膀胱陰道瘺修補術

這是一個關于膀胱陰道瘺修補術的開放分類，共收錄詞條2個（含子類）。

膀胱陰道瘺修補術（repair of vesicovagina fistula）

病因

手術、分娩、放射治療及外傷時損傷膀胱。臨床表現為陰道不斷流尿。瘺孔可位于膀胱三角區或膀胱底部（圖1）。

圖1　瘺口位置

經陰道修補術

適應證

適用于絕大部分膀胱陰道瘺，尤其是較低位瘺道者。

麻醉方法

1.持續硬脊膜外腔阻滯麻醉。

2.氣管內插管全身麻醉。

手術時機

1.外傷所致膀胱陰道瘺應立即進行手術。

2.手術或產傷所致的膀胱陰道瘺，應在2個月后才能考慮行瘺孔修補術。

3.陰道癌或宮頸癌放療后發生的瘺孔，應在停放療后6～12個月才可手術。

4.生育年齡患者，手術宜在月經后5～7天進行。

術前準備

術前3天清潔陰道和使用腸道抗生素。

手術步驟

經陰道修補術有兩種術式。

切除-分離法　適用于各種大小的瘺孔，最常用。

圖2　俯臥位

1.體位及消毒　取截石位，暴露困難者可取俯臥位（圖2）。常規消毒外陰及陰道。

2.暴露術野　將小陰唇縫合固定在大陰唇外側皮膚上，以陰道拉鉤暴露瘺孔，用宮頸鉗牽引宮頸，用金屬導尿管探查瘺孔，了解其大小、部位、數目及有無瘢痕（圖3）。

圖3　探查瘺孔	圖4　切口

3.切口　于尿道口下方，沿中線切開陰道前壁，切口深度不超過達粘膜層為度（約0.3cm）。沿瘺孔邊緣作環形切口，并沿陰道前壁中線向上下延長（圖4）。

圖5　分離陰道壁	圖6　分離后所見瘺孔和膀胱壁

4.分離陰道壁　沿切口于陰道壁與膀胱壁間隙進行分離（圖5），分離寬度約2cm，牽拉陰道壁暴露瘺孔和膀胱壁（圖6）。

圖7　修剪瘺孔周圍疤痕

5.瘺孔邊緣處理　一般孔緣不需修剪，因修剪后瘺孔變大，增加縫合張力。但如果組織有富余，且瘢痕硬而多，可作適當修剪（圖7）。

6.縫合瘺孔　分三層縫合，即膀胱壁兩層、陰道壁一層。

圖8A　膀胱壁第一層縫合正面圖	圖8B　膀胱壁第一層褥式側面圖

⑴第一層縫合　采用減少張力的橫行褥式縫合，針距約0.5cm。僅縫肌肉和筋膜層，而不穿過膀胱粘膜以免術后發生縫線結石（圖8A、圖8B）。

⑵第二層縫合　仍采用間斷褥式縫合，縫合緣距第一層約0.5cm，縫針應與第一層縫針錯開（圖9）。

圖9　膀胱壁第二層縫合	圖10　縫合陰道壁

⑶第三層縫合　間斷縫合陰道壁。縫合方向與膀胱縫合方向垂直或平行均可，以張力小為宜（圖10）。如陰道粘膜張力較大，亦可開放不縫合。

7.試漏　完成第二層縫合后，以美藍稀釋液60～100ml注入膀胱，速度要慢，以免壓力大使液體漏出。如有漏液者，相應位置再加縫針。

8.陰道內置紗條　術畢留置導尿管，陰道塞紗條。術中出血較多者，應在手術結束時即用無菌生理鹽水將膀胱沖洗干凈。

高位陰道閉合術主要用于子宮切除后，陰道殘端的高位膀胱陰道瘺。

1.切除瘺孔周圍的陰道粘膜　距瘺孔邊緣約1～2cm，環形切開陰道粘膜，剝離瘺孔周圍粘膜至瘺緣切除之（圖11）。

圖11　環形切開陰道壁粘膜及分離	圖12　高位陰道閉合縫合

2.縫合陰道前后壁　將陰道前后壁對合間斷縫合，有時需再縫一層加固（圖12）。

常見失誤分析

1.組織縫合張力大　為減少縫合瘺孔時的張力，必須將瘺區的膀胱壁分離，使切口緣疏松。但過多地分離膀胱壁組織，會影響血供，導致縫合口愈合不良。一般采用雙層縫合膀胱壁，如雙層縫合張力過大，則可縫一層。此外，可將陰道壁粘膜縫合切口線與膀胱的縫合線垂直以減少張力。

2.縫合口血供不良　除采用減張褥式內翻縫合外，還應注意瘺口的縫合針距不能過密，縫線不能拉得過緊。

術后處理

1.保持尿液引流通暢，留置導尿管10～14天　期間如發現阻塞，應盡快用生理鹽水或1‰呋喃西林沖洗尿管，必要時更換尿管。拔尿管后第1天，應囑病人每2小時排尿一次，因排尿間隔時間過長，可致尿潴留，易使傷口裂開。

2.沖洗膀胱　術后一般不需沖洗膀胱。但應輸液3～5天，之后囑病人多飲水，保持較多尿量。有尿道膀胱感染者，以1/4000呋喃西林500～1000ml沖洗膀胱。

3.體位　在可能的情況下，盡量保持向無瘺孔側側臥位。

4.抗感染　術后3～5天應用抗生素，同時口服小蘇打0.3～0.5g，每日3次，以堿化尿液。

5.清潔外陰　每日清潔1次。

6.排便　術后應保持大便通暢，避免大便用力而影響傷口愈合。

7.漏尿的處理　若術后2～8天發現漏尿，囑患者向無瘺孔側側臥位，抗炎治療，保持尿管通暢，延長留置尿管時間至18～20天，部分患者漏尿可漸消失。

8.其它注意事項　術后3個月內不宜用窺器行陰道檢查，并禁止性生活，尤其是行高位陰道閉合術者，以免創面撕裂。術后如妊娠，須行剖宮產，以免已修復的瘺孔再次破裂。

經腹修補術

適應證

1.高位膀胱陰道瘺。

2.瘺孔位于膀胱三角區。

麻醉方法

同經陰道，膀胱陰道瘺修補術。

術前準備

同經陰道，膀胱陰道瘺修補術。

手術步驟

1.切口　下腹正中縱切口或弧形切口。

圖13　分離膀胱底反折腹膜	圖14　暴露及牽引瘺孔

2.暴露瘺孔。瘺孔在膀胱三角區近輸尿管入口時，可插入輸尿管導管，以確定輸尿管膀胱壁，顯露瘺孔。瘺孔在膀胱三角區近輸尿管入口時，可插入輸尿管導管，以確定輸尿管位置，避免損傷。在瘺孔左右邊緣的膀胱壁處，各縫一針線，便于牽引（圖14）。

3.分離瘺孔　沿瘺孔邊緣切開膀胱壁，在膀胱壁和陰道壁之間作潛行分離，距瘺孔緣約2cm（圖15）。

圖15　分離瘺孔	圖16　剪去瘺孔邊緣瘢痕

4.切除瘺孔　沿瘺孔邊緣剪去瘢痕組織（圖16）。

5.縫合陰道壁　用可吸收線縱向全層間斷縫合陰道壁（圖17）。

圖17　縫合陰道壁	圖18　縫合膀胱壁肌層

6.縫合瘺口處膀胱壁　用可吸收線分兩層橫行間斷褥式縫合膀胱肌層（圖18）和粘膜（圖19）。

圖19　縫合膀胱粘膜	圖20　縫合膀胱壁切口

7.縫合膀胱切口　膀胱壁切口用可吸收線，行間斷或連續雙層縫合，第一層縫合全層，第二層加固（圖20）。

圖21　自膀胱切口引出尿管

8.膀胱內置尿管　閉合膀胱壁切口前，置雙腔導尿管于膀胱內（圖21），自下腹壁引出。并在膀胱兩側放置引流條。

術后處理

同陰式膀胱陰道瘺修補術。

陰道-腹式聯合修補術

適應證

復雜的或較大的膀胱陰道瘺，暴露困難，需經陰道-腹部途徑才能完成修補手術。

術前準備

同陰式膀胱陰道瘺修補術。

麻醉方法

同陰式膀胱陰道瘺修補術。

手術步驟

1.體位　截石位。

2.手術操作　對高位、較大的瘺孔，先從陰道分離瘺孔下緣（參考經陰道膀胱陰道瘺修補術），再從腹部經膀胱分離瘺孔上緣（參考經腹部膀胱陰道瘺修補術），然后兩組同時進行操作，互相配合進行縫合。

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