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腭裂修復術

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這是一個關于腭裂修復術的開放分類,共收錄詞條16個(含子類)。

腭裂修復術

正常的腭咽部是一個環形的解剖結構,稱腭咽閉合環。該環主要是由6對肌肉(腭帆張肌、腭帆提肌、腭舌肌、腭咽肌、懸雍垂肌、咽上縮肌),腭腱膜以及咽后壁粘膜嵴(passa-vant嵴)所構成[圖1]。此環完整,可正常開閉鼻咽腔。由于上述6對肌肉的協調動作,以及舌、齒、唇的互相配合,氣流通過口腔時就能發出不同的語音。

腭裂病人腭咽閉合環破裂,腭咽不能閉合,發音不清。同時由于長期不正常的語音和吞咽功能影響,出現軟腭肌肉的發育異常,形成代償性或失用性解剖特點。為了獲得良好的發育和發音,必須早期修復腭裂,以恢復正常的腭咽閉合環的解剖結構。因此腭裂修復術的目的是閉合裂隙,修復腭咽的解剖結構,達到正常的發育和發音效果。

腭裂根據畸形的程度,分成四度:

Ⅰ度:軟腭裂。限于軟腭部。

Ⅱ度:軟硬腭裂。軟硬腭均有裂隙,但切牙部的牙槽完整無缺。

Ⅲ度:單側完全腭裂。裂隙自懸雍垂、軟腭、硬腭中線向前直達切牙部,針向外側,鼻中隔與健側上腭相連,牙槽亦有裂口,此種腭裂常伴單側唇裂

Ⅳ度:雙側完全腭裂。裂隙自后向前至切牙處,分為左右兩叉,轉向外側,組成“y”形。犁骨下緣游離。此型腭裂常與雙側唇裂同時存在。

腭裂的手術修復方法甚多,尤其ⅲ~ⅳ度腭裂較為復雜。耳鼻咽喉科因臨床工作需要,亦常對Ⅰ~Ⅱ度腭裂進行修復。

手術圖解

圖1 腭咽部解剖結構

⑴硬腭粘膜減張切口

⑵形成粘膜骨膜

分離腭大血管神經

⑷縫合鼻側粘膜

⑸縫合肌層及口腔側粘膜(兩瓣法)

圖2 腭裂修復術的基本步驟

⑴切口

⑵三角瓣與鼻側粘膜縫合,上提軟腭后縫合軟腭肌層及口腔側粘膜

圖3 兩大瓣及t形咽后壁瓣成形術

⑴切口

⑵形成兩側粘膜骨膜瓣

⑶分離至設計的島狀瓣后緣

⑷翻轉島狀瓣,粘膜面向鼻側,修復軟腭后退形成的缺損

⑸縫合兩側粘膜骨膜瓣

圖4 島狀瓣成形術

⑴切開健側犁骨和硬腭粘膜交界處,分離成粘膜瓣

⑵切開對側緣,形成鼻側粘膜瓣,與犁骨粘膜瓣縫合,加強鼻側修復

⑶單側犁骨瓣橫斷成形

⑷雙側犁骨瓣橫斷成形

圖5 犁骨粘膜瓣成形術

適應證

腭裂的修復年齡原則上宜早不宜晚,越早修復腭部解剖結構的異常改變越小,術后發音效果越好。但早期手術因患兒年齡小,口腔狹小,操作困難;氣管也狹小,麻醉管理難,危險性增大;術后并發癥相對增加(喉頭水腫等),手術死亡率增高。因此過去多主張學齒前手術或5~6歲實施修復術。但這樣年齡的小兒,腭咽解剖結構和生理功能變異增大,修復后的腭咽解剖結構和生理功能與正常比較差異也大,術后語音恢復困難;而早期修復腭裂,腭咽解剖結構和生理功能更趨正常。

根據上述道理,目前多數學者主張早期關閉裂隙,以便取得最終良好的發音。1周歲后只要營養狀況好,發育正常,無其它禁忌證可實施手術。但手術醫師要有較熟練的修復技術,麻醉醫師需具熟練的氣管內麻醉管理的良好技術。否則手術年齡可后延至2歲或更大,較為安全。

術前準備

1.加強營養,使患兒發育達正常標準。

2.預防上呼吸道感染

3.術前全面身體檢查,血紅蛋白在10g%以上,白細胞在12000/mm3以下。

4.無急慢性炎癥存在。

麻醉

多采用氣管內插管復合麻醉。

手術方法的選擇

手術目的是要關閉裂隙,延長軟腭的長度,重建腭咽解剖和生理功能。因此應根據病人裂隙寬度,裂隙的程度,軟腭的長度和功能選擇不同方法。

1.裂隙寬度小于腭寬1/3,軟腭足夠長,動度良好者僅采用兩瓣法。

2.裂隙寬度小于腭寬1/3,軟腭短,動度弱者采用兩瓣法及t形咽后瓣上提軟腭法。

3.裂隙寬度等于或大于腭寬1/3,軟腭短,動度弱者采用兩瓣法及t形咽后瓣外,為延長軟腭,需采用島狀瓣技術。

4.為加強關閉硬腭,均采用犁骨瓣技術。

5.根據實踐,腭裂修復均不需鑿斷翼鉤,兩大瓣的張力不在于鑿斷翼鉤和剪斷腭腱膜。張力存在于腭大血管神經束,對張力大者可分離腭大血管束周圍或鑿開腭大血管神經孔來緩解。

手術基本步驟

1.切口 沿硬腭的齒齦緣2~3mm切開粘膜,深達骨膜深層。向后直到上頜結節,再彎向外側,繞過后磨牙向外向后延伸切口。切開兩側裂隙緣,顯露軟腭的肌肉,前端橫過硬腭轉向裂隙,與裂緣切口重疊[圖2 ⑴]。

2.形成硬腭粘膜骨膜瓣 切開硬腭后在骨膜下分離粘膜骨膜瓣,邊分離邊用1∶200000腎上腺素鹽水小紗布壓迫止血。分離至硬腭骨后緣時需注意不要損傷腭大血管神經束。兩側分別進行邊分離邊止血,形成兩塊硬腭的粘膜骨膜瓣[圖2 ⑵]。

3.松解腭大血管神經束 對裂隙小于1/3腭寬者可省略此步驟。裂隙寬度等于或大于腭寬1/3者需要松解腭大血管神經束。在腭大孔穿出的腭大血管神經周圍鈍性分離其外周組織,切勿損傷血管神經束。在磨牙后內顯露翼鉤和腭帆張肌,稍加鈍性分離,不鑿斷翼鉤,即可使兩側粘膜骨膜瓣向內松解,縫合時可無張力,保證切口愈合[圖2 ⑶]。

4.縫合 兩側粘膜骨膜瓣和犁骨粘膜瓣成形縫合后,縫合懸雍垂及軟腭鼻側粘膜,在鼻側打結。然后縫合肌層,使裂開的肌肉在中央縫合牢靠,恢復其正常的解剖結構。最后縫合口腔側的軟硬腭的粘膜層,結打在口腔側。多數采用3-0尼龍單絲線縫合,術后反應輕,有利于傷口的愈合[圖2 ⑷ ⑸]。

手術步驟

兩瓣法(改良的dorrance手術)

本法適于修復軟腭和軟硬腭裂。

1.切開成形兩側的硬腭的粘膜骨膜瓣,并使其后退為軟腭。在切開和分離粘膜骨膜過程,邊切邊分邊止血,必要時壓迫片刻,確有活動出血可結扎止血。如裂隙寬,兩瓣在軟腭處張力大,可進一步分離軟腭的兩側切口和鈍性分離腭大血管神經束,使軟腭和兩瓣在中央縫合處的張力得以緩解。

2.對軟硬腭裂需作犁骨粘膜瓣成形術(同基本步驟)。如單純軟腭裂不需此步驟。

3.縫合 按層次縫合,各層次創緣要對準,避免各層的張力。兩側的創面填入碘仿紗布保護創面,壓迫止血及緩解軟腭張力。最后清點紗布,無出血后結束手術[圖2 ⑷ ⑸]。

兩大瓣法

它是兩瓣法的改良術式。該法適于完全性腭裂及中央性腭裂。切口延長到前牙[圖3 ⑴]。形成兩大瓣與分離腭大血管神經束同兩瓣法。在成形犁骨粘膜瓣縫合后將兩大瓣覆蓋其上,逐層縫合關閉裂隙。兩側創面用碘仿紗布堵塞保護創面。

t形咽后壁瓣法

t形咽后壁瓣可上提軟腭,縮小鼻咽腔,促進鼻咽腔的閉合。

1.在咽后壁作t形切口,橫切口平行軟腭后緣,長2~3cm;縱切口長2.5~3.5cm。切口深達椎前筋膜[圖3 ⑴]。

2.沿切口鈍性分離兩三角形組織瓣后,再切開懸雍垂及軟腭緣,然后將兩三角形組織瓣的斜邊與軟腭鼻側粘膜緣相縫合,在鼻側打結,一般各側縫合3~5針,使軟腭上提。最后縫合軟腭肌層及口腔側粘膜,關閉裂隙[圖3 ⑵]。

島狀瓣法

硬腭的主要血液供應是由腭大孔穿出的腭大血管神經束,該血管神經直達硬腭前端[圖4 ⑴]。根據該解剖特點,可將硬腭前端作成約1.5×2.0cm島狀粘膜骨膜瓣,用以閉合鼻側粘膜后退后的缺損區,使軟腭后退無張力。

首先形成兩側粘膜骨膜瓣[圖4 ⑵]。翻轉該瓣,在骨膜的淺層可見腭大血管神經束,從其根部的粘膜骨膜瓣上分離出來,直達硬腭前部島狀瓣的后緣,在此水平面切斷粘膜,成形島狀瓣[圖4 ⑶]。

在軟硬腭交界處的鼻側粘膜面分別在兩側作橫行減張切口,使鼻側軟腭后退,形成缺損區,然后將已成形的島狀粘骨膜瓣翻到該缺損區,粘膜面面向鼻側,創面面向口腔側。在鼻側[圖4 ⑷]縫合打結。該瓣大小最好不超過2×2cm3,以免骨膜骨化后影響軟腭活動功能。最后,將兩側粘膜骨膜瓣縫合[圖4 ⑸]。

犁骨粘膜瓣成形術

為加強硬腭的鼻腔側修復,常需利用犁骨粘膜瓣修復硬腭裂隙,補充加強硬腭的修復,減少鼻側瘢痕組織形成,對裂隙寬者可更好地關閉硬腭裂隙,減少術后裂開的發生

在裂隙的健側犁骨粘膜和硬腭粘膜交界處切開、分離粘膜瓣,形成犁骨粘膜瓣。將裂隙對側緣切開,分離硬腭的鼻側粘膜瓣,與已成形的犁骨瓣縫合。雙側完全性腭裂的病人需形成兩側犁骨粘膜瓣,與對側鼻側粘膜瓣縫合。在鼻腔側縫合打結[圖5 ⑴~⑷]。

術后處理

1.出血 術后24~48小時內注意早期出血,及其后的繼發出血。早期或后期出血大多來自腭大血管。如為滲血,可用腎上腺素溶液紗布、止血粉明膠海綿等壓迫止血;如為大出血,應手術結扎止血。

2.感染 嚴重感染機會較少,多為局部感染。因此術后除全身應用抗生素外,術前要清潔口腔和鼻腔,術后早期漱口,不斷清潔口腔、鼻腔等。

3.傷口裂開 縫合后張力過大、感染、咳嗽、較早吃硬的食物等都可引起傷口裂開,因此術中要無張力縫合,術前、術后預防感染發生。

4.術后8~10日拔出兩側的碘仿紗布,如有滲血用腎上腺素鹽水棉球稍加壓迫即可止血。合作者可10~12日拆除縫線,小兒不合作者可不必拆線,待自行脫落。

5.術后4周開始語音訓練非常必要。勸告家長和病人下功夫加強這方面的訓練,特別對發音不清楚和不確切的文字要下功夫加以糾正,直至說清楚為止。這也是非常重要的措施,術后必須重視。

分類關系樹

腭裂修復術類詞條

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