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膽囊切除術

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這是一個關于膽囊切除術的開放分類,共收錄詞條2個(含子類)。

膽囊切除術是膽道外科常用的手術。分順行性(由膽囊管開始)切除和逆行性(由膽囊底部開始)切除兩種。順行性膽囊切除,出血較少,手術簡便,應優先采用。但在炎癥嚴重,膽囊與周圍器官緊密粘連,不易顯露膽囊管及膽囊動脈時,則以采用逆行性切除法為宜。有時則需兩者結合進行。

手術圖解

切口

⑵顯露肝十二指腸韌帶

⑶拉開膽囊頸部,切開肝十二指腸韌帶

分離、結扎、切斷膽囊動脈

⑸分離、結扎、切斷膽囊管

⑹膽囊周圍漿膜下注射生理鹽水

⑺切除膽囊

⑻溫鹽水紗布墊壓敷肝床止血

⑼縫合漿膜,覆蓋膽囊床

⑽網膜孔置煙卷式引流

圖1 膽囊切除術(順行性)

⑴從膽囊底部開始分離膽囊

⑵分離困難時切開膽囊,伸入手指引導分離

⑶分離、結扎、切斷膽囊動脈

⑷分離、結扎、切斷膽囊管

圖2 膽囊切除術(逆行性)

⑴膽囊管短,或局部粘連,誤認膽總管為膽囊管

⑵膽總管被牽拉過緊成角

⑶膽囊管結扎太近膽總管瘢痕收縮造成狹窄

⑷右肝管走行位置低被誤扎

⑸膽囊異常開口于右副肝管

⑹膽囊管斷裂,盲目分離尋找,易傷膽總管;應切開膽總管,插入探條尋找

圖3 膽(肝)總管損傷的原因

強力牽拉膽囊

⑵肝右動脈貼近膽囊后上方走行

⑶止血時盲目夾傷

圖4 膽囊動脈損傷原因

適應證

1.急性化膿性、壞疽性、出血性或穿孔膽囊炎

2.慢性膽囊炎反復發作,經非手術治療無效者。

3.膽囊結石,尤其是小結石容易造成阻塞者。

4.膽囊無功能,如膽囊積水和慢性萎縮性膽囊炎。

5.膽囊頸部梗阻癥。

6.膽囊腫瘤

7.作俄狄括約肌切開成形術,或膽總管十二指腸吻合術的同時,應切除膽囊。

8.膽囊瘺管、膽囊外傷破裂而全身情況良好者。

術前準備

1.急癥病人的術前準備參見膽囊造瘺術

2.慢性病例術前應妥善準備:糾正貧血、改善營養狀況,采用高糖高蛋白高維生素的保肝治療。術前備血300~500ml。

麻醉

一般選用硬膜外麻醉,對危重病人以局麻為宜。

手術步驟

1.仰臥位,上腹部對準手術臺的腰部橋架。術中因膽道位置較深,顯露不佳時,可將橋架搖起。膝下放軟墊,使腹肌松弛。

2.切口 一般取右上經腹直肌切口;或右上正中旁切口;肥胖和肋弓較寬的病人,可采用右肋緣下斜切口[圖1 ⑴]。

3.探查 首先探查肝臟色、質,有無腫大或萎縮、異常結節、硬變和膿腫,分別探查右葉膈面和臟面、左葉。其次探查膽囊的形態大小、有無水腫充血壞死、穿孔等,輕擠膽囊能否排空,囊內有無結石,膽囊頸及膽囊管有無結石嵌頓,膽囊周圍粘連情況。順勢左手示、中指伸入網膜孔內,左拇指置肝十二指腸韌帶上,自上向下摸診肝管、膽總管在無結石或蛔蟲淋巴結是否腫大,胰頭是否堅硬、腫大。如膽囊膨脹明顯,又不能排空,應先在膽囊底穿刺減壓后再行探查。穿刺處予以縫閉。然后,仔細檢查胃和十二指腸有無潰瘍、腫瘤等。必要時,探查脾、胰、橫結腸、升結腸、闌尾和右腎等。總之,在病情許可和需要的條件下,應盡量作比較詳細的探查,再決定手術方式和步驟。

探查中,若發現膽囊病變只是膽道病變的一部分,則不宜貿然施行膽囊切除術,而應依據發現的其他病變情況,決定處理方法

4.顯露膽囊和膽囊管 應用3個深拉鉤墊大紗布墊將肝、胃、十二指腸和橫結腸拉開,使十二指腸韌帶伸直,膽囊和膽總管即可顯露在目[圖1 ⑵]。用鹽水紗布堵塞于網膜孔內,以防膽汁血液流入小網膜腔。

5.切除膽囊。

順行性膽囊切除(從膽囊頸部開始)

⑴顯露和處理膽囊管:用卵圓鉗或彎止血鉗夾住膽囊頸部,略向右上方牽引。用刀沿肝十二指腸韌帶外緣切開膽囊頸部左側的腹膜[圖1 ⑶],仔細鈍性分離出膽囊管。在分離過程中,可不斷牽動夾在膽囊頸部的鉗子,使膽囊管稍呈緊張狀態,以便辨認。明確認清膽囊和膽總管的相互關系后,放松膽囊頸部的牽引,避免膽總管被牽拉成角。用兩把止血鉗夾于距膽總管0.5cm的膽囊管上,注意勿夾膽總管、右肝管和右肝動脈,以免誤傷。在兩鉗間剪斷膽囊管,近端用4-0號絲線結扎,再在其遠端用1-0號絲線縫合結扎,以免脫落[圖1 ⑷]。

⑵處理膽囊動脈:膽囊動脈多位于膽囊管后上方的深層組織中,向上牽拉膽囊管的遠端,在其后上方的三角區內,找到膽囊動脈,注意其與肝右動脈的關系,證實其分布至膽囊后,在靠近膽囊一側,鉗夾、切斷并結扎[圖1 ⑸],再將近端加作一道細絲線結扎。

如能清楚辨認局部解剖關系,可先于膽囊三角區將膽囊動脈結扎切斷后,再處理膽囊管。這樣手術野干凈、出血少,可以放心牽拉膽囊管,使扭曲盤旋狀的膽囊管伸直,容易認清和膽總管的關系。如膽囊動脈沒有被切斷、結扎,在牽拉膽囊時,很可能撕破或拉斷膽囊動脈,引起大出血。

究竟先處理膽囊動脈,還是先處理膽囊頸,應根據局部解剖而定。如膽囊動脈有時位置深,不先結扎、切斷膽囊管就難以顯露動脈,就應先處理膽囊管。

⑶剝除膽囊:在膽囊兩側與肝面交界的漿膜下,距離肝臟邊緣1~1.5cm處,切開膽囊漿膜,如近期有過急性炎癥,即可用手指或紗布球沿切開的漿膜下疏松間隙進行分離[圖1 ⑹]。如膽囊壁增厚,和周圍組織粘連不易剝離時,可在膽囊漿膜下注入少量無菌生理鹽水或0.25%普魯卡因,再進行分離[圖1 ⑺]。分離膽囊時,可從膽囊底部和膽囊頸部兩端向中間會合。切除膽囊。如果膽囊和肝臟間有交通血管和迷走小膽管時,應予結扎、切斷,以免術后出血或形成膽瘺。

⑷處理肝臟:剝除膽囊后,膽囊窩的少量滲血可用熱鹽水紗布墊壓迫3~5分鐘止血[圖1 ⑻]。活動性出血點應結扎或縫扎止血。止血后,將膽囊窩兩側漿膜用絲線作間斷縫合,以防滲血或粘連[圖1 ⑼]。但若膽囊窩較寬,漿膜較少時,也不一定作縫合。

逆行性膽囊切除(自膽囊底部開始)

⑴切開膽囊底部漿膜:用止血鉗或卵圓鉗夾住膽囊底部作牽引,在膽囊周邊距肝界1cm處的漿膜下注入少量生理鹽水,使漿膜水腫浮起,在該處切開漿膜。

⑵分離膽囊:用手指和小紗布球沿切開的漿膜下間隙分離膽囊,由膽囊底部開始,逐漸向下分至體部[圖2 ⑴];必要時,配合銳性分離。任何分離、結扎、切斷都必須緊靠膽囊壁進行。若遇粘連緊密、分離困難,可切開膽囊底,用左手示指伸入膽囊內,其余四指握住鉗夾膽囊壁的鉗,以示指作引導,右手用剪刀圍繞膽囊壁外周行銳性分離[圖2 ⑵]。

⑶顯露、結扎膽囊動脈:當分離達膽囊頸部時,在其內上方找到膽囊動脈。在貼近膽囊壁處將動脈鉗夾、切斷、結扎,近端雙重結扎[圖2 ⑶]。

⑷分離、結扎膽囊管:將膽囊頸部夾住向外牽引,分離覆蓋的漿膜,找到膽囊管,分離追蹤到與膽總管的交界處。看清二者關系,在距膽總管0.5cm處鉗夾、切斷后切除膽囊。膽囊管殘端用中號絲線結扎后加縫扎[圖2 ⑷]。對肝床上出血不止處,加以縫合,或用大網膜堵塞止血。

6.放置引流、縫合腹壁 網膜孔處放置香煙引流,沿膽囊窩向右上腹壁另作一小口引出,腹壁外用安全針固定,以防滑入腹腔[圖1 ⑽]。如果手術野清潔,無出血及膽汁污染,各種結扎可靠,屬臨床無感染的擇期手術病人,也可不放香煙引流。

將大網膜置于肝及膽囊,和胃十二指腸之間,避免肝臟與胃腸粘連,萬一以后有再次膽道手術必要時,對顯露有利。放下搖起的橋架。最后,逐層縫合腹壁切口。

術中注意事項

1.避免誤傷膽總管、右肝管 術前應該復習膽道解剖,做到心中有數。肝外膽管和膽囊動脈常有變異,加之炎癥性粘連,更不易辨清。因此,膽囊切除術的所有操作,要求有充分顯露的手術野,操作在直視下進行,準確辨認膽總管、膽囊管及膽囊動脈,以免發生誤傷。

⑴膽囊管較短,或由于膽囊結石嵌頓于膽囊頸部,膽囊頸部與膽總管粘連使膽總管移位,術中可將膽總管誤認為膽囊管而被切斷[圖3 ⑴]。

預防:切斷膽囊管前必須充分顯露膽囊管與膽總管的關系,摸清膽總管內側的肝動脈,有助于判斷膽總管的位置。實有困難時,可采用逆行性膽囊切除術。

⑵膽囊牽拉過緊,使膽總管屈曲成角,而將膽總管一部或全部被結扎切斷[圖3 ⑵]。術后發生梗阻性黃疸;或結扎處壞死形成膽漏。

預防:必須在放松牽拉膽囊,認清膽囊管和膽總管的關系時,才可結扎、切斷膽囊管。

⑶結扎膽囊管時太近膽總管,在致結扎殘端的瘢痕壓迫膽總管或牽拉膽總管而造成狹窄[圖3 ⑶]。

預防:膽囊管殘端應距離膽總管0.4~0.5cm為宜;太短可造成瘢痕壓迫,太長日后有形成小膽囊病灶的可能。

⑷如右側副肝管或右肝管走行較低,又緊貼膽囊后上方,在分離膽囊三角右上方結締組織時,有可能將右側副肝管誤認為粘連帶而被結扎、切斷[圖3 ⑷]。

預防:在分離膽囊周圍粘連時應緊貼膽囊,對任何可疑的索狀物必須判明其性質后,才決定進一步處理。

⑸膽囊管有時開口于右側副肝管上,如未予辨清,按常規結扎、切斷膽囊管時,往往將右副肝管切斷[圖3 ⑸]。

預防:膽囊管如較粗大時,一定要注意,應仔細分離膽囊周圍的粘連,看清膽囊管與周圍關系后,再結扎。如有疑問,可先用絲線圍繞膽囊管打一松結,然后自膽囊底部向頸部分離,分離至頸部證明該管是膽囊管,別無分支后,再行結扎、切斷。

⑹在分離膽囊過程中,膽囊管因脆弱而突然被撕斷,斷端回縮于粘連之中,勉強分離尋找,往往可損傷膽總管。

預防:膽囊炎癥明顯,組織脆弱時,切不可強拉膽囊,以免撕斷膽囊管。一旦撕斷,不易尋找殘端時,可先切開膽總管,在膽總管內尋找膽囊管的開口處,插入金屬探條作為標志[圖3 ⑹],再在其周圍仔細分離出膽囊殘端,加以結扎。

膽囊切除術中損傷膽管多發生在膽囊管匯入區的肝總管或膽總管上,因此手術時該區的操作應特別細致。

術中如發現肝總管或膽總管損傷,應即時在引流的基礎上,作膽道端端吻合術。吻合端的組織必須健康,吻合后無張力,放置t形管引流的一臂必須通過吻合口以起支撐作用,且應保留兩個月以上。由于損傷的膽管常不擴張,可只作單層外翻縫合,必要時需行膽管成形術,使管腔擴大,然后行膽腸吻合術。

2.避免損傷血管 通常在下列情況下容易損傷血管,應注意預防。

⑴分離膽囊管時,或逆行膽囊切除時,如強力牽拉膽囊,可使膽囊動脈撕裂,或拉斷引起大出血[圖4 ⑴]。

預防:在分離、切斷膽囊前,有可能時應先結扎、切斷膽囊動脈。當膽囊動脈未切斷結扎之前,切勿用力牽拉膽囊,以免撕破血管,發生出血。

⑵肝右動脈或膽囊動脈變異,于分離膽囊時被撕破,引起大出血。或肝右動脈位置較低,于膽囊后上方入肝,可被誤認為是膽囊動脈而加以結扎,造成右肝組織缺血[圖4 ⑵]。

預防:熟悉肝右動脈與膽囊動脈的變異,不在膽總管左方結扎任何血管,結扎膽囊動脈時,必須確認血管系進入膽囊后才可結扎、切斷。

⑶血管結扎線滑脫,致使術中或術后發生大出血。

預防:膽囊動脈近端應結扎兩道(包括一道縫扎)。結扎時,用力必須均勻,勿過度向上牽拉,以防撕脫。結扎時,用力勿太大,避免結扎線勒斷血管,引起出血。每道結扎須打3個結,以免滑脫。

⑷門靜脈的損傷多發生在側壁,多為在分離膽囊時不慎引起。門靜脈損傷出血量較大,應即刻用手指阻斷肝十二指腸韌帶,控制出血后,修補破裂處。

預防:分離膽囊管或膽囊靠近肝十二指腸韌帶側后緣時,應高度警惕引起損傷門靜脈的可能,切勿貿然行事。

⑸術中發生大出血,盲目用止血鉗在血泊中鉗夾試圖止血,或盲目進行縫扎,可將膽總管夾傷或誤扎[圖4 ⑶]。

預防:遇到膽囊動脈或肝動脈大出血時不要慌張,應立即將左手示、中指插入網膜孔,拇指在肝十二指腸韌帶上壓迫肝動脈暫時止血,同時吸出流血,使手術野清晰后再略放松指壓處,看準出血點后再行準確止血。

3.膽囊床滲血不止,可以由黃疸日久,凝血機制障礙而術前準備不足所致,可縫閉膽囊床或用堵塞法止血。

4.膽囊極度膨脹,妨礙手術進行時,可穿刺抽吸內容物,但不要全部吸盡,以免膽囊癟縮,影響剝離。應保留原來內容的1/3,使膽囊輕度充盈,易于分離。

5.在膽囊萎縮、粘連緊密、解剖關系不清楚時,可先切開膽總管,用金屬探條插入膽總管、右肝管內作為辨認膽總管的標記,再行分離,以免誤傷。

6.如炎癥嚴重、粘連緊密,膽囊切除既困難又危險者,可切開并部分切除膽囊,從內部刮除殘余膽囊粘膜、縫閉膽囊管開口,也可達到膽囊切除的要求,有時也可用碘酒、酒精燒灼難以切除的膽囊粘膜,達到破壞分泌粘液的粘膜。

術后處理

1.術后平臥。無休克者次日改半坐位

2.腹脹嘔吐不嚴重,術后次日可開始進不脹氣流質飲食,并逐步增加飲食量。有嚴重腹脹腸麻痹者,術后繼續禁食1~2日,必要時作胃腸減壓。服用中藥胃腸復元湯,每日一劑,分兩次服,可促進腸蠕動早期恢復。禁食期間應靜脈輸液

3.繼續應用青、鏈霉素,或根據膽汁細菌培養敏感度測定結果選用抗生素

4.有黃疸者,繼續用大量維生素b1、c、k及高滲葡萄糖等保肝藥物

5.香煙引流一般于術后2~3日拔除。

分類關系樹

膽囊切除術類詞條

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