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膀胱陰道瘺修補術

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這是一個關于膀胱陰道瘺修補術的開放分類,共收錄詞條2個(含子類)。

膀胱陰道瘺修補術(repair of vesicovagina fistula)

病因

手術、分娩、放射治療及外傷損傷膀胱。臨床表現為陰道不斷流尿。瘺孔可位于膀胱三角區或膀胱底部(圖1)。

圖1 瘺口位置

經陰道修補術

適應證

適用于絕大部分膀胱陰道瘺,尤其是較低位瘺道者

麻醉方法

1.持續硬脊膜外腔阻滯麻醉

2.氣管內插管全身麻醉

手術時機

1.外傷所致膀胱陰道瘺應立即進行手術。

2.手術或產傷所致的膀胱陰道瘺,應在2個月后才能考慮行瘺孔修補術。

3.陰道癌或宮頸癌放療后發生的瘺孔,應在停放療后6~12個月才可手術。

4.生育年齡患者,手術宜在月經后5~7天進行。

術前準備

術前3天清潔陰道和使用腸道抗生素

手術步驟

經陰道修補術有兩種術式。

切除-分離法 適用于各種大小的瘺孔,最常用。

圖2 俯臥位

1.體位消毒 取截石位,暴露困難者可取俯臥位(圖2)。常規消毒外陰及陰道。

2.暴露術野 將小陰唇縫合固定在大陰唇外側皮膚上,以陰道拉鉤暴露瘺孔,用宮頸鉗牽引宮頸,用金屬導尿管探查瘺孔,了解其大小、部位、數目及有無瘢痕(圖3)。

圖3 探查瘺孔 圖4 切口

3.切口 于尿道口下方,沿中線切開陰道前壁,切口深度不超過達粘膜層為度(約0.3cm)。沿瘺孔邊緣作環形切口,并沿陰道前壁中線向上下延長(圖4)。

圖5 分離陰道壁 圖6 分離后所見瘺孔和膀胱壁

4.分離陰道壁 沿切口于陰道壁與膀胱壁間隙進行分離(圖5),分離寬度約2cm,牽拉陰道壁暴露瘺孔和膀胱壁(圖6)。

圖7 修剪瘺孔周圍疤痕

5.瘺孔邊緣處理 一般孔緣不需修剪,因修剪后瘺孔變大,增加縫合張力。但如果組織有富余,且瘢痕硬而多,可作適當修剪(圖7)。

6.縫合瘺孔 分三層縫合,即膀胱壁兩層、陰道壁一層。

圖8A 膀胱壁第一層縫合正面圖 圖8B 膀胱壁第一層褥式側面圖

⑴第一層縫合 采用減少張力的橫行褥式縫合,針距約0.5cm。僅縫肌肉筋膜層,而不穿過膀胱粘膜以免術后發生縫線結石(圖8A、圖8B)。

⑵第二層縫合 仍采用間斷褥式縫合,縫合緣距第一層約0.5cm,縫針應與第一層縫針錯開(圖9)。

圖9 膀胱壁第二層縫合 圖10 縫合陰道壁

⑶第三層縫合 間斷縫合陰道壁。縫合方向與膀胱縫合方向垂直或平行均可,以張力小為宜(圖10)。如陰道粘膜張力較大,亦可開放不縫合。

7.試漏 完成第二層縫合后,以美藍稀釋液60~100ml注入膀胱,速度要慢,以免壓力大使液體漏出。如有漏液者,相應位置再加縫針。

8.陰道內置紗條 術畢留置導尿管,陰道塞紗條。術中出血較多者,應在手術結束時即用無菌生理鹽水將膀胱沖洗干凈。

高位陰道閉合術主要用于子宮切除后,陰道殘端的高位膀胱陰道瘺。

1.切除瘺孔周圍的陰道粘膜 距瘺孔邊緣約1~2cm,環形切開陰道粘膜,剝離瘺孔周圍粘膜至瘺緣切除之(圖11)。

圖11 環形切開陰道壁粘膜及分離 圖12 高位陰道閉合縫合

2.縫合陰道前后壁 將陰道前后壁對合間斷縫合,有時需再縫一層加固(圖12)。

常見失誤分析

1.組織縫合張力大 為減少縫合瘺孔時的張力,必須將瘺區的膀胱壁分離,使切口緣疏松。但過多地分離膀胱壁組織,會影響血供,導致縫合口愈合不良。一般采用雙層縫合膀胱壁,如雙層縫合張力過大,則可縫一層。此外,可將陰道壁粘膜縫合切口線與膀胱的縫合線垂直以減少張力。

2.縫合口血供不良 除采用減張褥式內翻縫合外,還應注意瘺口的縫合針距不能過密,縫線不能拉得過緊。

術后處理

1.保持尿液引流通暢,留置導尿管10~14天 期間如發現阻塞,應盡快用生理鹽水或1‰呋喃西林沖洗尿管,必要時更換尿管。拔尿管后第1天,應囑病人每2小時排尿一次,因排尿間隔時間過長,可致尿潴留,易使傷口裂開。

2.沖洗膀胱 術后一般不需沖洗膀胱。但應輸液3~5天,之后囑病人多飲水,保持較多尿量。有尿道膀胱感染者,以1/4000呋喃西林500~1000ml沖洗膀胱。

3.體位 在可能的情況下,盡量保持向無瘺孔側側臥位

4.抗感染 術后3~5天應用抗生素,同時口服小蘇打0.3~0.5g,每日3次,以堿化尿液。

5.清潔外陰 每日清潔1次。

6.排便 術后應保持大便通暢,避免大便用力而影響傷口愈合。

7.漏尿的處理 若術后2~8天發現漏尿,囑患者向無瘺孔側側臥位,抗炎治療,保持尿管通暢,延長留置尿管時間至18~20天,部分患者漏尿可漸消失。

8.其它注意事項 術后3個月內不宜用窺器行陰道檢查,并禁止性生活,尤其是行高位陰道閉合術者,以免創面撕裂。術后如妊娠,須行剖宮產,以免已修復的瘺孔再次破裂。

經腹修補術

適應證

1.高位膀胱陰道瘺。

2.瘺孔位于膀胱三角區。

麻醉方法

同經陰道,膀胱陰道瘺修補術。

術前準備

同經陰道,膀胱陰道瘺修補術。

手術步驟

1.切口 下腹正中縱切口或弧形切口。

圖13 分離膀胱底反折腹膜 圖14 暴露及牽引瘺孔

2.暴露瘺孔。瘺孔在膀胱三角區近輸尿管入口時,可插入輸尿管導管,以確定輸尿管膀胱壁,顯露瘺孔。瘺孔在膀胱三角區近輸尿管入口時,可插入輸尿管導管,以確定輸尿管位置,避免損傷。在瘺孔左右邊緣的膀胱壁處,各縫一針線,便于牽引(圖14)。

3.分離瘺孔 沿瘺孔邊緣切開膀胱壁,在膀胱壁和陰道壁之間作潛行分離,距瘺孔緣約2cm(圖15)。

圖15 分離瘺孔 圖16 剪去瘺孔邊緣瘢痕

4.切除瘺孔 沿瘺孔邊緣剪去瘢痕組織(圖16)。

5.縫合陰道壁 用可吸收線縱向全層間斷縫合陰道壁(圖17)。

圖17 縫合陰道壁 圖18 縫合膀胱壁肌層

6.縫合瘺口處膀胱壁 用可吸收線分兩層橫行間斷褥式縫合膀胱肌層(圖18)和粘膜(圖19)。

圖19 縫合膀胱粘膜 圖20 縫合膀胱壁切口

7.縫合膀胱切口 膀胱壁切口用可吸收線,行間斷或連續雙層縫合,第一層縫合全層,第二層加固(圖20)。

圖21 自膀胱切口引出尿管

8.膀胱內置尿管 閉合膀胱壁切口前,置雙腔導尿管于膀胱內(圖21),自下腹壁引出。并在膀胱兩側放置引流條。

術后處理

同陰式膀胱陰道瘺修補術。

陰道-腹式聯合修補術

適應證

復雜的或較大的膀胱陰道瘺,暴露困難,需經陰道-腹部途徑才能完成修補手術。

術前準備

同陰式膀胱陰道瘺修補術。

麻醉方法

同陰式膀胱陰道瘺修補術。

手術步驟

1.體位 截石位。

2.手術操作 對高位、較大的瘺孔,先從陰道分離瘺孔下緣(參考經陰道膀胱陰道瘺修補術),再從腹部經膀胱分離瘺孔上緣(參考經腹部膀胱陰道瘺修補術),然后兩組同時進行操作,互相配合進行縫合。

分類關系樹

膀胱陰道瘺修補術類詞條

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