者發生腎功能不全、少尿或無尿、酸中毒尿毒癥昏迷,甚至死亡。腎功能衰竭是黃疸出血型常見的死因,約占死亡病例的60%~70%。本型20%~30%的病例尚可出現腦膜刺激癥狀。

腎功能衰竭型

臨床癥狀以腎臟損害較突出,表現為蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿閉,出現不同程度的氮質血癥、酸中毒。氮質血癥一般在病期第3天開始,7~9日達高峰,3周后恢復正常。本型無黃疸,故易與黃疸出血型的腎功能衰竭鑒別。嚴重病例可因腎功能衰竭而死亡。

腦膜腦炎型

在散發型無菌性腦膜炎病例中,鉤體病腦膜炎型約占5%~13%。臨床上以腦炎或腦膜炎癥狀為特征,劇烈頭痛、全身酸痛、嘔吐、腓腸肌痛、腹瀉、煩躁不安、神志不清、頸項強直和陽性的克氏征等。在免疫期前腦脊液中細胞數可以不高,一般10~幾百/mm3,偶爾可達1000/mm3;蛋白反應呈弱陽性;糖和氯化物往往正常。臨床上類似于無菌性腦膜炎。

恢復期或后發癥期

患者熱退后各種癥狀逐漸消退,但也有少數病人退熱后經幾日到3個月左右,再次發熱,出現癥狀,稱后發癥。

后發熱

在第1次發熱消退后1~5天,發熱再現,一般在38~38.5℃,半數病人伴有周圍血嗜酸粒細胞增高,無論用藥與否,發熱均在1~3天內消退。極個別病人可出現第3次發熱(大約起病后18天左右),3~5天內自然退清。

眼后發癥

眼后發癥多見于北方,可能與波摩拿型有關。常發生病后1周至1月,以葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎為常見,鞏膜表層炎、球后視神經炎、下班體混濁等也有發生。

神經系統后發癥

⑴反應性腦膜炎 少數患者在后發熱同時伴有腦膜炎癥狀,但腦脊液檢查正常,不治也可自愈

⑵閉塞性腦動脈炎 又稱煙霧病,見于鉤體波摩那型病例,是鉤體病神經系統中最常見和最嚴重并發癥之一。1961年首先由Takeuchi報道,我國自1958年以來是湖北、廣東、浙江等流行地區的農村兒童和青壯年中散發流行的一種原因不明的腦動脈炎。1973年明確由鉤體感染引起。發病率約占鉤體病的0.57%~6.45%。15歲以下兒童占90%,余為青壯年。男女發病率無差別。發病高峰較當地鉤體病流行遲1個多季度,即10~12月,最長為病后9個月出現癥狀。表現為偏癱、失語、多次反復短暫肢體癱瘓腦血管造影證實頸內動脈床突上段和大腦前中動脈近端有狹窄,多數在基底節有一特異的血管網。尸檢腦組織中偶可找到鉤體,預后較差。

除上述神經系統后發癥外,尚有周圍神經受損、脊髓損害的報道。

脛前熱

極少數病人的兩側脛骨前皮膚于恢復期出現結節樣紅斑,伴發熱,2周左右消退。與免疫反應有關。

鉤端螺旋體病的并發癥

鉤端螺旋體病的并發癥有肺彌漫性出血、心肌炎、溶血性貧血、腎衰竭。

鉤端螺旋體病的診斷

居住在流行地區內,結合上述三大癥狀(發熱、酸痛和全身乏力)和三大體征(眼紅、腿痛和全身淋巴結腫大),再結合從血液、腦脊液和在晚期從尿液內找到或培養出螺旋體,或在發病6~12天后,用凝集法測出抗體,本病即可確診。

流行病學史

在本病的流行地區、流行季節、易感人群中在2~21天內有接觸疫水史,或者接觸病畜史。

典型臨床表現

鉤體病臨床表現差別較大,典型表現為流感傷寒型,嚴重者出現肺大出血、黃疸出血、腦膜炎以及腎衰竭;流感傷寒型表現為起病急驟、發熱,伴畏寒及寒戰,體溫短期內可高達39℃左右;頭痛、全身肌痛(尤以腓腸肌或頸肌、腰背肌、大腿肌及胸腹肌等部位)常見;全身乏力,有時行走困難,不能下床活動;眼結膜充血,但無分泌物、疼痛或畏光感;腓腸肌壓痛明顯,重者疼痛劇烈,不能行走,拒按;全身表淺淋巴結腫大,多見于腹股溝、腋窩淋巴結,有壓痛。

各型早期有明顯或比較明顯的寒戰、發熱、酸痛、全身軟、眼紅、腿痛、淋巴結腫大等中毒癥狀,同時發生血痰或咯血,鉤體病的診斷就比較明確。其他各型、各后發癥的診斷,也應在比較典型的鉤體血癥癥狀、體征的基礎上,結合各型的特異癥狀群,作出相應的臨床診斷。

檢驗方面

外周血白細胞輕中度增高;鉤體血清學檢查有助于診斷。肺大出血者胸部X光胸片有相應表現。

白細胞總數及中性粒細胞正常或偏高,血沉偏高,尤以黃疸出血型更高。在病程較早即可尿中出現不同程度的蛋白質,紅、白細胞,管型。血、腦脊液或尿培養,或接種幼齡豚鼠、金黃地鼠呈陽性。血清抗體測定如顯凝、酶聯免疫吸附試驗、間接血凝可呈陽性。

早期診斷

鉤體病的診斷還應特別注意重型病例的早期診斷,如黃疸出血型,除黃疸及出血傾向外,應注意其同時早期發生的腎臟損害。而對肺出血型,除血痰、咯血外,應注意特征性的進行性發展的呼吸與循環功能障礙。

⑴鉤端螺旋體DNA探針技術

鉤端螺旋體DNA探針技術早已應用于臨床,schoone等1984年證實,用黃疸出血群哥本哈根型Wijnberg株DNA制備探針,可在硝酸纖維素濾膜上檢出2pg的同源DNA。且致病性鉤體不同血清群PatocⅠ株呈交義雜交現象。作者認為DNA探針雜交技術是一種敏感性高的早期診斷方法。

⑵DNA基因擴增技術

聚合酶鏈反應PCR)的DNA擴增技術目前已引入鉤體病的診斷領域。因PCR只要有引物便可進行試驗,且方法簡便,并適用于大數量標本的流行病學調查。VanEys等1989年用PCR擴增技術對哈焦型鉤體感染的牛尿作了檢測研究,提出PCR DNA擴增技術完全可作鉤體病診斷的一個新型方法。

實驗室檢查

常規檢查

無黃疸病例的血白細胞總數和中性粒細胞數正常或輕度升高;黃疸病例的白細胞計數大多增高,半數在10×109~20×109/L,最高達70×109/L,少數病例可出現類白血病反應。中性粒細胞增高,多數在81%~95%之間;出血患者可有貧血血小板減少,最低達15×109/L。尿常規檢查中70%的病人有輕度蛋白尿、白細胞、紅細胞或管型出現。黃疸病例有膽紅素增高,2/3的病例低于342μmol/L以下,最高達1111μmol/L。一般在病期第1~2周內持續上升,第3周逐漸下降,可持續到一個月以后,血清轉氨酶可以升高,但增高的幅度與病情的輕重并不平行,不能以轉氨酶增高的幅度作為肝臟受損的直接指標。50%的病例有肌酸磷酸激酶(CPK)增高(平均值是正常值的5倍)。

病原體檢查

(1)鉤體的直接檢查:①暗視野顯微鏡檢查:鉤體不易著色,而未經染色的標本鉤體在光學顯微鏡下通常難以看清。用暗視野顯微鏡,可以清楚地看到鉤體典型特征的形態和運動方式,通常用以檢查體液或組織中的鉤體,可以提供快速診斷的結果。但是,由于鉤體在血液或組織中濃度過低(≤2×104條/ml)而不易檢查出來,特別是對人的自然感染。另一方面由于檢驗經驗不足,很容易將其他成分如纖維蛋白絲誤認為鉤體,一般在基層不宜推廣,但適用于實驗感染動物的檢查。②染色直接鏡檢:有鍍銀法、復紅亞甲藍染色法與吉姆薩染色法。

(2)鉤體的分離培養:在鉤體病早期,即發病1周內在外周血及腦脊液中,有相當多的鉤體出現,因而在此期采血接種于含兔血清的科索夫(Korthof)或弗勒喬(Fletcher)半固體培養基內,可緩慢生長,一般在1周以上,陽性率達30%~50%。如已用過青霉素類藥物,培養基中可加入青霉素酶。如在培養基中加入氟尿嘧啶(5-FU),可選擇性地抑制或殺滅雜菌,純化培養,但對鉤體的繁殖也可受到輕度的抑制。尿培養可在病程晚期呈陽性。

(3)動物接種:常用幼齡豚鼠或金地鼠腹腔內注射接種,一般不作常規應用。

血清學試驗

發病1周后,血液中出現特異性抗體,可應用血清學試驗測定。

(1)顯微鏡凝集試驗(microscopic agglutination test,MAT):顯微鏡凝集試驗簡稱顯凝試驗,此試驗是應用活標準菌株作抗原,與可疑患者血清混合,在顯微鏡下觀察結果。如有特異性抗體存在,即可見到凝集現象。一次血清效價到達或超過1/400,或早、晚期兩份血清比較,增加4倍者即有診斷意義。此法是目前使用最廣泛的鉤體血清學方法之一,既可用于診斷患者,亦可用標準抗血清作鉤體菌株鑒定。

(2)酶聯免疫吸附試驗:國內報告采用此法檢測鉤體病血清特異性抗體與顯凝試驗相比,其靈敏性與特異性均較常用的顯凝試驗為高,但仍無法用于早期診斷。

(3)間接紅細胞凝集試驗:此法是從鉤體菌體中提取一種抗原成分,將其吸附于人“O”型紅細胞表面,使紅細胞致敏,如遇同屬抗體,則發生紅細胞凝集現象,故稱間接紅細胞凝集試驗。本試驗具屬特異性而無群成型的特異性,較顯凝試驗陽性出現早,操作簡便,不需特殊設備條件,適合基層推廣應用。

(4)間接紅細胞溶解試驗:國外常用作鉤體病診斷方法。當新鮮綿羊紅細胞用鉤體抗原物質致敏后,在補體存在的條件下與含有抗體的血清混合時發生溶血,其靈敏性較間接紅細胞凝集試驗為高。

(5)間接熒光抗體法:此法是先將標準鉤體菌株作成涂片,然后將可疑患者的血清滴在有菌的玻片處,經洗滌,如患者血清中具有抗體,抗原抗體結合起來,再用抗人球蛋白熒光抗體與此復合物結合,發生熒光,即為陽性,此法無型特異性。

(6)補體結合試驗

以上各種方法都是應用特異性抗原來測患者體內的特異性抗體。至于應用特異性抗體來測定體內抗原作為疾病的早期快速診斷的方法近年已有相當的進展,特別是單克隆制備技術的應用使診斷早期鉤體血癥中數量不多的鉤體成為可能。隨著分子生物學的技術發展和應用,鉤體DNA探針已制備成功。并已成功建立了聚合酶鏈反應方法早期診斷鉤體病。但這些方法要用于臨床,均有待進一步改進和完善。

輔助檢查

肺部X線攝片:輕度者可見肺紋理模糊的網狀陰影,或肺紋理紊亂,或顯著肺紋理增粗,常達肺野最外緣,病變范圍廣泛。中度者肺影像呈小點狀或雪花小片狀,密度低,邊界模糊,部分病灶可融合成1.5~2cm大小的片狀陰影,一般是分散,也可局限在某一區域。重度者在上述點狀或雪花小片陰影基礎上,出現大塊融合,可占肺一葉或多葉、單側或雙側的大部分,多居于中下肺野,肺尖受累者少。影像為大塊云霧狀密度較高的陰影,但仍有殘留氣泡形成的透明區夾雜其中,與一般肺炎的均勻實變陰影像有所不同。

以上肺部影像在輕度“鉤體血癥型”中約40%病例可見。在中度、重度肺彌漫性出血型患者約80%病例可見。但亦有少數病例(如前述中間型),肺部X線改變與臨床病情不盡一致。上述肺部X線初期或輕度變化,如未及時、有效地治療,可迅速發展為廣泛、嚴重的大塊狀或全肺性影像。肺部X線影像經治療后,多數在5~10天內,個別的在4天內或長達3周后才完全吸收。

需與鉤端螺旋體病鑒別的疾病

鉤端螺旋體病臨床表現非常復雜,因而早期診斷較困難,容易漏診、誤診。臨床確診需要有陽性的病原學或血清學檢查結果,而這些特異性檢查往往又需時日。所以為了作好診斷,必須結合流行病學特點、早期的臨床特點及化驗等三方面進行綜合分析,并與其他疾病鑒別。

發熱

鉤端螺旋體病應與其他急性發熱性疾病鑒別:傷寒、流感、上感、瘧疾急性血吸蟲病恙蟲病、肺炎、流行性出血熱、敗血癥等。除依靠臨床特點外、流行病學病史、蛋白尿以及氮質血癥的出現,往往對鑒別診斷提供重要的線索。

黃疸

黃疸出血型需與急性溶血性黃疸及急性黃疸性病毒性肝炎相鑒別。肝炎是以食欲不振等消化道癥狀為顯著,無眼結合膜充血和腓腸肌壓痛、白細胞計數正常或減低、肝功能ALT、AST明顯異常、CPK不增高。流行病學史和血清學試驗可資鑒別。

腎炎

有腎臟損害而無黃疸的鉤體病患者需與腎炎相鑒別。鉤體病具有急性傳染性熱性發病過程,有結合膜充血、肌痛明顯,血壓多正常,無浮腫

肌痛

鉤端螺旋體病應與急性風濕熱相鑒別。急性風濕熱的疼痛多分游走性的關節疼痛,而鉤體病的肌痛以腓腸肌為基。

出血或咯血

出血可與上消化道出血、血尿、白血病、血小板減少及再生不良性貧血等疾病鑒別,可通過周圍血象及骨髓檢查、GI檢查等手段與出血性疾病相鑒別。咯血應與肺結核支氣管擴張腫瘤等疾病鑒別,通過肺部X線攝片或CT等檢查加以區分。

腦膜腦炎

腦膜腦炎型需與病毒性(乙型)腦炎及結核性腦膜炎相鑒別。腦膜腦炎型鉤體病與流行性乙型腦炎都在夏秋季流行,都無疫水接觸史,亦無全身酸痛、腓腸肌壓痛、結膜充血及淋巴結腫大等。乙型腦炎病情兇險、抽搐、昏迷等腦部癥狀比鉤體病明顯,尿常規、肝功能多正常。

鉤端螺旋體病的治療

對鉤體病各型均應特別強調“三早、一就地”,也就是早期發現、早期診斷、早期治療、并不宜搬動患者而就地治療。

一般治療

患者臥床休息,適當補充液體,不宜使用退熱藥物

強調早期臥床休息,給予易消化飲食,保持體液與電解質平衡,如體溫過高,應反復進行物理降溫至38℃左右,一般在診斷未明確前不宜采用退熱藥物。在患者家中、門診或入院24h內特別在6~24h內密切觀察病情,警惕青霉素治療后的雅-赫反應與肺彌漫性出血的出現。患者尿應采用石灰含氯石灰消毒處理。

早期及鉤體血癥型的治療

鎮靜藥物

對一般鉤體患者,均宜首先肌內注射苯巴比妥鈉0.1~0.2g或異丙嗪氯丙嗪25~50mg或口服地西泮5mg以控制躁動,有助于防止肺彌漫性出血等重癥的發生。

抗菌藥物

為了消滅和抑制體內的病原體,強調早期應用有效的抗生素。如治療過晚,臟器功能受到損害,治療作用就會減低。青霉素應早期使用,有提前退熱,縮短病期,防止和減輕黃疸和出血的功效。

鉤體對青霉素高度敏感,為首選治療藥物,由于治療中可能出現治療后加重反應(赫氏反應),因此,一般用小劑量青霉素,首劑20萬~40萬單位肌內注射,病情重者可2小時后追加40萬單位,每日總量為160萬~240萬單位,療程7天。對青霉素過敏者,臨床應用慶大霉素每日16萬~24萬單位,分次肌內注射,療程7天。青霉素治療后加重反應大多發生在用藥后2小時,需要嚴格觀察,及時處理。

青霉素國外常用大劑量,國內多用首次肌內注射40萬U,以后每6~8h再用同等劑量重復,直到體溫下降2天后,或治療共7天,兒童量酌減[5萬U/(kg·d)]。發病急驟、中毒癥狀特重者,可給160萬~240萬U/d,分4~6次肌內注射。為了預防發生雅-赫反應,可在應用首劑青霉素肌內注射的同時或稍前用氫化可的松200~500mg,用5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注或以不稀釋液緩慢靜脈注射。青霉素過敏者,可改用慶大霉霉素,16萬~24萬U/d,肌內注射。也可采用四環素0.5g/次,4 次/d,口服,7天,或多西環素0.1g/次,2次/d,口服,7天。

青霉素治療后的雅-赫反應,一般是在注射首劑青霉素0.5~4h,因大量鉤體被殺滅后釋放毒素所致,多數在2h內突然出現寒戰、高熱、頭痛、身痛、脈速、呼吸快等,比原有癥狀更重,或體溫驟降,出現低血壓、休克、冷厥等。反應一般在30 min至1h即消失。少數患者可誘發肺彌漫性出血,應立即加強鎮靜劑如哌替啶或氯丙嗪、異丙嗪合劑,氫化可的松200~300mg緩慢靜脈注射或靜脈滴注,必要時還可采用物理降溫,嚴格控制輸液速度,糾正酸中毒,必要時可輔以強心。

近年來國內合成的咪唑酸酯甲唑醇治療本病取得滿意的效果,兩種藥物均可口服,副作用不大。咪唑酸酯的劑量成人首次1g,以后每日4次,每次0.5g,待體溫恢復正常后2~4天停藥。重癥患者可增至每日3g,分3次口服,待病情好轉后改為每日2g,平均療程5~7天。約8.1%的病例出現赫氏反應,較青霉素的赫氏反應輕,不需要特殊處理。本品口服后迅速被消化道吸收分布全身,并通過血腦屏障,可作預防用藥,主要的副反應為消化道癥狀、皮疹等。

甲唑醇的劑量成人首次口服劑量1g,以后每日3~4次,每次0.5g,療程5~7天或熱退后3天停藥。本品治愈率達94.31%,無赫氏反應。僅部分病人有頭暈腹痛腸鳴、偶有皮疹、口干等反應。

腎上腺皮質激素

如發病特急,體溫超過40℃,或有其他嚴重感染中毒性表現如煩躁不安、神志淡漠、呼吸脈搏偏快、血壓偏低等則可能是肺彌漫性出血的前兆。可酌情用氫化可的松200~500mg加入5%葡萄糖注射液100~200ml靜脈滴注,20~30滴/min。病情緊急時可靜脈緩慢直接推注,并視病情變化重復使用。

肺彌漫性出血型的治療

鎮靜藥物

肺彌漫性出血型患者需給予適當鎮靜劑控制煩躁,大劑量氫化可的松配合抗菌藥物控制病情,開始可靜脈推注氫化可的松100~200mg后,繼續用200mg置等滲葡萄糖100~200ml中靜脈滴注維持。

應保持患者完全安靜,避免一切不必要的檢查和搬動。鎮靜劑的選擇、劑量、用法,應根據病情決定。對先兆期患者采用異丙嗪、氯丙嗪各25~50mg,肌內注射,0.5~1h仍不能達到有效鎮靜者,可再用1次,如仍無效,可用10%水合氯醛20~30ml灌腸,直至較好的鎮靜。如效果仍不滿意,可在糾正缺氧及水鹽代謝紊亂的同時,用哌替啶50~100mg肌內注射。病情穩定24h后可停止應用。對垂危期患者,因多有不同程度的呼吸衰竭,使用大劑量哌替啶和氯丙嗪應特別謹慎,此時極度煩躁者可選用異丙嗪50mg肌內注射或10%水合氯醛30ml灌腸。

抗菌藥物

鉤體對青霉素高度敏感,為首選治療藥物,由于治療中可能出現治療后加重反應(赫氏反應),因此,一般用小劑量青霉素,首劑20萬~40萬單位肌內注射,病情重者可2小時后追加40萬單位,每日總量為160萬~240萬單位,療程7天。對青霉素過敏者,臨床應用慶大霉素每日16萬~24萬單位,分次肌內注射,療程7天。青霉素治療后加重反應大多發生在用藥后2小時,需要嚴格觀察,及時處理。

首選青霉素,首劑40萬U肌內注射,以后根據病情給藥。先兆期患者,40萬U/8h,肌內注射;極期(出血期)或垂危期患者首劑后40萬U/4h,肌內注射,連續3次,以后每6~8小時40萬U,肌內注射。體溫正常、病情穩定后酌情減量,直到血痰、啰音消失超過7天 ,雖有低熱,仍可停藥。對垂危期患者亦可用青霉素首次40萬U,靜脈緩注,以后24h內每4~6小時1次,肌內注射,待病情好轉后,仍改為每6~8小時1次,肌內注射。國外對鉤體器官損害期患者用大劑量青霉素治療,達320萬~640萬U/d,且未發現雅-赫反應。推測除患者病情可能較輕外,與給藥途徑為靜脈持續滴注,量雖然很大,但單位時間進入體內的并不多。此種給藥方式值得在國內試用、觀察。

腎上腺皮質激素

主要用氫化可的松,對因缺氧引起的腦水腫的病例,可加用地塞米松10~20mg靜脈注射。氫化可的松成人總劑量一般為400~600mg/d靜脈滴注,個別毒血癥特別嚴重者,可達1000~2000mg/d,劑量大小應根據起病早晚與病情決定。對先兆期患者,病情不太嚴重者,用200~500mg /d即可。對極期患者首劑500mg加入5%葡萄糖注射液100ml,靜脈滴注,對垂危期患者可用琥珀酸鈉氫化可的松500mg靜脈緩慢注射,必要時,直至病情穩定好轉以后,酌情減量,稀釋靜脈滴注。

強心藥物

如有第一心音減弱、奔馬律、心臟擴大,或有竇性心動過速,心率>120次/min,或其他快速室上性心律者,可采用毒毛花苷K0.25mg加入10%葡萄糖注射液10ml由緩慢靜脈注射或靜脈滴注;必要時3~4h后可重復應用0.125~0.25mg,1次,24h用量不超過1mg。其他如去乙酰毛花苷亦可選用。

心率>120次,分鐘者,可酌情應用去乙酰毛花苷0.2mg緩慢靜脈滴注。

輸液

應酌情靜脈輸液。但輸液速度在病情嚴重的患者不宜過快,特別是對肺彌漫型出血患者伴發低血壓時,一般為20滴/min左右。如對此種病例采用一般常規擴容補液以提高血壓,常可迅速誘發肺彌漫性出血的嚴重后果。若確定為合并感染中毒性休克,可在嚴密觀察下適當加快輸液速度。

經上述治療2~4h后,若患者仍高熱、煩躁不安、脈搏有力,可用30%溫乙醇全身擦浴,使皮膚發紅,反復數次,直至病情穩定,體溫下降到38℃左右后停止。對經搶救后肺部啰音已減少或消失而缺氧無改善者,多有陳舊黏液血痰梗阻呼吸道,可用中西藥物氣熏,強力化痰祛痰。極個別患者,經口鼻不斷涌血阻礙呼吸,一般吸氧無效時,近年有報道經氣管切開后用呼吸器呼氣末加壓給氧,自氣管內直接吸出積血并連續輸新鮮血、血小板等,因而得以脫險的病例。國內左鵬鷗采用較大劑量山莨菪堿治療本型患者5例。方法為10mg/15min靜脈注  射,1~4h好轉后改10mg/1~2h,靜脈滴注。一般12h后即顯著好轉,5例痊愈,每例用山莨菪堿總量50~140mg。肺彌漫性出血型病情較重,但如在先兆期或極期處理恰當,患者反應較好則病情常在2~4h開始穩定,6~12h逐漸進步,24h后一般即脫離危險,且恢復后常不留任何后遺癥。

黃疸出血型的治療

對輕、中度患者,在抗菌療法的基礎上,適當對癥治療即可,對重癥患者,應加強下述療法。

黃疸出血型患者可給予維生素K注射,每日40mg;重型病例加用腎上腺皮質激素短程治療,如潑尼松30~40mg/d,療程2~4周,逐漸撤停。

(1)精心護理

患者應臥床休息,記錄出入量,給予易消化飲食,胃腸道出血者給予流質或半流質飲食,昏迷患者應注意口腔衛生,勤翻身,保持皮膚清潔,預防褥瘡繼發性感染,給予鼻飼,保證充足的營養等。

(2)出血處理

維生素K110~20mg靜脈滴注,或維生素K38mg/次,2次/d,肌內注射。同時可用大劑量維生素C3~5g,1次/d,靜脈滴注,亦可用云南白藥及其他止血劑。出血嚴重或有失血性休克者,爭取多次少量輸新鮮血,靜脈適量輸液,補充血容量。

(3)保護肝臟

可適當的應用保護肝細胞的藥物,如多烯磷脂酰膽酰膽堿易善復)、硫前列酮前列腺素E)等細胞膜保護劑。亦可給予抑制肝臟炎癥的藥物,如復方甘草酸等降酶退黃藥物。同時預防和糾正肝性腦病

(4)保護腎臟

腎功能不全者除注意水電解質及酸堿平衡外,應及時采用腹膜透析或血透析治療以挽救患者生命。

腎衰竭型的治療

對輕癥患者,在抗菌療法的基礎上,適當對癥治療,腎臟損害大多可自行恢復。對重癥患者,需進行透析治療,并注意水電解質平衡。

腦膜腦炎型的治療

除青霉素劑量宜偏大、療程宜偏長外,可配合中醫中藥處理。 中醫稱“暑痙型”,是暑熱之邪亢盛,深入營分,熱極風動。方藥為清營湯加減,另服紫雪丹安宮牛黃丸

后發癥治療

一般多采取對癥治療,可取得緩解,重癥患者可用腎上腺皮質激素能加速恢復。

葡萄膜炎

擴瞳,用1%阿托品溶液滴眼每日數次,如虹膜粘連不能使瞳孔充分擴大,可再用10%新福林溶液滴眼,1%新福林結膜下注射或用強力擴瞳劑(1%阿托品、4%可卡因、0.1%腎上腺素各0.1ml)結膜下注射等;使瞳孔擴大至最大限度,盡量使已形成的虹膜后粘連拉開。擴瞳后每日以1%阿托品點眼1~3次,至痊愈后2周。眼部熱敷,每日2~4次,每次20分鐘。局部用可的松滴眼或結膜下注射。重癥患者可口服腎上腺皮質激素。其他可用1%~2%狄奧寧滴眼,內服水楊酸鈉;對后部的葡萄膜炎可用煙酸妥拉蘇林654-2碳酸氫鈉靜滴以及維生素B1、B2等。治療均無效時可用免疫抑制劑

腦內閉塞性動脈炎

多采取大劑量青霉素G、腎上腺皮質激素等。亦可用血管擴張劑如煙酸、氫溴酸樟柳堿AT-3)、氨茶堿、理療及針灸等療法。爭取遲早治療,否則可能遺留不同程度后遺癥。

鉤端螺旋體病的預后

鉤體病的預后與治療的早晚極有關系。起病48h內接受抗生素與相應對癥治療者,恢復快,很少死亡。但如遷延至中、晚期,則病死率增高。肺彌漫性出血型垂危期、黃疸出血型出現廣泛出血或肝、腎衰竭與腦膜腦炎型有深昏迷、抽搐者,則預后不良。葡萄膜炎與腦內動脈栓塞者,可遺留長期眼部與神經系統后遺癥。

鉤端螺旋體病的預防

因時因地制宜開展群眾性綜合性預防措施,以環境改善與預防注射為主,是控制鉤體病暴發流行、減少發病的關鍵。

消滅和管理傳染源

①消滅傳染源:大搞滅鼠防病、滅鼠保糧群眾運動。鼠類是鉤體病的主要貯存宿主。有的地區鼠的帶菌率高達48.7%,因此必須因地制宜,采取藥物、器械、生態(挖洞、灌洞、填洞)等防鼠措施以控制鼠類數量及密度;②管理傳染源:結合“兩管"(管水、管糞)、“五改”(改良水井、廁所、畜圈、爐灶、環境),開展圈豬積肥,不讓畜尿糞直接流入附近的陰溝、池塘、河流、稻田,防止雨水沖刷。不用新鮮豬廄肥,在堆肥發酵后使用。加強豬鉤體病的預防治療和外來豬的檢疫工作,有條件地區可用獸用鉤體菌苗,于每年4~5月時給豬特別是幼畜作預防注射。

切斷傳播途徑,消除傳染因素

荒塘、水洼、山區的爛泥田、冷水田是鼠類經常活動場所,也常是鉤體病的主要疫源地,應結合農田水利建設,改造上述自然疫源地

關于疫水處理問題,有條件的地區,在不影響農業生產的前提下,在收割稻田前1周將田水放干,再開鐮收割。結合農時和水質的具體情況,有計劃、有目的地施放各種化肥農藥。有的地區每季每畝施放石灰氮15kg,施放時間是在每年插秧前7~10天效果較好。近年鉤體病流行情況有明顯減少趨勢,與廣泛使用化肥,改變了鉤體體外生存的環境條件,可能有一定關系。兒童在本病流行地區、流行季節,不要在池沼、水溝中捕魚、游泳、嬉戲。在本病流行的礦坑、下水道勞動的工人與養豬場、屠宰場工人,宜穿橡皮靴、戴橡皮手套,以保護皮膚不受鉤體侵襲。

藥物預防

國內外初步經驗,在鉤體病流行地區、流行季節,對易感人群口服多西環素0.2g/周,效果較好,且簡便易行。特別在未接種菌苗地預防區作為暴發流行時的應急預防措施。

增強人體抵抗力,保護易感人群

根據地區主要流行菌型制備苯酚滅活的鉤體菌苗。目前國內多采用不含血清或其他蛋白質的化學全綜合培養基或不加兔血清而代之以少量清蛋白、乳酪或人胎盤組織液的半綜合培養基。菌苗有3價(例如黃疸出血型、秋季型、其他地方株型)、5價(黃疸出血型、犬型、感冒傷傷寒型、波摩那型、秋季型或澳洲型)兩大類。3價菌苗多為普通菌苗(約含菌2億/ml),亦可制成濃縮菌苗(約含菌6億/ml),5價菌苗亦可制成普通與濃縮兩種。人體可產生對同型鉤體的免疫力,維持約1年。

(1)接種對象:在重點流行區,除有禁忌證者外,都應進行注射。在一般流行區,主要是下水田或潮濕地區的工作人員,特別是參加收割、插秧、防洪排澇、開墾荒地的人員,農忙時參加支農的干部和職工。常年接觸家畜的飼養員,屠宰人員,下水道及礦井工人等,以及農村兒童應予接種。

(2)接種時間:鉤體病流行季節前1個月完成,一般是4月底或5月初。

(3)接種劑量:第1次皮下注射1ml,第2次,間隔7~10天皮下注射2ml。兒童按成人量減半,但必須注射2次。以后仍每年注射2次,劑量同上。

(4)接種反應:普通菌苗局部及全身反應均較輕。濃縮菌苗全身反應亦較輕(2.7%),局部反應僅為13.7%,48~72h內消退。濃縮菌苗接種后的血清抗體陽轉率較普通菌苗高。但根據目前材料,兩者的發病率在統計學上無明顯差異,尚須作進一步對比研究。

1972年以來,國外開展的鉤體外膜菌苗,是菌體結構中的一種提純制品。目前國內尚處于試用階段,效果尚未完全肯定。它對倉鼠、豚鼠的預防效果良好,既安全,也無毒性反應,一次足夠劑量的免疫接種不僅可以控制動物發病,預防感染,還能避免腎臟帶菌排菌。說明鉤體外膜菌苗是一種有效免疫制劑,對人類應用值得進一步探討。

鉤體減毒活菌苗,我國已分離出無毒波摩那鉤體N株及L18株。證實此類無毒株,獸用已十分有效,不僅可以控制出現癥狀,而且可以阻止腎臟感染的發生,從而消滅傳染源,免除畜牧業經濟損失,也減少人類鉤體病的發生,值得重視。近年對鉤體分子生物學特性的進一步研究,推動了鉤體核酸疫苗的研制,并已獲得了初步的階段性結果。

相關藥品

氧、稀鹽酸、甲酚、苯酚、尿素、青霉素、亞甲藍、氟尿嘧啶、苯巴比妥巴比妥、異丙嗪、氯丙嗪、地西泮、氫化可的松、可的松、葡萄糖、慶大霉素、四環素、多西環素、哌替啶、水合氯醛、地塞米松、毒毛花苷K、去乙酰毛花苷、山莨菪堿、維生素C、云南白藥、磷脂、多烯磷脂酰膽堿、硫前列酮、復方甘草、甘草酸、紫雪丹、安宮牛黃丸、阿托品、去氧腎上腺素、腎上腺素、可卡因、乙基嗎啡、嗎啡、水楊酸、煙酸、碳酸氫鈉、碘化鉀、樟柳堿、氨茶堿、茶堿

相關檢查

透明質酸、漿細胞、血紅蛋白、尿素氮、補體結合試驗、維生素K、維生素C、促腎上腺皮質激素、煙酸

分類關系樹

鉤端螺旋體病類詞條

僅顯示前30條。
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