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胃食管反流病

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這是一個關于胃食管反流病的開放分類,共收錄詞條9個(含子類)。

概述

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃內容物反流入食管,引起不適癥狀和(或)并發癥的一種疾病。

胃食管反流及其并發癥的發生是多因素的。其中包括食管本身抗反流機制的缺陷,如食管下括約肌(Lower esophageal sphincter,LES)功能障礙和食管體部運動異常等;也有食管外諸多機械因素的功能紊亂。已知食管下括約肌的功能障礙最為重要。

與反流相關的癥狀稱為反流癥狀群。典型和常見的反流癥狀為胸骨灼熱或反流(胃灼熱系指胸骨后燒灼感,反流系指胃內容物向咽部或口腔方向流動的感覺),其他少見或不典型的相關癥狀包括以下一種或多種,如上腹痛胸痛、暖氣、腹脹、上腹不適、咽部異物感、吞咽痛、吞咽困難等,此外還有食管外癥狀,如慢性咳嗽咽喉炎、哮喘等。

胃食管反流病可分為非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)、糜爛性食管炎(erosive esophagitis,EE)和Barrett食管(Barrett's esophagus,BE)三種類型,也可稱為胃食管反流病相關疾病。非糜爛性反流病系指存在反流相關的不適癥狀,但內鏡下未見Barrett食管和食管黏膜破損。糜爛性食管炎系指內鏡下可見食管遠段黏膜破損。Barrett食管系指食管遠段的鱗狀上皮被柱狀上皮所取代。在胃食管反流病的三種疾病形式中, 非糜爛性反流病最為常見,糜爛性食管炎可合并食管狹窄、潰瘍消化道出血,Barrett食管有可能發展為食管腺癌。這三種疾病形式之間相互關聯和進展的關系需作進一步研究。

疾病代碼

ICD:K21

疾病分類

消化內科

胃食管反流病的流行病學

胃食管反流病的發病率為0.36%,或360人/10萬。在西方,它占食管病的75%。一份美國材料統計了400名醫院工作人員,其中29%有燒心癥狀,7%每天均有癥狀。歐洲也有相似材料報道。一組英國6個月消化不良流行病學調查為38%,其中67%為其全部或部分癥狀。一組北美的調查顯示,消化不良者之中95%有反流癥狀,其中80%以上經診斷證實有胃食管反流病。在內鏡檢查的病例中,食管炎為最常見病變,占20%。有典型反流癥狀的病人,僅60%內鏡下可見食管炎,可能低估了發病的人數。胃食管反流病的發病以中老年為多,特別是嚴重食管炎,平均年齡超過60歲。在一組Barrett食管病人中,半數以上年過70歲,這表明病變嚴重程度隨年齡的增高而加劇。在國外,內鏡下診斷胃食管反流病者年齡在60~70歲,在性別上無大差別。有報告認為,嚴重食管炎以男性病人多見,此情況同樣見于有食管狹窄和Barrett食管等并發癥的病人,此類病人占內鏡診斷為食管炎病人的20%。美國蓋洛普民意測驗的1份結果表明,44%的美國人每月至少有1次燒心癥狀,這些人18%每周為此至少服用2次非處方藥,其中61%的人從不將其癥狀訴諸醫生。Thompson 與Heaton的一項研究估計1/3的健康成年人有時有燒心感覺, 1/10的人每周有燒心癥狀,其中每25人中有1人每天有燒心癥狀。Norrelund報告33%的人在3天內會有1次燒心發作。胃食管反流病的發病情況,很難精確統計。如根據有無反流癥狀來確定和統計,也不可靠,因為1/3~1/2有食管炎的病人反流癥狀不典型,如沒有燒心、反胃等癥狀。Heading報告,確診為反流性食管炎的病人僅60%有燒心、反酸和胸骨后疼痛作為其突出癥狀。也有人雖訴有燒心癥狀,事實上并無反流,而可能僅是胃部的燒灼感。如果靠內鏡來診斷本病,則內鏡陽性的病人僅有38%~75%有反流癥狀。胃食管反流病在西方國家是一很常見病癥。許多病人發病后不去就診,去醫院者僅為少數。Castell提出“胃食管反流病冰山”(GORD iceberg)概念,說明了這個問題。

胃食管反流病的病因

胃食管反流及其并發癥的發生是多因素的。其中包括食管本身抗反流機制的缺陷,如食管下括約肌(Lower esophageal sphincter,LES)功能障礙和食管體部運動異常等;也有食管外諸多機械因素的功能紊亂。已知食管下括約肌的功能障礙最為重要。

與胃食管反流有關的生理結構和功能

食管下括約肌

食管下括約肌是食管末端與胃之間的重要結構,是防止胃內容物逆流入食管的一個“活瓣”。動物學家發現,蝙蝠晝伏夜出,白天倒掛在一個地方,其賁門部肌層較其胃部的肌層厚5~6倍,可有效地防止其胃食管反流。人類是直立行走,其食管下括約肌已是一個很不發達的部位。盡管研究食管下括約肌的經歷足有一個世紀,至今對其解剖部位仍欠明確。

在食管下括約肌的生理功能方面,1883年Kronecher與Meltzer就用氣囊法測量過食管壓力。Fyke于1956年對健康人食管胃連接部進行測壓研究,發現在膈食管裂孔水平有寬約3cm的高壓帶,具有括約肌的生理特性。1958 年Code用微型傳感器導管和頂端開口注水導管準確地測量了正常食管和病理狀態的食管壓力。20世紀后半葉對食管下括約肌的研究普遍開展起來,食管下括約肌作為食管與胃之間的一個抗反流屏障,其生理功能已得到確認。但在食管下括約肌的解剖研究方面,卻遇到不少困惑。Lerche在1950年發表了《食管與咽部的運動》(The esophagus and pharynx in action)一書,根據100例尸解結果得出的結論。他認為“食管下括約肌”(Loweresophageal sphincter)位于膈上1~2cm處,此部位有增厚肌層。另有賁門縮肌位于賁門口處,此處也有環行肌纖維。“食管下括約肌”與賁門縮肌之間的管腔膨大部分叫胃食管前庭(gastroesophageal vestibule),在非進食情況下,它處于關閉狀態。胃食管前庭為測壓檢查所見的高壓帶,在吞咽或給予刺激時,它便松弛開放。測壓所見的壓力轉換點位于此高壓帶的中點,所以這個部位也被稱為食管下括約肌,當然與Lerche所說的“食管下括約肌”并非一處。Lerche 稱之為“食管下括約肌”的部位,放射學家Wolf則稱之為A環。在行胃鏡檢查時,可以見到此處確有一能收縮和舒張的環狀狹窄。直到1979年Uebermann-Meffeit根據其32例標本的測量,發現食管下端和胃上端有肌層增厚之處。他以胃食管環(gastroesophageal ring,GER)為參考點進行測量,該處位于His角以上9mm±6mm(SD),鱗柱狀上皮交界線下9~21mm,相當于橫行黏膜皺折處。在胃食管環處有明顯的肌層增厚,主要為內肌層,由此環向上、下均逐漸變薄。并提出:賁門部小彎側的環行肌纖維-鉤狀纖維(clasp fibers)與胃壁的斜纖維共同作用,起一括約肌的作用,認為這就是測壓所見的 “高壓帶”,即食管下括約肌。目前這一學說已被廣泛接受和沿襲引用。從解剖部位來說,此部位較Lerche所說的“食管下括約肌”為低,比胃食管前庭也低一些。食管下括約肌應具有以下功能:

①在靜息狀態,即非進食時,維持一較高壓力,此壓力高于近端的食管腔內壓力,也高于遠端的胃內壓力,成為一壓力屏障;

②對其近端食管的膨脹(如吞咽食丸或氣囊擴張)能起松弛反應,使其壓力接近胃底水平;

③對一些生理刺激(如腹部壓力升高)起收縮反應,以維持一高于胃內壓的壓力,阻止胃內容物的反流。

食管胃角

食管胃角也稱His角,是指食管左側與胃底所形成的夾角,正常情況下應為一銳角。從胃腔內觀察,此角為一活瓣樣結構,稱為“瓣片”或“片瓣”(flap valve)。早在1886年Von Gubaroff用注水的方法證明,此活瓣在胃內壓力增大時能貼附于食管右側壁上,防止水逆流入食管,故此活瓣也稱Gubaroff瓣。但近年用三維測壓技術研究明確顯示,食管胃連接部并不存在一個銳角,胃內壓經常保持恒定,不因進食量多而壓力增大,所謂Gubaroff瓣也不能貼附到食管右側壁上(Delattre,2000)。

膈裂孔的彈簧夾作用

雖然早在1922 年Jackson 就把膈腳(主要是右膈腳)所形成的膈食管裂孔稱為“彈簧夾”,其作用機制是膈食管裂孔把食管末端“拴”在脊柱上,起一“套索效應”。食管下括約肌部位的高壓帶形成與其收縮有關,食管下括約肌的方向性不對稱亦與此有關。近年關于膈裂孔的抗反流作用有更深入的研究。如用肌電圖證實,在呼吸周期中,膈的“肋部”和膈腳肌肉同步運動(收縮和松弛), 食管下括約肌峰值出現于吸氣末,與膈腳肌電圖峰值一致。若在食管腔內以氣囊擴張管腔,不但食管下括約肌峰值反射性下降,同時也可見到膈腳肌電活動抑制,證明了膈腳參與食管下括約肌高壓帶的形成(A1tschuler,1985)。吸氣時,膈腳收縮,成比例地升高食管下括約肌壓力;在快速升高胃內壓力,如咳嗽、用力或做Valsalva試驗時,膈腳的收縮也增強了食管下括約肌壓力。膈腳如不能對食管下括約肌施以壓力,在腹內壓升高時,就可能出現反流。所以膈食管裂孔也被稱為“外在的食管下括約肌”。Peck等(1995)的另一研究測量了57名經食管pH監測證明有反流的病人食管裂孔壓力,41名有食管裂孔疝的病人膈腳的壓力為5mmHg,16名無食管裂孔疝的病人為15.0mmHg,此結果表明膈腳維持食管下括約肌靜息壓達到抗反流水平的重要性。

食管腹段

食管腹段長3~4cm,處于腹腔壓力環境中。腹內壓升高時,既傳導到胃腔內,也傳導到食管腹段外周,使其保持關閉,以防止反流。但腹腔壓力增大時,食管下括約肌壓力升高超過了腹腔與胃腔的壓力改變,這不能單純以食管腹段被動受擠壓來解釋,可能有內在的神經反射機制。若無此種反射反應,食管下括約肌壓力即可能被腹腔和胃腔壓力所超越,造成反流。在靜息狀態,腹內壓平均為5~10cmH2O,胸內壓為-5~-10cmH2O,膈上、下建立了-10~20cmH2O的壓力梯度。此壓力差在深吸氣、直腿抬高使腹肌收縮、Milller試驗等升高腹內壓和降低胸內壓的情況下最明顯。此種壓力狀態,理應產生明顯的胃食管反流,但事實卻不然。根據Laplace定律,要擴張管狀結構的管腔,所需力量與管腔的直徑成反比,即管腔越小,擴張其管腔所需的力量越大。

Laplace定律: P1/P2=R2/R1

R=管徑 P=壓力通過對大量病人的研究,包括高壓帶的測壓、pH 監測,表明食管腹段的長度和壓力大小均與反流有關,位于腹腔的食管越長,抗反流能力越強。

賁門口的黏膜

從胃鏡觀察,賁門口黏膜較為松弛,狀如花瓣聚攏,故稱為黏膜“玫瑰花結”。經研究此黏膜皺折系由黏膜肌層所支持。當胃內壓增高時,該黏膜有阻止反流的作用。但動物實驗切除此黏膜,并未引起胃食管反流。

膈食管膜

膈食管膜除了有固定食管下端的作用,還有保持胃食管連接部關閉的作用(Grozek,1985)。發生食管裂孔疝時,此膜受到過分牽拉,可致其萎縮和喪失作用,故在滑動型食管裂孔疝手術時應對此膜進行重建(Lin,1995)。

食管蠕動

食管蠕動是最重要的抗反流機制之一,能有效地排空食管內的反流物,使其pH回升至正常或接近正常,此種靠食管蠕動來清除內容物的作用也稱“食管泵”。正常人清醒狀態每分鐘吞咽1次,每天約吞咽600次,其中清醒時350次,進食時200次,睡眠時50次。每次(并非全部)吞咽都引出1次食管蠕動,是為原發性蠕動,蠕動波通過食管全長。另外還有繼發性蠕動,此種蠕動起自食管平滑肌部分,由酸性反流物的刺激引出,與吞咽運動無關,有補充原發性蠕動清除反流物的作用。在食管內無食物或反流物時,很少自發地出現。睡眠時它仍有清除食管內反流物的作用。正常情況下,食管清除反流物有兩種方式:一是“容積清除”,是由食管的蠕動來排空大部分反流物。但食管腔內殘留的極少反流物仍使食管的pH為酸性,此時須靠另一種機制即“酸清除”來處理食管腔內僅有的一點酸性物,即由唾液來中和食管內的酸,此時食管的pH才能恢復正常水平(Helm,1984)。食管蠕動功能障礙表現為蠕動無力,或低振幅收縮。一般把低于30mmHg 視為低振幅收縮,稱作“無效食管蠕動”(ineffective esophageal motility,IEM),此種情況即不能有效地排空食管。IEM約見于35%的胃食管反流病病人(Barrett,1977)。IEM在一定程度上損害了抗反流機制,在胃食管反流病治愈之后如IEM有所好轉,說明胃食管反流的發生是繼發性的;如運動障礙繼續存在,則提示此種障礙可能存在于反流性食管炎之前,或食管炎癥較嚴重,造成食管壁神經肌肉的永久性損害。食管炎伴有IEM者甚多,Russell報告為41%的食管炎病人有食管下部運動障礙。

食管黏膜

食管黏膜對反流物有一定的抵抗力,Orlando(1992)將其分為上皮前防御、上皮防御和上皮后防御3種機制。反流物進入食管后,食管腔內的黏液層、靜水層和黏膜表面的HCO3-能發揮中和作用,但此種上皮前防御的保護作用較為薄弱,因為人類食管不如胃和十二指腸黏膜面有一較好的黏液表層。黏液由高分子糖蛋白構成,具有粘彈性和凝膠特性,能防止高分子蛋白質分子(如蛋白酶)接近其下面的上皮層。黏液對H+來說不是有效屏障,但有的研究認為它可減慢H+組織擴散的速度,或擴充靜水層以對抗H+,起保護上皮的作用。食管上皮本身的防御能力稱上皮防御。當H+成功地穿越有限的食管上皮前防御機制以后,最靠近管腔的數層老化細胞對H+的穿入甚少或沒有屏蔽作用。更深的棘細胞層和基底細胞層共同組成最大的防御分子和離子穿入上皮的屏障。除了經細胞膜以外,H+還可經細胞間連接進入上皮。細胞內的HCO3-中和進入的H+是細胞的重要保護機制。細胞堿化過程之一是細胞內的Na+/H+轉輸蛋白把H+排出細胞外,與細胞外的Na+交換。上皮后防御是指增加血供來修復已損害的上皮細胞。反流性食管炎上皮抵抗力方面的一項研究是關于上皮生長因子(epithelialgrowth factor,EGF)的作用。上皮生長因子是一種肽,由唾液腺產生和十二指腸的Brunner 腺產生,它從3方面增強黏膜的抵抗力。第1它能增多食管黏膜的黏液含量,對維持食管黏膜的完整性很重要。鼠的涎腺切除使其食管黏膜的黏液含量減少,明顯增加了黏膜的穿透性(Sarosiek,1991);其次EGF 刺激Na+/H+的反向轉運,故能調節細胞內的pH(Rothenberg,1983;Van Dyke,1988);第3是刺激DNA合成,增快細胞更新。消化性胃潰瘍的病人涎腺EGF 水平較正常對照組明顯為低。對于食管,特別是Barrett食管,不同的作者研究顯示其EGF正常或含量低。

唾液

食管清除反流物的功能除食管本身的運動以外,還靠唾液的作用。唾液在清醒時分泌,睡眠時停止。人類唾液分泌量為每分鐘0.5ml,靠食管的自發吞咽運動進入食管。唾液為弱堿性,能中和胃酸。非經刺激產生的唾液約需7ml 能中和0.1mol/L HCl 1ml,其中50%的中和作用來自唾液中的HCO3-,所以,中和作用的大小與HCO3-在唾液中的濃度有關。有反流發生時,唾液可經“食管唾液反射”(esophagosalivary reflex)而分泌量增多。唾液還能引出吞咽運動,以清除食管內的反流物。唾液中含有前列腺素E2(PGE2),轉化生長因子α(TGF-α)和EGF,能提高食管黏膜的修復能力。實驗中切除鼠的腮腺,則使H+對食管黏膜的通透性增加2倍。食管酸化可使唾液中的HCO3-粘蛋白、PGE2和EGF分泌增多。PGE2能促進食管的血運,以利黏膜的修復。EGF主要產生于十二指腸Brunner。腺和頜下腺導管細胞。在動物模型,在有刺激物時具有細胞保護作用,提高胃十二指腸潰瘍愈合能力,減少食管黏膜對H+的滲透作用。但有些研究尚不能證實食管炎或Barrett食管病人唾液中EGF含量減少。所以,目前還不能肯定EGF或其他生長因子對胃食管反流病 及其并發癥的發生起多大作用。

造成食管損害的因素

造成食管損害有很多因素,可概括為:

食管裂孔疝

在過去40余年,關于食管裂孔疝在胃食管反流的病理發生和病理生理學方面所起的作用是一個研究的熱門話題。

肥胖

肥胖和胃食管反流病的關系還不清楚,肥胖病人是否更易患食管裂孔疝亦無定論。有關肥胖與食管裂孔疝、食管炎、胃排空和pH 監測等因素之間的關系有很多研究。例如,Wright(1983)指出體表面積與胃排空無關系。Mercer(1985)認為肥胖反流者食管胃之間的平均壓力梯度,較之無反流的瘦人明顯為大;胖人的食管通過時間延長,增加了食管黏膜的酸接觸時間。Mercer(1987)又指出瘦人與胖人食管下括約肌 壓力無明顯差別。過于肥胖(超過體重指數5%以上)多見于有食管裂孔疝和食管炎的人(Stene Larsen,1988)。Maddox(1989)的研究證明與對照組相比,胖人的固體食物和液體食物胃排空延遲,食管排空也延遲。Hutson(1993)的研究結果是兩組胃排空率相似,平均體重下降8.3%也無改變。Rigaud(1995)的研究是總反流次數與體重指數、脂肪攝入和胃排空延遲明顯相關。肥胖者的胃食管反流并不增多。體重下降10kg,反流的主觀表現和客觀表現均無改善 (Kjellin,1996)。胖人體重減低之后,平均pH 無改變(Mathus-Vliegen,1996)。可見以上的研究結果莫衷一是。但無論如何,普遍認為在胖人胃食管反流較為常見,不管諸多研究的結論如何,肥胖是造成胃食管反流的一個病理生理因素這一觀念,還是被廣泛接受的。顯然,有必要進一步對肥胖和反流之間的關系進行細致的研究。

飲酒

飲酒可抑制食管的酸清除能力,損害食管運動功能,降低食管下括約肌壓力。Keshavarzian(1987)的實驗證明,靜脈應用乙醇0.8g/kg能中等度地降低食管收縮振幅。Hogan等(1972)研究,給予350ml威士忌(含104g酒精)即能損害食管的推動性運動和降低食管下括約肌壓力。酒精降低清除食管內酸的功能,減少腮腺的唾液分泌量,均有加重胃食管反流病的作用。酒精能引起正常健康青年志愿者的胃食管反流。其他的證據也證明飲酒有增加胃食管反流的危險,均由于酒精降低食管下括約肌壓力和降低食管的酸清除能力。根據對正常志愿者的觀察,文獻主張避免急速飲酒超過40~45g酒精,可防止胃食管反流。此外,乙醇還不同程度地影響胃酸分泌和血清胃泌素的含量。

吸煙

吸煙可致食管酸清除時間延長,此為唾液分泌量減少之故。即使無反流癥狀,吸煙者的酸清除時間比非吸煙者也延長50%;吸煙者唾液中的HCO-3含量僅為同等年齡的非吸煙者的60%。吸煙者唾液分泌減少是抗膽堿能作用所致,如同病人應用了抗膽堿能藥物而唾液減少一樣。食管壓力測定顯示,連續吸煙2支引起食管下括約肌壓力下降,停止吸煙后2~3min內壓力恢復正常。Stanciu等(1972)用測壓加pH監測的方法觀察25名有燒心癥狀的長期吸煙者,吸煙1~4min內食管下括約肌壓力明顯下降,吸煙結束后3~8min內壓力恢復到原來水平,pH監測所測得的反流次數明顯增多。Pehl等(1997)研究了280名有反流癥狀的人,觀察吸煙和戒煙是否影響其pH監測,結果證明均無影響。

目前尚不能十分肯定吸煙能加大胃食管反流的危險,但文獻從胃食管反流病的病理生理機制方面例證了吸煙能降低食管下括約肌壓力,咳嗽引起反流的發生,增多tLESRs,減少唾液分泌,從而延長了食管酸清除時間,煙草對食管上皮具有刺激作用等等。許多研究表明,吸煙增加了反流的并發癥,如糜爛性食管炎,也產生了嚴重反流的后果,如Barrett食管和腺癌。

藥物

許多藥物影響食管胃的功能,促使反流的發生,這些藥物的作用不外乎改變食管下括約肌 壓力,影響食管運動和胃排空。

抗膽堿能藥物

最重要的膽堿能神經遞質是乙酰膽堿,直接作用于食管下括約肌平滑肌,增大其壓力。另外,甲氧氯普胺多潘立酮西沙必利借釋放乙酰膽堿間接增加食管下括約肌壓力。乙酰膽堿的拮抗藥阿托品,能降低食管下括約肌壓力,易致胃食管反流。有實驗證明,在應用阿托品降食管下括約肌壓力時,引起反流的機制是tLESRs次數增多,并抑制了膈腳的張力。但阿托品降食管下括約肌壓力并不使正常人發生胃食管反流,是借抑制tLESRs來減少反流頻率

茶堿

最常見的影響胃食管反流的黃嘌呤類為咖啡因茶堿,均可降低食管下括約肌壓力。實驗證明,正常人口服茶堿可降食管下括約肌壓力14%,并引起反流。茶堿還刺激胃酸分泌,在食管下括約肌低張力情況下發生反流。

鈣通道阻斷藥

有結構不同的3類藥,地爾硫維拉帕米異搏定)和硝苯地平心痛定)。這些藥物一方面能緩解食管運動障礙引起的疼痛不適,另一方面則導致反流和食管炎的發生。地爾硫能降低賁門失弛癥病人的食管下括約肌壓力,對健康成年人和胡桃鉗食管病人則無影響。而硝苯地平除對賁門失弛癥有作用外,還對正常人和胡桃鉗食管病人降低食管下括約肌壓力。

其他藥物

其他作用于食管下括約肌和易致胃食管反流的藥物有許多研究。Singh(1992)報告了苯二氮類藥物的藥理作用,認為阿普唑侖(alprazolam)能抑制中樞神經系統,引起深睡眠,使酸清除功能喪失。其他如安定、咪唑二氮(靜脈麻醉藥)、羥基安定替馬西泮)等藥均抑制中樞神經系統,應慎用于胃食管反流病病人。非類固醇抗炎藥對腸道有許多影響,包括胃食管反流。曾有研究證明PGE2抑制食管下括約肌壓力和降低食管收縮力,而PGF2α則有相反的作用。因此,給予非類固醇抗炎藥物,能干擾前列腺素的合成,導致食管下括約肌壓力升高或降低。全身麻醉前給藥引起反流或肺誤吸的問題值得重視。Hall(1975)用猴和人研究證明嗎啡杜冷丁、安定均降低食管下括約肌壓力,增加了反流的可能性。Penagini等(1997)得到的結論則相反,認為嗎啡并不影響食管下括約肌 壓力,在反流病人,還能減少tLESRs的次數,納洛酮的作用則與嗎啡完全相反。Gielkens(1998)觀察到靜脈注射氨基酸使食管下括約肌 壓力快速下降;胃內注入氨基酸作用相似,但反應緩慢而短暫。對tLESRs 的頻率、反流次數、反流持續時間則無影響。氨基酸影響反流和使食管下括約肌壓力下降,其機制可能是L-精氨酸提供的一氧化氮使然。對此,Horwhat(2000)認為胃食管反流病 的發生原因很復雜,恐非一個簡單的機制或一種普通的化學物質就能引起其發生。

妊娠

伴隨妊娠發生的一系列生理變化中有胃腸道的反應,其中最常見者是胃食管反流。48%~79%的孕婦在孕期存在胃食管反流(Nagler,1962;Bassey, 1977)。因缺乏大規模人群調查,準確數字尚不明。在一組607例產前調查中,可見反流癥狀在孕期逐漸增多:前3個月為22%,中3 個月為39%,后3個月為72%。研究者認為,孕期與激素有關的食管遠端清除功能受損,是發生反流的主要原因。Nagler 等(1961)曾對孕期的食管下括約肌 壓力進行過研究,發現半數有反流癥狀的孕婦食管下括約肌 壓力低下,在孕期呈進行性下降,并在產后恢復正常。后來,VanTheil(1977)亦有同樣的發現。學者們對妊娠期雌激素孕酮在胃食管反流過程中起的作用進行了研究。在動物實驗和人體均觀察到單用雌激素不引起食管下括約肌 壓力下降,而雌激素與孕酮合并應用則使食管下括約肌 壓力明顯下降。Filippone(1983)在男性身上也取得同樣結果,即結合應用兩種激素能降低食管下括約肌 壓力,而單用一種則否。

孕期子宮的機械壓迫對反流的發生似乎不太重要,因為胎頭下降(入盆)后癥狀并無改善。但過去曾認為,子宮增大升高了腹內壓力,也使胃內壓升高和延遲了胃排空。Spence(1967)的研究證實孕婦的胃內壓2 倍于男性、兒童和非妊娠婦女,且在分娩后立即下降,認為是孕期子宮壓迫所致。但Lind(1968)的研究證明,非妊娠且無反流癥狀的對照組和無反流癥狀的孕婦食管下括約肌 壓力因腹內壓升高而升高,只是有反流癥狀的孕婦才出現食管下括約肌 壓力下降。對此種差別,作者未能進行解釋。Varl Thiel(1981)觀察肝硬化腹水壓力極大的男性病人,利尿前后均無反流和燒心癥狀,消腹水前食管下括約肌 壓力升高,消腹水后轉為正常。這些觀察提示,腹內壓極高的情況下,如同孕婦的腹部,只能升高食管下括約肌壓力,卻并不促進胃食管反流的發生。對孕婦的胃排空和腸通過功能也有研究,盡管孕酮松弛平滑肌,但不能證實孕婦存在胃排空障礙,也不能肯定妊娠期胃腸運動障礙與胃食管反流的關系。目前看來,孕期的反流還是與孕酮對食管下括約肌 的作用有關,而非機械性壓迫所致。孕酮水平在孕期不斷升高,產后即恢復正常,反流癥狀便自行緩解。

進行性全身硬皮病

硬皮病是一原因不明的全身性結締組織病,特點是皮膚內臟器官有過多的膠原沉積。據報告,90%硬皮病病人的食管下2/3(平滑肌部分)出現蠕動減弱或消失,導致胃食管反流,以及酸清除功能降低,使酸在食管內的接觸時間延長。通過治療,觀察到用酸抑制劑能緩解硬皮病病人燒心癥狀和治愈其食管黏膜炎癥,但不改善食管運動和緩解吞咽困難。Hendel(1986)通過對55名硬皮病病人進行各種方法評估,認為食管測壓的方法對決定有無病理性反流最不敏感;而pH監測應在每一病人使用,因其在發現病理性反流最為敏感。Stentort(1987)亦有同樣觀察結果。但Zamost(1987)的研究則認為食管測壓最敏感,能顯示病人食管無蠕動并有發生更嚴重食管炎的危險。

Murphy(1992)的研究證明,食管遠端平滑肌蠕動功能低下對估量硬皮病病人酸暴露和食管損傷程度最為重要。他們發現,硬皮病病人反流次數很少,但一旦發生反流,酸暴露時間卻很長。作者認為酸清除時間延長對硬皮病的食管炎病理發生至關重要,而硬皮病所引起食管下括約肌壓力低下在反流的發生上并不重要。唾液分泌減少和酸中和能力下降也是一重要因素。這與非硬皮病病人以食管下括約肌張力低下和tLESRs為主要發病機制不同。

Zollinger-Ellison綜合征

(Zollinge-Ellison syndrome,ZES) 本病是一嚴重潰瘍性疾病,有胃酸過多、高胃泌素血癥。早在60年代后期和70年代早期,對胃泌素調節食管下括約肌壓力的研究很多,曾認為胃泌素具有升高食管下括約肌壓力的作用,但后來的研究不能證實這一點。Mc Callum(1979)的研究表明正常人和ZES 病人的食管下括約肌 壓力相似;Snyder 等(1977)也證實與ZES 有關和無關的十二指腸潰瘍病人的食管下括約肌 壓力相似。因此,食管下括約肌 壓力和胃泌素之間可能存在的關系難以確立;在胃食管反流病 病人此兩者之間的明確關系也不能證實。

1981 年Richter 首先研究了ZES病人存在胃食管反流病問題,認為ZES 病人的食管下括約肌壓力與血清胃泌素水平無關。Miller(1990)研究了122例ZES 病人,其中45%有食管癥狀(燒心、吞咽困難),另有報告ZES病人中61%食管受累,尚難解釋此中病理生理變化。研究表明食管下括約肌壓力、食管測壓、空腹血清胃泌素水平、基礎和最大泌酸水平之間均無聯系,但反流所致食管受累主要是由于胃泌素過多似無疑問。胃泌素對tLESRs的影響也有人研究過,雖然tLESRs的頻率和時程不受注射胃泌素影響,但伴以反流的tLESRs卻明顯增多(Straathof,1997)。

幽門螺桿菌

有許多研究觀察了幽門桿菌和胃食管反流之間的關系。多數研究顯示此種病原菌與胃食管反流無關。Vicari(1997)的研究認為此菌能引起和加重原先存在的胃食管反流病。幽門螺桿菌還能引起賁門部炎癥,可觸發迷走神經傳導的tLESRs和發生胃食管反流;該菌釋放的細胞毒素損傷食管黏膜;幽門螺桿菌所致的胃炎可延遲胃排空,而引起反流。雖然可能有些反流病人源自胃排空延遲,但許多研究未能證明幽門螺桿菌對胃固體和液體食物排空有影響。胃食管反流的并發癥如Barrett食管和食管腺癌白種人較黑人和亞洲人為多,但在亞洲感染幽門螺桿菌者十分普遍。如Chang報告中國的感染率>80%,而相應的食管炎發生率很低(<5%)。另有Labenz(1997)的研究認為幽門螺桿菌可能保護胃食管反流病病人,減少胃食管反流。首先,該菌感染產生大量氨降低了胃的酸度,氨成為中和酸的物質;第2,該菌特別是CagA+菌株,可導致更嚴重的胃體炎癥,或萎縮性胃炎,破壞了胃的腺體,最終形成胃的低酸。降低了胃的泌酸(或增加了氨的產生),可能保護了反流食管炎,因為反流性食管炎見于幽門螺桿菌感染者的12.9%,在感染治愈的3年內,反流性食管炎發病反而上升至25.8%。

胃食管反流病的病理生理

為了進行消化,消化道各個部位都有一種或多種酶存在,一定的pH環境是保證酶活性的基本條件。然而各個器官的pH 環境并不一致,正常情況下,各器官之間存在活瓣樣機制,對這些pH 環境進行隔絕。食管與胃的隔絕機制在食管胃連接部,該部位的食管下括約肌 以及其他機制把酸度很高的胃(pH 1~3)與酸度不高的食管(pH 5~6)進行了隔絕。同樣的例子見于幽門隔絕了酸度大的胃和偏堿性十二指腸(pH 6)。隔絕不僅是將器官的酸度環境分割開來,還保證了食物在消化道內的“單方向”運動,因為食物逆流(即單方向運動的破壞,或稱反流)也造成了pH環境的紊亂。生物學的活瓣機制不是簡單的機械結構,它有十分復雜的因素(如神經、激素以及器官本身組織結構等)在調節這些器官的隔絕功能。任何調節功能紊亂與障礙,均可導致器官內容物逆流。發生于食管與胃之間的逆流,即胃食管反流。胃食管反流病具有以下幾項病理生理變化。

抗反流屏障的功能障礙

胃食管反流病的主要異常改變是抗胃食管反流屏障不能防止胃內容和(或)十二指腸液反流入食管。抗反流屏障功能低下可能是以下幾個因素綜合作用所形成。

食管下括約肌平滑肌功能減弱

食管下括約肌平滑肌功能減弱是胃食管反流病的主要病理生理改變,其發生原因還不明了。用胃泌素或擬膽堿藥刺激胃食管反流病病人的括約肌,對其壓力影響不明顯,說明該括約肌的平滑肌收縮功能降低,而并非是平滑肌出現明顯萎縮,如硬皮病病人的食管下括約肌 平滑肌。食管炎癥是否與此有關尚難定論,因為食管炎癥愈合后,食管下括約肌壓力仍低下,以及內科治療后復發率很高等事實,均不支持炎癥致病的學說。在壓力轉換點所測得的食管下括約肌壓力范圍很大,從8~26mmHg(Zaninotto,1988)。食管下括約肌靜息壓低于6mmHg便被視為病理性低下,但此情況僅見于60%的胃食管反流病 病人。另有資料統計,胃食管反流病 病人發生反流,僅18%~23%是由食管下括約肌 壓力低下所形成(Dent,1988;Dodds,1982),說明反流的發生還有食管下括約肌 以外的因素存在。

食管下括約肌變短

除了壓力值這一因素外,食管下括約肌變短也能引起賁門部關閉不全。根據對324 例pH監測證實有異常反流病人的測量,食管下括約肌長度短于2cm 即可被視為病理性改變(Zaninotto,1988),食管下括約肌在腹部的長度短于1cm,也被視為括約肌的機械型缺陷。括約肌長度和靜息壓均影響壓力向量容積,該項數值是括約肌關閉能力的關鍵因素,已證明胃食管反流病病人食管下括約肌壓力向量容積明顯低下(Stein,1991)。

控制機制的改變

食管下括約肌壓力受神經和激素等因素的調節。例如,過度用力時,食管下括約肌壓力升高并非是括約肌腹段直接感受到傳導來的壓力所致,而是一反射作用,它使食管下括約肌甚至包括膈腳產生收縮。故此種神經調節機制也調節食管下括約肌的靜息壓。人類食管下括約肌主要靠張力性膽堿能神經支配,支配神經為迷走神經,阿托品能降低括約肌壓力約50%(Dodds,1981;Mittal,1990)。有幾種激素影響食管下括約肌靜息壓。胃泌素、胃動素能升高食管下括約肌壓力,而縮膽囊素胰泌素、舒血管腸肽作用則相反。胃食管反流病病人胃動素水平明顯為低,并出現胃排空延遲。但胃動素水平低引起胃食管反流病,或反流病引起胃動素水平低,原因尚不清楚。降低食管下括約肌壓力和減慢胃排空的食物、藥物和激素等:

①食物:脂肪、巧克力、高纖維素食品。

②藥物:抗膽堿能藥物、硝酸酯、茶堿、尼古丁(吸煙)、α受體阻斷藥、鈣通道阻斷藥、左多巴麻醉藥

③激素/其他:黃體酮、雌激素、縮膽囊素、生長抑素、β受體激動藥、前列腺素E1、E2。

暫時性食管下括約肌松弛

暫時性食管下括約肌松弛(transient lower esophagealsphincter relaxations,tLESRs)是一自發的活動,每次松弛持續5~30s。此種松弛并非吞咽運動引起,亦觀察不到任何食管運動。其發生機制尚不完全明了,可能是胃膨脹引起的神經介遞的生理反應,因餐后其發生最為頻繁。胃內氣囊擴張亦可引起其發生。動物實驗證明,胃賁門部的機械受體對此種反射反應起重要作用。凡胃底、賁門部的牽張或膨脹均可引起其發生。迷走神經傳入纖維經腦干的迷走神經孤核、運動背核,再經迷走神經傳出纖維到食管壁。電刺激運動背核即可引起食管下括約肌松弛。有研究證明,相當多的胃食管反流病病人(25%~50%)有迷走神經病損。神志、意識體位對其發生有影響,睡眠和仰臥位使之完全抑制。對病人和健康人,此種松弛均是反流最重要的發生機制。胃食管反流病病人70%的反流產生于tLESRs時,而健康人對照組90%以上的反流系因此引起(Dent,1980;Mittal,1988)。在病人,約65%的tLESRs繼之以反流,而健康人僅36%(Dodds,1982)。無論健康人或胃食管反流病病人,tLESRs均能引起反流,因此可以推斷反流病人此種松弛的次數一定很多,但未得到充分證實。食管下括約肌功能低下是造成胃食管反流病的首要原因,表示引起食管下括約肌功能不足的諸多因素。

食管清除功能障礙

食管運動障礙即引起酸清除功能障礙,此種功能改變和胃食管反流病之間的因果關系還不是很清楚。食管運動障礙很可能是胃食管反流病病人致病的一個原發因素,即胃食管反流病經常是食管運動障礙而非胃酸分泌過多的后果。食管運動功能異常所引起的食管排空障礙(清除功能低下),是否是胃食管反流病的致病原因雖難斷言,但有一點較為肯定的是食管運動障礙繼續發展,必將加重反流的后果。胃食管反流常與食管運動障礙并存。其中食管體部的運動障礙與反流性食管炎的發生關系最密切,包括食管通過緩慢(收縮波傳播緩慢)、食管蠕動消失、收縮時程短,以及蠕動振幅降低等異常。食管體部運動障礙導致食管清除反流物延遲,使食管黏膜接觸酸、膽汁胰液時間延長,加重了食管黏膜的損害。Maddern(1985)用計算吞咽次數來評定食管清除功能,有癥狀的反流病人須吞咽5 次才能清除咽下的核素標定的試驗餐,正常人僅2次即可。Staneiu(1974)觀察到有反流癥狀的病人,食管酸清除時間延長,延長的程度與內鏡所見的食管炎程度相關,也與食管體部壓力測定所見的運動障礙程度相關。他們還發現,經治療后食管清除功能改善,這提示酸清除異常是反流的一個后果,而非原因。Gill(1986)亦報告病人行胃低折疊術后,受損的蠕動功能能逆轉為正常。但Behar(1975)與Eckardt(1988)的研究則未能證實反流性食管炎治愈后食管蠕動功能有何改變。食管對反流物的清除功能有2 種:

(1)容積清除:反流物進入食管后,由吞咽運動引起的食管原發蠕動將其清除,即推動其進入胃內。這種食管蠕動形成的推動作用能將絕大部分的反流物清除掉,故稱為容積清除(volume clearance)。而重力作用對反流物的清除無大影響。研究證明,胃食管反流病病人的食管清除功能較正常人明顯降低,所用時間較正常人延長2~3倍(DeMeester,1976),但病人之間亦有明顯差別。有的研究指出約半數病人食管清除功能尚正常,半數病人清除功能受到損害。巨大裂孔疝病人食管清除時間延長最為明顯。裂孔疝病人反流物易從疝囊中再次反流入食管,使食管清除延遲。食管原發蠕動是酸清除最主要機制,Riehter(1987)指出,食管下部有效的酸清除要求蠕動波峰值達到30mmHg 以上,而在食管近端,稍弱一些的蠕動亦足以起到清除作用。反流性食管炎的食管蠕動經常存在障礙,且與食管炎癥的嚴重程度相關。約25%的輕度食管炎癥病人食管蠕動能力減弱,而重癥食管炎病人50%有蠕動障礙(Kahrilas,1986)。

(2)酸清除:反流物經食管原發蠕動清除后,剩余約1ml 左右仍使食管腔呈酸性反應,這些微量反流物則由吞咽的唾液予以中和,故稱為酸清除(acidclearance)。大約7m1 唾液可中和0.1N HCl 1ml (Helm,1982)。正常情況下存在一“食管唾液反射(esophago-salivary reflex)”(Sonnenberg,1982),發生反流時,反射性地唾液分泌量增多。在進行食管酸灌注時發現,年輕健康人通過此反射使唾液分泌量呈2~3 倍地增多(Sonnenberg,1982),而胃食管反流病 病人和老年人此反射功能遲鈍,唾液分泌量增多不明顯。睡眠時唾液分泌量減少。健康人睡眠時發生反流,如使之覺醒,唾液分泌量立即增多,吞咽次數亦增多,但此機制在嚴重反流性食管炎病人似受到損害。

胃功能障礙

胃功能障礙是指其排空延遲,常與胃食管反流病同時存在。文獻中關于胃食管反流病與胃排空延遲兩者之間的關系有不同意見。經用食管24hpH 監測對比觀察,Little等(1980)認為,有食管炎者較無食管炎或正常對照組胃排空明顯延遲。胃排空延遲之所以加重胃食管反流,可能與3 個機制有關:

①胃排空延遲使胃內容增多,進而逆流入食管;

②胃內容增多,胃內壓力升高,并超過了食管下括約肌的靜息壓力,出現反流;

③胃擴張使食管下括約肌縮短,并使其關閉無力,形成反流。不同機制引起胃內容增多,如胃分泌過多,十二指腸胃反流和胃排空延遲等。胃分泌過多不一定十分重要,因為有的研究認為胃食管反流病病人胃酸分泌水平正常。另有研究表明,餐后胃擴張改變了胃底胃壁的張力,導致tLESRs和更頻繁的反流。Cucchiara(1997)與Soykan(1997)分別在兒童和成年人用胃電圖和放射性核素證明胃食管反流病病人有胃節律障礙者多見,并有胃排空延遲。有的研究認為胃排空率在正常對照組、有反流和無反流的病人中無差別,如Shay等(1987)、Schwizer等(1989)和Keshavarzian等(1991)的研究,均有如此結論。Schwizer更有這樣的觀點:胃排空延遲同時有食管炎者,比正常胃排空同時有食管炎的人還少,這是因為胃內的食物能起一緩沖胃酸的作用。過量的胃食管反流可使食管壁全層遭到破壞,此種廣泛炎癥如累及支配胃的迷走神經,可致胃排空異常,胃排空異常加重胃食管反流,形成了惡性循環。但對迷走神經受損是繼發于嚴重食管炎的論點有不同意見,如有人認為自主神經損害與食管炎程度無關,而是一“原發現象”,它使食管通過延緩,食管蠕動異常和發生胃食管反流。所以,自主神經功能障礙和胃排空延遲之間無何關系,內鏡的食管炎分級和胃排空之間也無關系。胃食管反流病病人的胃功能障礙還表現為胃分泌過多,更由于同時有胃排空延遲和十二指腸胃反流等情況,即可引起胃膨脹。飽餐之后的胃膨脹可引起tLESRs次數增多,成為胃食管反流的最重要原因。十二指腸胃反流能促使胃膨脹,已得到證實。嚴重反流性食管炎和Barrett食管病人十二指腸胃反流次數增多。此種反流引起膽汁性胃炎和胃竇部運動功能障礙,并導致胃輕癱(gastroparesis),使胃排空延遲,不能有效地清除來自十二指腸的反流物。胃泌酸過多對胃食管反流病來說,可能是一次要原因,因為95%的胃食管反流病病人胃泌酸在正常水平,但Zollinger-Ellison綜合征伴發反流性食管炎者卻很多,此種情況下的反流性食管炎可能僅是泌酸量增多而非胃膨脹所致。

反流物的成分組成

反流物的組成成分對食管黏膜的損害有十分重要的影響。胃食管反流病病人的反流物含有不同成分,其中酸和胃蛋白酶是損傷食管黏膜的主要成分。酸具有細胞毒素作用。作為一種蛋白分解酶,胃蛋白酶的活性與氫離子濃度至為相關,其最為適宜的pH為1.5~2.5。臨床研究證實,胃蛋白酶活性最佳的pH時,臥位酸暴露時間與食管炎嚴重程度相關。Barrett食管和食管狹窄的病人食管內胃蛋白酶濃度明顯高于無這些并發癥的病人。十二指腸內容物能加重反流性食管炎。已知膽鹽對食管黏膜有毒性作用膽酸能增強黏膜對氫離子的吸收作用。有牛磺膽酸鹽(taurocholate)存在時,pH4的情況下氫離子仍有穿透力(Eastwood,1975);pH 中性時,非結合膽鹽和胰蛋白酶即能引起食管黏膜損害(Salo,1983)。酸與堿同時存在,對食管黏膜損害尤重。在嚴重食管炎病人中此種混合性反流為數更多。用鼠實驗證明十二指腸反流引起食管黏膜重量和黏膜DNA 濃度均增加,此種效應可能與胃的堿化升高血清胃泌素水平有關。用胃泌素抑制劑可阻斷十二指腸反流引起的食管黏膜增生。

胃食管反流病的癥狀體征

有嚴重癥狀的胃食管反流病病人多對自己的病情有所了解,并能自行服藥來緩解癥狀;癥狀輕者,病人可能對自己的病癥不甚了解,只是在進行客觀檢查時才發現本病。胃食管反流病的癥狀在多數人為時輕時重,當然也有人形成藥物依賴,一旦停藥即癥狀復發。尚無證據證明病人的病史越長,并發癥就越嚴重。25%的繼發于胃食管反流病的食管良性狹窄沒有或甚少前驅癥狀。

上個世紀60年代對病史長達20年的食管裂孔疝病人進行隨訪,有不少病人隨時間的推移,癥狀反而減輕。另有報告隨訪3年的病人(包括治療或不治療)有15%癥狀消失。這些情況與治療開始時有或無食管炎無關。內鏡下所見的食管炎在隨訪過程中有時出現,有時消失,其內鏡表現可與癥狀無關。Postlethwait(1986)總結文獻報告的5000例病人,胃食管反流病的癥狀發生率分別為:燒心58%,反胃44%,噯氣30%,吞咽困難28%,貧血19%,咽部癥狀18%,呼吸道癥狀16%,嘔血14%,大出血12%。Clark(1986)綜合文獻2178例胃食管反流病病人癥狀為:燒心85%,其中81%隨體位改變而加重,咳嗽47%,吞咽困難37%,支氣管炎35%,反胃23%,惡心嘔吐2l%,哮喘和肺炎各為16%,聲音嘶啞3%。后一組統計燒心癥狀似更符合實際情況,也體現了胃食管反流病呼吸道并發癥的普遍性。多數文獻報告燒心癥狀在80%以上。如Henderson(1980)收集的2260例胃食管反流病 中,燒心癥狀為88%。

燒心

燒心是胃食管反流病的最常見癥狀,有不同的詞匯表達,如胃灼熱 (pyrosis),反酸(sour regurgitation),是食管黏膜接觸刺激性物質主要是酸的結果。如用0.1mol/L HCl灌注入食管,多數人能體驗到燒心的感覺。如停止注酸,或改注生理鹽水、堿性液,燒心迅速消失。食管內的柱狀上皮,如Barrett食管,對酸接觸不敏感。典型情況下,燒心發生于飯后1~2小時,所進食物的成分對癥狀的產生有很大影響。烈性酒、甜食、酸性食物、粗糙食物、油膩食物、茶水和咖啡等均易招致燒心的發生。進食量大更易發生燒心癥狀。孕婦經常有燒心感覺,是由于受孕期激素改變的影響,此癥狀一直持續到分娩之后。發生燒心時,服用小蘇打能最快地緩解癥狀;飲牛奶亦可迅速奏效,因牛奶一方面可中和胃酸,還能引起食管蠕動,以清除食管內的反流物。燒心時頻繁吞咽唾液來減輕癥狀具有相同的機制。有“反流癥狀”卻無食管炎的病人,常是由于其食管黏膜過度敏感,反流并不嚴重。在急性食管炎時,燒心癥狀往往為突然發作,且無前兆。如燒心癥狀反復發作,即是胃食管反流病的表現,但燒心癥狀的頻率和嚴重程度無助于了解食管黏膜受損情況,不能像內鏡所見那樣準確。

反胃(反酸)

反胃(regurgitation)是指在不用力的情況下,胃或食管的內容物反回到咽或口腔,也是胃食管反流病 的一常見癥狀。如同燒心癥狀,正常人在吃刺激胃酸分泌較多的食物后偶爾亦可有反酸,屬生理性現象,不會造成損害。與嘔吐不同,反胃的出現不伴有惡心、干嘔、噯氣,也無腹部和膈的強力收縮,但可伴有燒心感覺。胃食管反流病病人用力、彎腰、噯氣或腹部加壓,也可形成此癥狀 (Parkman,1995)。反流物若純為胃內容物,則為酸味液體;如混有膽汁,則為苦味液體。空腹時反流物多為酸性,故稱為反酸。若枕上發現膽汁色的污染,提示夜間發生過反流。

吞咽痛

吞咽痛發生于吞咽后即刻,特別是進熱食、酸性食物,喝飲料時。雖然文獻報告50%的胃食管反流病病人有此癥狀,但糜爛性食管炎和食管潰瘍并不太出現此癥狀。除反流性食管炎以外,其他原因食管炎亦有吞咽痛,如藥丸引起的食管炎、感染性食管炎。

胸痛

胃食管反流病病人的胸痛需與心源性胸痛相鑒別。疼痛部位在胸骨后、劍突下或上腹部,常放射到胸、背、肩、頸、下頜、耳和臂部。懷疑有心源性胸痛的人約30%經心臟內科檢查證明無心臟疾患。這種不能解釋的胸痛可與微循環心絞痛、食管疾患、肺疾患、肌肉骨骼病變和精神方面的因素有關。目前,把各種原因引起的胸痛統稱為“X綜合征”(syndrome X),其中包括心臟的微血管心絞痛、食管疾患、女性的雌激素缺乏和精神障礙等。幾項研究證明,胃食管反流是不明原因胸痛最常見的原因。過去曾考慮食管運動障礙(如食管彌漫性痙攣和胡桃鉗食管)是食管源性胸痛的最常見原因,但臨床實踐表明這些胸痛病人中,50%~70%有異常酸暴露,20%~60%胸痛的人與反流有關。用質子泵抑制劑 (proton pump inhibitor,PPI)或大劑量H2受體拮抗藥使許多病人胸痛得以改善,包括那些已知有“心臟病”的人、胃食管反流用標準治療方法失敗者、以及食管運動障礙的人。對這種胸痛病人,首先要除外疼痛來自心臟;其次,詳細了解病史和行體格檢查,以除外肺疾患、骨骼肌肉病變或精神因素;第三,借了解胃食管反流病史、食管pH監測、內鏡和試驗性抗反流治療來確定胃食管反流。

吞咽困難

吞咽困難是食管傳遞功能受損的表現。長期胃食管反流病的病人40%有此癥狀。吞咽困難也是食管狹窄和Schatzki環的征兆。一般地說,固體食物引起吞咽困難是管腔梗阻所致,液體食物引起癥狀提示存在食管運動障礙。如吞咽困難呈進行性加重和體重減低,應考慮到癌的發生。

出血

因反流癥狀而行內鏡檢查的病人20%有糜爛性食管炎,反流性食管炎黏膜損害引起出血者十分少見。多數有關上消化道出血的報告中,糜爛性食管炎出血僅占10%或更少,但包括食管其他疾病在內所致之出血共占30%以上,其中食管靜脈曲張和Mallory-Weiss綜合征的病人為數最多。有些糜爛性食管炎病人易有出血,如老年人、慢性腎功能不全、應用抗凝劑艾滋病病人。食管裂孔疝并發潰瘍(稱Cameron潰瘍)是未被重視的上消化道出血原因,其發生是膈裂孔水平的胃壁缺血所致。雖然出血不是胃食管反流病本身造成,但常與食管裂孔疝和同時有胃食管反流癥狀有關。這種病人多有一巨大食管裂孔疝,病人常有缺鐵性貧血

胃食管反流病的并發癥

食管狹窄

Patterson(1983)統計約80%的食管狹窄是由消化性疾病而來。食管狹窄是胃食管反流病后期的嚴重并發癥,約10%的接受藥物治療的病人發生食管狹窄(Marks,1996)。另有統計反流性食管炎病人7.0%~22.7%可發生食管狹窄。胃食管反流病的此種并發癥在60~80歲最多。食管狹窄除多見于反復酸暴露所致之食管損傷外,更多見于有十二指腸胃反流者。多數病人有食管下括約肌功能缺陷,且同時有食管裂孔疝。胃食管反流病的嚴重程度與狹窄的形成略相關。文獻報告,胃食管反流病病人中高加索人和男性更易發生食管狹窄。應用非類固醇性消炎藥常易形成食管狹窄 (el-Serag,1997)。我國胃食管反流病所致之食管狹窄的發生情況不明,估計不如國外報告之多。食管狹窄是食管壁反復發作消化性潰瘍所形成。炎癥先從黏膜充血水腫糜爛開始,進一步形成食管壁的潰瘍。潰瘍的炎癥一般深達黏膜下層,并可進而破壞淺肌層,特別嚴重者則累及食管壁全層和引起食管周圍炎。黏膜下層纖維母細胞浸潤最明顯,所形成的結締組織使食管壁增厚和纖維化,導致食管環形狹窄和縱行縮短,瘢痕組織取代了正常食管壁組織。由于壁內的血管栓塞,肌層亦可發生萎縮。狹窄部位有時存在深潰瘍,潰瘍底部有一層肉芽組織和膿性纖維蛋白滲出物。盡管局部血管因內膜下纖維化而狹窄,但可被侵襲引起嚴重出血。如潰瘍愈合,由腺上皮修復替代。潰瘍也可穿孔。狹窄常與Barrett食管同時存在。食管壁的炎癥如累及部分肌層或全肌層,即可能形成食管狹窄。理論上講,以縱行肌為主的破壞導致食管縮短,成為短食管;以環行肌為主的纖維化則形成食管狹窄,故短食管與狹窄常合并存在。兩者均可伴有食管裂孔疝。狹窄多發生于食管下段靠近食管胃連接部;高位狹窄則見于Barrett食管,有兩型:一型位于鱗狀上皮與Barrett上皮交界處,是反流性食管炎的結果;一型位于柱狀上皮內襯的范圍內,系慢性Barrett潰瘍愈后形成。短的狹窄較多,一般為1~2cm或>2cm,位置接近食管胃連接部。長者可達5cm或更長,但少見。管腔小于3mm,狹窄段長于3cm即為重度狹窄。據統計,約75%為短段狹窄,14%為環狀狹窄,11%為長段狹窄。

短食管

短食管見于病期長的胃食管反流病病人,或以前曾做過多次抗反流手術的病人。壁性炎癥和纖維化導致食管縮短,并可伴有食管管腔狹窄。

Barrett食管

由于胃食管反流與酸性胃液(胃酸)導致食管下段鱗狀上皮潰瘍形成及鱗狀上皮的破壞,繼而病變區被柱狀上皮上移替代所致。內鏡檢查可見食管下段粉紅色小舌形柱狀上皮.

Schatzki環

Schatzki環發生于鱗狀上皮與柱狀上皮交界部。此環上面為鱗狀上皮,下面為柱狀上皮。環較薄,在食管放射線照片上測量,一般不到5mm。由于Schatzki環明顯縮入管腔,故有吞咽困難癥狀。Schatzki 環的病因不明,可能是一先天變異,但也有證據表明有Schatzki環的人患胃食管反流病者甚多,故認為是胃食管反流病的一個并發癥。由于有此環的人可以僅有吞咽困難而無胃食管反流病癥狀,多數胃食管反流病病人并未發現此環,故本病與胃食管反流病兩者之間的關系仍待探索。

食管外并發癥

喉部并發癥

據統計,耳鼻喉科病人有喉部癥狀和發聲障礙者,約半數胃食管反流為其發病原因,或為發病的有關因素。與反流有關的喉部癥狀有慢性發聲困難、間歇性發聲困難、聲帶疲勞、聲音破碎、長期清喉習慣、喉黏液過多、鼻涕后流、慢性咳嗽、吞咽困難、癔球癥等。反流作為發病原因或協同因素有反流性喉炎、聲門下狹窄、喉癌、聲帶接觸性潰瘍或肉芽腫、聲帶后狹窄、單側或雙側杓狀軟骨固定、陣發性喉痙攣、咽部癔球征、聲帶小結息肉變性喉軟骨軟化、喉厚皮病(pachydermia laryngis)和喉白斑等。胃食管反流在呼吸道的致病作用尚未被廣泛接受,至今仍有爭論。反流性喉炎,特稱之為喉咽反流(1aryngopharyngeal reflux,LPR),迄今不少病人常得不到確診,更未被治療,對此有4點解釋:

①有反流性喉炎的耳鼻喉科病人經常否認有燒心和(或)反酸癥狀,因為LPR常無明顯不適,不到一半的LPR 病人因訴燒心或反酸而行pH 監測。傳統的做法是需有反流癥狀才診斷為胃食管反流病。

②胃食管反流病在喉部檢查所見各異,喉水腫而無紅斑是LPR 最常見的表現,但可能被醫生忽略。

③傳統的診斷胃食管反流病方法對診斷LPR缺乏敏感性和特異性鋇餐核素掃描、Bernstein酸灌注試驗、內鏡加活檢等方法在有LPR的耳鼻喉病人中常可能為陰性,因這些方法本來是用來發現食管炎的,而食管炎在LPR病人中并非普遍存在。此外,LPR經常間歇發作。

④傳統的抗反流治療對LPR常不能起作用。用控制飲食、改變生活方式抗酸藥的應用等方法對35%的耳鼻喉病人不能控制LPR。

臨床上經常有用藥時間不足的現象,例如,長時間反流性喉炎的病人,需幾個月的理想治療才能達到酸抑制,緩解癥狀。Wiener(1989)調查了有聲嘶的耳鼻喉病人,78%有異常的pH檢查,100%有異常的食管測壓,72%食管鏡檢查正常,66%Bernstein酸灌注試驗正常。Koufman(1996)發現反流性喉炎病人僅18%在鋇餐造影時有食管炎表現。LPR病人和單純食管炎病人在pH監測上有差別:典型情況下,前者易在立位、白天出現反流,而非夜間和臥位情況下;后者則相反,多數反流在夜間發生。研究還發現,后者食管酸接觸時間長于前者。Koufman(1997)計算,反流性喉炎病人(88 例)食管酸清除時間平均為0.94±0.23分鐘;反流性食管炎病人則明顯為長,為2.98±1.23分鐘。這一點說明了LPR病人為何經常否認有燒心癥狀,此種病人食管本身炎癥發病率低,與白天反流和立位反流可能有關,因為白天食管運動功能較好,立位情況下食管酸清除亦較好。有LPR的耳鼻喉病人另有不同的機制引起反流性喉炎。Koufman從多處文獻收集的資料表明,反流性喉炎和食管炎的臨床癥狀有明顯的差別。

有的實驗研究向正常人和食管炎病人的食管內滴注酸,常引起食管下括約肌 張力升高,但有LPR 的耳鼻喉科病人則否,說明這些病人的食管下括約肌 不是一有效的防止LPR屏障。動物實驗還證實,是胃蛋白酶而非酸對喉組織產生破壞作用,以酸加胃蛋白酶同時涂布喉部,其損害程度大于用鹽水或不同pH 的酸。與食管相比,喉部的黏膜對胃蛋白酶的損傷更為敏感,因為它沒有酸清除功能(蠕動、唾液的重碳酸鹽),又因其黏膜菲薄,不能適應和抵抗酸。病人即使不經常出現LPR,也可引起喉損傷。反流性喉炎能進而累及食管以外的其他結構,如鼻腔、副鼻竇和耳。目前,關于IPR的反流物擴散方式、其清除情況、對喉上和喉下組織器官的損害作用, LPR與鼻竇炎中耳炎之間的關系,均待闡明。在大組統計的反流性喉炎和LPR 病人材料中,92%有發聲困難(聲音嘶啞),多數病人有其他一些癥狀,如慢性喉清除為50%,慢性咳嗽44%,癔球征33%,吞咽困難27%。功能性發聲困難常與聲帶繼發性病變同時存在。病人喉部所見包括喉黏液增多、聲門下水腫、潰瘍或形成肉芽組織。有的反流性喉炎病人常發生杓狀軟骨肉芽形成,如系LPR引起,應予抗反流治療。喉痙攣是經喉上神經傳遞的反射反應,雖不常見,但在兒童是LPR引起猝死的主要原因。喉痙攣易與哮喘混淆,但前者是吸氣性困難,后者是呼氣性困難。Loughlin(1996)報告12例復發性陣發性喉痙攣,11例被pH監測證實有LPR,用奧美拉唑治療使痙攣停止發作。喉息肉樣變性(Reinke 水腫)是喉部多年經受慢性刺激的結果。多數病人pH監測有異常發現。在鑒別診斷時應考慮LPR。用抗反流藥物治療或戒煙后,此癥可能改善,但多數病人需手術治療,手術后仍需抗反流治療。喉狹窄形成的原因主要是LPR,包括聲門下狹窄和后喉狹窄。喉狹窄的病人pH監測有92%存在反流。用PPI或胃底折疊術治療后可使大部分病人拔除氣管套管,不需再做喉部手術。喉狹窄的病人均需常規pH監測和抗反流治療。LPR是發生喉癌的重要危險因素。Koufman 等(1995)回顧了50例早期喉癌病人,其中有異常反流者72%,而僅44%是現行吸煙者,其余42%為已戒煙者(平均戒煙8年),14%為終生未吸煙者。LPR與喉黏膜惡性變的關系尚不明確,現有pH監測資料證明多數喉癌病人既吸煙,又有LPR。對非吸煙者來說,LPR是發生喉癌單一的最危險因素。吸煙和飲酒都是喉癌的危險因素,此兩者同時也破壞體內的抗反流機制,如降低食管下括約肌壓力,延遲胃排空,損害食管體部的運動功能,降低胃黏膜的抵抗力,和增多胃酸分泌。Koufman報告6例有明顯聲帶癌前變(白斑)的病人,單用抗反流治療致使其消失。吞咽困難、癔球征和慢性喉痛均可能為LPR所引起。對這些病人,鋇餐造影是首選診斷方法,如發現有反流,食管測壓和pH 監測即應進行。

慢性咳嗽

胃食管反流是慢性咳嗽的一重要原因,居引起該咳嗽原因的第3位,從兒童到成年人均如此。慢性咳嗽的發生既與呼吸道誤吸有關,也與神經反射有關。神經反射的傳入和傳出通路均是經迷走神經。胃食管反流病 的咳嗽半數以上為干咳,用24小時pH監測發現咳嗽經常見于清醒狀態和直立位時,而不是發生于夜間。病人常沒有胃食管反流癥狀,如燒心、反酸等,故50%~75%的病人否認有反流病史。用長時間pH監測證實,咳嗽往往是惟一癥狀,但也可有典型反流癥狀,或非典型癥狀,如胸痛、惡心、哮喘和聲音嘶啞。

哮喘

哮喘病人中,胃食管反流病的發病率有不同的調查報告。Perrin-Foyolle等(1989)從連續150例哮喘病人中發現65%的病人有反流癥狀。Connell(1990)報告連續189例哮喘病人中,72%有燒心癥狀,半數病人夜間仰臥位時出現燒心癥狀。18%夜間有咽喉部燒灼感。Field等(1996)報告109例哮喘病人中,77%有燒心癥狀,55%有反胃,24%有吞咽困難,37%的病人需用至少1種抗反流藥物。另有4個國家6家醫院報告的527 例成年哮喘病人,經食管pH 監測證實有胃食管反流者362例(69%)。內鏡連續觀察186例哮喘病人,39%有食管黏膜糜爛或潰瘍形成,13%有Barrett 食管。食管裂孔疝作為胃食管反流的間接表現,50%的哮喘病人有食管裂孔疝。8 項研究共783 例哮喘兒童,通過短時間pH 試驗、長時間pH 監測或放射線觀察食管裂孔疝等方法,發現有胃食管反流者自47%~64%不等,平均56%,與報告的成年人發病率近似(Sontag,1999)。從以上材料可以看出,胃食管反流與哮喘經常同時存在,在兒童或成年哮喘病人中,胃食管反流的發病均甚高,這一點值得臨床醫師注意和重視。

口腔并發癥

酸性胃內容物停留于口腔可引起口腔疾病,其中牙侵蝕最為突出。酸性物長期作用于牙齒,便形成牙侵蝕,這是一長期酸暴露的化學變化過程。起初為牙釉質表面受蝕,光澤消失;經年的腐蝕作用使牙釉質逐漸破壞,質地較軟的和抗酸能力很差的牙本質即暴露于酸,在酸的作用下,牙本質破壞更快。對溫度變化、甜食和酸性食物過敏。Jarvinen(1988)研究了109 例有上消化道癥狀的人,反流性食管炎病人中55%有口腔癥狀,如口腔燒灼感、舌敏感及痛性潰瘍。另有117 例有反流的病人,經對其口、齒和唾液腺進行研究,大多數病人經常感受到口干、齒敏感、非特異性口腔內癢或燒灼感,或咽部癥狀(Meurman, 1994 年)。反流的病人除了有牙齦炎和牙周炎,還可因長期反酸而使唾液腺增大,特別是腮腺。腮腺增大的原因可能是反復酸性反流物刺激口腔,使腮腺過度分泌所致。研究胃食管反流病病人口腔并發癥的工作較為困難,因為有許多病因可造成口腔病變,不易進行鑒別。

胃食管反流病的診斷檢查

胃食管反流病以反酸、胸骨后疼痛、吞咽困難等為主要臨床表現。對胸痛病人,在除外疼痛來自心臟、肺疾患、骨骼肌肉病變或精神因素外,可通過解胃食管反流病史、食管pH監測、內鏡和試驗性抗反流治療來確定胃食管反流病。反流性食管炎的診斷主要通過食管測壓及食管PH監測確診。

根據胃食管反流病癥狀群作出診斷:

①有典型的胸骨后灼熱或反流癥狀,且無幽門梗阻或消化道梗阻的證據,臨床上可考慮為胃食管反流病。

②有食管外癥狀,又有反流癥狀,可考慮是反流相關或可能相關的食管外癥狀,如反流相關的咳嗽、哮喘。

③如僅有食管外癥狀,但無典型的胃灼熱和反流癥狀,尚不能診斷為胃食管反流病。宜進一步了解食管外癥狀發生的時間、與進餐和體位的關系以及其他誘因。

診斷性治療

建議服用標準劑量PPI(如奧美拉唑)一日2次,療程1~2周。服藥后如癥狀明顯改善,則支持酸相關胃食管反流病的診斷;如癥狀改善不明顯,則可能有酸以外的因素參與或不支持診斷。

食管黏膜活檢

食管黏膜活檢和細胞學檢查對評價胃食管反流病病人的價值有限,除非對Barrett食管和疑有癌變時。鏡下表現疑為Barrett食管,則應系統地進行檢查以除外分化不良和癌。病人還應采用內鏡隨診,每1、2年1次,這是目前對Barrett食管的常規處理方法。

病理學檢查

Ismail-Beigi等(1970)用吸取活檢的方法研究了4 組人群,他們建立了胃食管反流病的組織病理學診斷標準:①鱗狀上皮的基底細胞層厚度增加,正常占上皮厚度的10%(從5%~14%),如超過15%,表明存在反流性炎癥;②固有膜乳頭延伸,正常情況下乳頭不到上皮厚度的66%,超過此限為異常。后來Kobayashi(1974)也訂了一條相似的食管炎診斷標準,即基底細胞層厚度應超過上皮的50%,固有膜乳頭延伸長度超過上皮厚度的50%。此種病理學改變的解釋是:食管上皮的表面細胞受到反流物的損傷而脫落,為了修復這些上皮便需基底細胞增生;固有膜乳頭延伸是為了增加局部的血液供給。胃食管反流病的食管固有膜內出現嗜中性和嗜酸性2種細胞,對診斷反流性食管炎具有重要意義。但嗜酸性細胞并非是反流性食管炎的固有特征,嗜酸性細胞增多癥和嗜酸性細胞胃腸炎病人亦可發現明顯的嗜酸性細胞浸潤,只有除外此2種情況之后,才可視為反流性食管炎的一項組織學診斷標準。在食管上皮或固有膜內發現嗜中性細胞通常表明炎癥比較嚴重。不少作者認為反流性食管炎輕微期嗜中性細胞并不經常出現,故以此作為診斷依據并不可靠。另外,固有膜乳頭淺表毛細血管擴張,并向上皮內生長,以及紅細胞滲入上皮內亦是早期食管炎的一個診斷標志。在炎癥進展和糜爛形成期,內鏡下可見沿食管長軸有條狀糜爛,也可成片狀融合。組織學檢查可見病變區域上皮壞死脫落,形成淺表性上皮缺損,其上由炎性纖維素膜覆蓋,其下可見中性粒細胞淋巴細胞漿細胞浸潤。炎癥改變主要限于黏膜肌層以上,還可見到淺表部位毛細血管和纖維母細胞增生,形成慢性炎癥或愈復性肉芽組織。食管出現潰瘍時,或孤立,或融合,擴展至黏膜下層,較少侵及肌層。潰瘍表面為滲出性纖維素生物,潰瘍底部為壞死組織,其下面為新生毛細血管、增生之纖維母細胞、慢性炎細胞或混有數量不等的嗜中性細胞構成的肉芽組織,久之,潰瘍底部則為肉芽組織形成的瘢痕組織所修復。

膽紅素監測

近年研究發現胃食管反流病病人的癥狀和并發癥與十二指腸內容物反流有關。十二指腸胃食管反流(duodenogastroesophageal reflux,DGR)的反流物含有胰蛋白酶、溶血卵磷脂和膽酸,這些物質若與胃內容(蛋白酶、鹽酸)混合,被認為能加重對食管黏膜的損害。對動物和人類的研究均表明,存在于食管的結合膽酸在酸性環境能引起食管炎,而膽鹽或胰蛋白酶在堿性環境能否損害黏膜尚無定論。研究DGR的最大困難是缺少能正確識別此種反流的工具。過去,應用內鏡檢查、核素掃描和食管pH 監測等方法進行過研究,結果都不準確。曾把pH>7作為“堿性反流”的標志,但有許多因素可致pH>7,其中唾液分泌過多是pH>7的一個主要原因,如pH 電極的刺激、酸反流、牙齒感染等均使唾液分泌增多和其pH 升高。最敏感的發現DGR方法是膽紅素監測。近年有甲溴苯寧(Bilitec)2000(Medttonic-Synectics)問世,能有效地測量十二指腸反流,定量地發現十二指腸反流物中的膽紅素。這是用纖維光導技術制造的監測設備,在生理條件下對十二指腸胃反流進行24小時便攜式監測,還可與pH電極結合使用,同時測定來自十二指腸的膽紅素和胃內的pH變化。

X線鋇餐造影

吞鋇后動態觀察可以觀察到鋇劑自胃內反流入食管的現象。同時可顯示有無黏膜病變、狹窄、食管裂孔疝等。

食管鋇餐造影一般地說不易顯示食管黏膜的異常,或僅能顯示較重的炎性改變,如黏膜皺襞增厚、糜爛、食管潰瘍等,輕度食管炎癥則不敏感食管鋇餐造影對合并的食管裂孔疝和食管狹窄有診斷意義。

食管狹窄的影像特征:A.狹窄的食管管腔;B.狹窄部缺乏擴張能力,用平滑肌松弛藥物亦不能使之擴張;狹窄部呈對稱的管腔變細,其上管腔中等度擴大。狹窄以下可見滑動型食管裂孔疝。狹窄如不對稱和狹窄內黏膜明顯不規則,表明有癌的可能。

內鏡檢查

內鏡檢查是觀察食管內膜損傷、確立糜爛性食管炎和Barrett食管診斷最好的方法,對可疑胃食管反流病的病人內鏡檢查成為首選方法。

胃鏡下發現糜爛性食管炎的表現可以明確診斷。有助于非糜爛性反流病和Barrett食管的診斷。同時可以明確胃食管反流病并發癥的存在。反酸、胃灼熱不是胃食管反流病的特異癥狀。因此需要注意和上消化道腫瘤及消化性潰瘍等疾病相鑒別。有條件的醫院需要做胃鏡檢查以明確診斷。

病人有燒心、反酸癥狀者,內鏡可以在45%~60%的病人中顯示出糜爛性食管炎;另一部分病人則可能有非糜爛性食管炎,如食管黏膜水腫、充血或正常表現)。

(1)內鏡下Savary與Miller分期法。

Ⅰ期:單一或孤立的糜爛,有紅斑和(或)滲出。

Ⅱ期:糜爛或潰瘍融合,但未累及食管全周。

Ⅲ期:病變累及食管全周,無食管狹窄。

Ⅳ期:慢性病變或潰瘍,有食管壁纖維化和狹窄,短食管,和(或)Barrett食管。

(2)洛杉磯分級法:

A 級:一處或更多處黏膜破壞,每處均不超過5mm。

B 級:在黏膜皺襞上至少有一處超過5mm 長的黏膜破壞,但在黏膜皺襞之間無融合。

C 級:兩處或更多處的黏膜皺襞之間有融合性破壞,尚未形成全周破壞。

D 級:全周黏膜破壞。

癥狀不典型和有食管外癥狀的病人,糜爛性食管炎較少見。有不能解釋的胸痛和冠狀血管正常的病人,雖然50%有胃食管反流病,但糜爛性食管炎僅占10%或更少。在同時有哮喘的胃食管反流病病人中,內鏡下食管炎報告為30%~40%。Larrain(1991)的一項研究報告指出,食管炎見于哮喘病人的33%,主要是非糜爛性食管炎。內鏡檢查能提示胃食管反流病病人的預后和內科藥物治療結果。對制定長期治療計劃有幫助。目前對可疑與胃食管反流病有關的胸痛、哮喘、咳嗽或聲音嘶啞的病人,另有人主張并不一定常規進行內鏡檢查,而是用pH 監測作為最初的診斷方法。如證實有食管外反流癥狀,病人需要長期藥物治療或抗反流手術時,再進行內鏡檢查以除Barrett食管。

長時間食管pH監測

長時間食管pH監測是觀察胃食管反流最敏感的方法。所謂長時間食管pH監測一般是指24小時食管pH監測,短于24小時的做法被認為不夠理想和準確。

24小時食管pH監測可以證實酸反流的存在與否。糜爛性食管炎的陽性率>80%,非糜爛性反流病的陽性率為50%~75%。即并非所有胃食管反流病患者24小時食管 pH監測均為陽性結果。

首先用食管測壓的方法來測定食管下括約肌的位置,將電極放置于食管下括約肌以上5cm處,電極與一體外記錄儀相聯接。監測完畢,經由電腦分析、顯示、儲存和打印。監測導管上一般有一個電極,但也可在導管上裝有多個電極,胃、食管遠端、食管近端可同時監測。除了可以發現食管下端的酸反流以外,還可測得食管上括約肌(upper esophageal sphincter,UES)下方的酸暴露,對有慢性咳嗽、哮喘或聲音嘶啞的病人,能發現反流造成的誤吸。胃內電極能觀察抗反流治療的胃酸分泌情況。為了發現酸反流到UES上方的下咽部和引起誤吸,更可把電極放在UES上方。但目前所用的雙電極導管電極的距離固定為15cm,如把上方的電極放在UES上方,則下方的電極不再在食管下括約肌以上5cm處,這可能影響對資料的分析。咽部的電極常使病人感到不適。目前尚缺乏此部位的正常值,現在只有食管下括約肌上方5cm和20cm的正常值。可以讓病人按動佩帶的微電腦記錄儀鍵鈕,記錄自己的癥狀,這樣可找出反流與癥狀的關系。如有癥狀出現,癥狀與反流相關達50%以上,即可認為是一陽性相關(Weinei,1988)。胃食管反流病病人有哮喘、慢性咳嗽或其他上呼吸道癥狀,24小時食管pH監測是理想的檢查方法。如雙電極導管的遠端電極測到酸反流,可以確立胃食管反流病的診斷,更重要的是近端電極測到異常酸反流,這提示有發生誤吸的可能,而食管外癥狀很可能是由于胃食管反流病 所致。如發現癥狀與反流相關,即可確立診斷。觀察近端反流情況可以預告胃食管反流病引起肺疾患病人的內科治療反應。很重要的一點是有一小部分病人遠端電極測量結果正常,但近端電極卻測得反流頻率加大,或反流至下咽部。在一項研究中,10例反流性喉炎病人有3例顯示有下咽部反流,而遠端電極未測到反流(Katz,1987)。在一個大組回顧性調查中,12%的病人僅有異常的近端反流,而無遠端反流,這種病人若用單電極測量食管遠端,肯定結果不準確(Schnatz,1996)。有的經驗認為,如果反流之后癥狀在5分鐘之內出現,可以認為兩者有很強的相關(Katz,1987)。

阻抗監測聯合24小時食管pH監測是一項新的技術,可以提高胃食管反流病的診斷率。

食管測壓

食管測壓對胃食管反流病的診斷有一定的幫助。

食管壓力測定可以在抗反流手術前獲知有關食管體部和食管下括約肌運動異常的信息。食管下括約肌壓力低下固然是胃食管反流病的一個重要決定因素,但不少胃食管反流病病人的食管下括約肌壓力不一定很低。Barrett的實驗室僅有4%的胃食管反流病病人食管下括約肌壓力低下,而食管體部運動異常更常見一些,所謂食管體部運動異常是指食管在吞咽后收縮振幅小于30mmHg而言。此種異常也稱無效的食管運動(ineffectiveesophageal motility,IEM),見于30%的胃食管反流病病人。在Katz的實驗室中,IEM在胃食管反流病病人中最為常見,約占35%。在反流與哮喘、咳嗽有關的病人中頻率相似。在有哮喘和其他呼吸道異常的病人中,如有IEM,其對抗反流手術的反應較無食管運動障礙的病人為差。此外,外科醫生還可以根據測壓結果來選擇手術方法,在食管運動功能正常的病人中可做Nlissen手術,對IEM病人,宜采用Toupet手術或Belsey 4號手術。

核素掃描

令病人平臥位飲下用核素標定的實驗餐,在閃爍照相機下進行掃描,以定量地發現胃食管反流,此項技術即為核素掃描。核素是用99mTc。掃描時采用一些促使反流的方法,如Valsalva試驗和腹部縛腹帶以加壓。根據胃和食管內的核素含量來確定有無反流,由電腦進行分析。此項檢查的優點是非侵害性,病人放射性接觸很微量,不需長時間監測,很快便可得到檢查結果。因為是觀察食管、胃的機械功能和測量反流物的容積,又因為餐后胃酸被食物中和,而核素掃描能發現餐后的反流,所以此項技術是一項與酸無關的試驗。Shay(1991)報告核素掃描能發現61%的餐后反流,而pH 監測只能發現15%的餐后反流。核素掃描的不足之處是其敏感性和特異性仍不夠高,報告其在成年人的敏感性從14%~90%,平均65%。特異性稍高,從60%~90%。從另一方面說,監測時間短也是一個缺點,因為反流常是間歇性發作,且多在飯后,監測時間短不易捕捉到反流。用腹帶加壓不是生理狀態,雖然提高了敏感性(其中也包括了一些假陽性),卻降低了特異性。目前此檢查多被pH 監測所取代,但在疑為非酸性反流的情況下,尚有一定用途。

食管膽汁反流測定

食管膽汁反流測定對胃食管反流病的診斷有一定的幫助。

需要與胃食管反流病鑒別的疾病

有時反流性食管炎的肌性疼痛與心絞痛難以鑒別,二者均可用硝酸甘油緩解,但改變體位有時加重或減輕,而心絞痛無此特征。

反酸、胃灼熱不是胃食管反流病的特異癥狀。因此需要注意和上消化道腫瘤及消化性潰瘍等疾病相鑒別。有條件的醫院需要做胃鏡檢查以明確診斷。

胃食管反流病的治療方案

注意:患者有報警癥狀,如吞咽困難、消瘦、嘔血、黑便等或PPI治療效果不好時,及時轉三級綜合醫院或專科醫院以免延誤診治。

胃食管反流病的非手術治療

對有明顯反流病史而不能測食管pH 的病人,可采用抗反流試驗治療,來了解病人情況。其方法是服用PPI,如泮托拉唑40mg,奧美拉唑20mg 或蘭索拉唑30mg,1~2次/d,8~12周。如病情無進步,應在繼續治療中測定pH。采用雙電極導管,一在胃內,一在食管下端,以觀察胃酸抑制是否充分,評估食管酸暴露情況,并明確癥狀與反流的關系。對已確診為胃食管反流病的病人,應首先采用內科療法。內科治療的目的就是消除癥狀,包括使食管炎愈合,防止食管狹窄或Barrett 食管等并發癥的發生。在慢性病人,維持癥狀的控制。

非手術治療的原則

①減少胃食管反流;②減低反流物的酸度;③增強食管的清除能力;④保護食管黏膜。

改變生活方式

胃食管反流病病人改變生活方式和用藥同等重要,輕癥和間歇發作癥狀的病人,僅注意改變生活方式便可奏效。

①改變飲食結構、進食習慣和控制體重:胃食管反流病病人應以高蛋白、低脂肪食物為主,并減少每餐的食量,避免攝入脂肪含量大的食物,如肥肉和油炸食品。避免用巧克力和驅風劑,如薄荷制劑。少食粗糙食物,如玉米食品、甜食、酸性食物等。避免飲茶和咖啡等飲料,而牛奶是很好的食品。戒除吃零食的習慣,尤其是睡眠前2~3h盡量不進食。肥胖的病人應盡量減輕體重,達到合理的水平,有助于減輕反流。

②體位:在非睡眠時,宜多采取直立位,避免彎腰掃地和用力提重物等。睡眠時,應取半臥位。簡單的半臥位是墊高床頭約30°,但此種臥位易于下滑,最好是后背和床尾均墊高。避免穿緊身衣服。

③戒煙酒煙:酒影響食管清除酸,并降低食管下括約肌張力,反流癥狀嚴重者應力求戒除吸煙和飲酒,特別是烈性酒的習慣。

④避免服用促使反流的藥物:如抗膽堿能藥、茶堿、安定、多巴胺、黃體酮、鴉片類藥物等,均在禁用之列。一些年老胃食管反流病病人,常同時服用治療冠心病藥物,如鈣通道阻斷藥,產生治療矛盾,應根據具體情況決定藥物的取舍。

胃食管反流病的藥物治療

應用藥物是治療胃食管反流病最常用、最重要的方法。藥物治療的目的是:減低胃內容物的酸度和量;增強抗反流屏障能力;加強食管酸清除力;增強胃排空能力;增強幽門括約肌張力,防止十二指腸胃反流;在有炎癥的食管黏膜上形成保護層,以促進炎癥愈合。

藥物治療方案
診斷性治療

建議服用標準劑量PPI(如奧美拉唑)一日2次,療程1~2周。服藥后如癥狀明顯改善,則支持酸相關胃食管反流病的診斷;如癥狀改善不明顯,則可能有酸以外的因素參與或不支持診斷。

初始治療

首選奧美拉唑20mg,一日2次。治療糜爛性食管炎的療程為8~12周。

也可選擇雷尼替丁法莫替丁等H2受體阻斷藥。用量:雷尼替丁150mg,一日2次,法莫替丁20mg,一日2次。

維持治療

目前主張按需治療即只在癥狀出現時服用藥物,持續使用至癥狀緩解。

首選奧美拉唑20mg,一日1次,口服。

也可選擇雷尼替丁、法莫替丁等H2受體阻斷藥。用量:雷尼替丁150mg,一日2次,法莫替丁20mg,一日2次。

其他藥物

在胃食管反流病的治療中,促動力藥可作為抑酸藥物治療的輔助用藥。如多潘立酮10mg,一日3次。

常用藥物

常用藥物有以下幾類:

抗酸藥

抗酸藥是應用最早和最廣泛的藥物,其作用機制是中和胃內容的酸,提高食管內反流物的pH,從而減低胃蛋白酶的活性,還能輕度增高食管下括約肌張力,故這類藥物用于癥狀治療,緩解癥狀作用迅速,適用于解除輕癥或間歇發作的燒心癥狀。單用此類藥物難使食管炎癥愈合,故僅用作其他藥物的一個輔助藥。早年應用的抗酸藥有碳酸氫鈉氫氧化鋁氧化鎂三矽酸鎂碳酸鈣等,均口感欠佳,且鋁鹽易引起便秘,鎂鹽易引起腹瀉。目前,已把這些抗酸藥制成復合劑,如胃得樂胃必治樂得胃等。這些抗酸藥均不宜長期服用。長期服用鋁制劑易影響磷在腸道吸收,而致骨的病損,對人類神經系統也有潛在危險。

抗分泌藥

常用組胺H2受體拮抗藥和質子泵抑制劑。

A.組胺H2受體拮抗藥:此類藥物作用機制系與組胺競爭壁細胞上H2受體,占領該受體,從而抑制組胺刺激壁細胞的泌酸作用,使胃酸分泌減少和反流物酸性減低,減少其對食管黏膜的損傷作用,促進食管黏膜炎癥愈合。H2受體拮抗藥并不增強食管下括約肌張力,對食管和胃排空亦無影響。常用的H2受體拮抗藥有西咪替丁甲氰咪胍,商品名泰胃美)、雷尼替丁、法莫替丁和尼沙替丁。此類藥病人均有很好耐受,不良反應少。短期應用標準劑量能成功地使60%~70%的病人緩解癥狀。最佳服藥時間是早餐和晚餐之后。H2受體拮抗藥常被內科醫師視為治療胃食管反流病的標準首選藥物,但此類藥物僅能使48%的病人食管炎得到愈合,長期用藥治愈嚴重食管炎者甚少,僅25%~45%的食管炎病人在1年之后未再出現食管黏膜損害。總的來說,除了輕癥胃食管反流病病人,標準劑量的H2受體拮抗藥作用有限。加大劑量能提高76%~85%病人的愈合率。

B.質子泵抑制劑(PPI):此類藥物的問世是治療胃食管反流病的一個突破,目前有奧美拉唑(omeprazole)、蘭索拉唑(1ansoprazole)、潘托拉唑(pantozole)、雷貝拉唑(rabeprazole)(波利特)等幾種PPI可供采用,此類藥物特異性地作用于胃黏膜壁細胞,降低壁細胞中的H+/K+-ATP酶的活性,從而能強有力地抑制胃酸的分泌,緩解癥狀和使食管炎癥愈合。對愈合糜爛性食管炎,勝于H2受體拮抗藥。本品宜在早晨服用,效果大小與劑量有關。多數報告指出該藥對85%~96%的病人有效,包括用其他療法治療失敗的病例。但也并非所有的病人均對此藥有充分反應,即使每天2次用藥,仍有70%的病人夜間胃內酸度恢復到pH 4以下至少1小時以上,正當此時可能有50%的病人發生反流。雖然此類藥物是通過抑制質子泵來減少胃酸分泌,這種作用方式尚有局限性。如藥物的作用不夠迅速,單次用藥后,在l小時之內可測到其效能,最大效能見于用藥后6h,1天1次用量的作用能持續3天。這對一次性癥狀發作和酸抑制藥診斷試驗者來說,要求作用迅速而短暫抑制酸分泌藥物,顯然有較大差距。PPI遠期療效優于其他藥物。但約半數病人要增加劑量才能維持愈合的療效。應用奧美拉唑期間,血清胃泌素水平升高2~4倍,個體之間有很大差異,臨床上無重要性。長期應用奧美拉唑能引起食管黏膜上皮增生,值得注意。潘托拉唑與奧美拉唑和蘭索拉唑相比,對細胞色素P450依賴性酶的抑制作用較弱。

促動力藥

A.甲氧氯普胺:商品名胃復安滅吐靈,已使用多年,目前較少應用。它是一種多巴胺受體拮抗藥,對食管和胃有促動力作用,如增進食管蠕動和胃排空,升高食管下括約肌基礎壓力,起到抗胃食管反流的作用。此藥也能促進幽門和十二指腸擴張,增進十二指腸、空腸和回腸的蠕動,加速腸內容物的通過。用量為5mg,3 次/d,飯前15~30分鐘服用。臨床上認為此藥減輕癥狀作用有限,難使食管糜爛或潰瘍性病變愈合,故多用于輕癥病人;或認為此藥不能作為一種單藥用于治療胃食管反流病。由于它能通過血腦屏障,拮抗中樞神經系統的多巴胺受體,使膽堿能受體相對亢進,產生神經精神方面的不良反應,如倦怠、嗜睡焦慮錐體外系統反應,甚至昏迷。不良反應嚴重時應停止用藥。

B.多潘立酮:商品名嗎丁林。是另一類多巴胺受體拮抗藥,影響胃腸道動力的作用與甲氧氯普胺相似。本品主要是促進和調整上消化道的動力,治療反流性食管炎的療效并不理想。一般劑量為10mg,3~4次/d,飯前15~30分鐘服用,癥狀嚴重者也可在睡前加服1次。本品副作用和不良反應輕微,它僅微量透過血腦屏障,不致產生神經精神癥狀,但仍可進入腦干的化學感受器,起止吐作用。

C.西沙必利:商品名普瑞博思,也是一種促動力藥。其主要作用是5-羥色胺5-HT)第四受體的激動藥,刺激腸肌叢神經元,促進平滑肌運動。在動物實驗和在人體上均觀察到本品對全消化道平滑肌都有促動力作用。對胃食管反流病,能提高食管下括約肌張力,促進食管排空和酸清除,增進胃排空。雖然西沙必利能增加食管下括約肌張力,但對控制胃食管反流病最主要的發病機制tLESRs的作用不明顯。西沙必利治療胃食管反流病可偶而產生QT間期過度延長、尖端扭轉型室速及(或)室顫,表現為每一連續心搏的QRS電軸均較前一個輕度變化且圍繞等電位線轉動。因此,西沙必利具有在某種程度與新的選擇性Ⅲ類抗心律失常藥相似的電生理與促心律失常特性,這些特性可以解釋尖端扭轉型室速的發生。

D.莫沙必利(mosapride):商品名加斯清(gasmotin),是1998年上市的胃腸促動力藥,具有緩解腸易激綜合征的腹痛、腹脹和便秘等癥狀;對糖尿病型胃輕癱有減輕飽脹、噯氣、早飽、上腹痛、惡心和嘔吐等癥狀;對胃食管反流病病人能增高食管下括約肌 壓力、提高食管蠕動振幅、促進胃排空,從而抑制了胃食管反流和十二指腸胃反流,縮短了食管酸暴露時間,減輕了反流癥狀。10mg,3次/d,8周后癥狀改善率達97.4%,與西沙必利相比,胃食管反流病病人總體改善率西沙必利為68.5%,加斯清為74.1%。最重要的是本品沒有西沙必利延長QT間期、誘發尖端扭轉型室速或室顫等嚴重心臟不良反應,因而是一安全和高效的胃腸動力藥

E.氯波必利(clebopride):是一種高選擇性的苯甲酰胺類多巴胺受體拮抗藥,該藥具有劑量小、起效快、療效高、用途廣、服用安全等優點,總有效率91.4%。通過220例病人的臨床觀察,該藥治療2~4周后控制燒心、反酸癥狀有效率達80.7%。口服O.68mg,3次/d,5天,無積蓄性。F.伊托必利(itopride):商品名瑞復啉,具有多巴胺D2受體拮抗劑藥及乙酰膽堿酯酶抑制藥的雙重作用,通過刺激內源性乙酰膽堿釋放并抑制乙酰膽堿水解,可增強胃的內源性乙酰膽堿,增強胃和十二指腸運動,促進胃排空,并有中等強度鎮吐作用。對胃食管反流病的作用研究尚少。用量成人50mg,3次/d,。

黏膜覆蓋藥

A.藻酸鹽抗酸劑:是一種抗酸藥和藻酸的復合物,其作用與一般抗酸劑不同,嚼碎后服下,在唾液和胃酸作用下產生一種浮游的粘性凝膠,形成一保護食管黏膜炎癥的屏障,以促使其愈合。所以,其作用較之單純抗酸劑為好。本品的抗酸作用迅速可靠,咀嚼吞咽動作還能促進唾液分泌和刺激食管蠕動,亦有利于食管炎癥的愈合。對輕、中度反流性食管炎有較好的緩解癥狀效果;對較嚴重的食管炎,可作為一種附加的治療。國內產品蓋胃平,含海藻酸、三硅酸鎂和氫氧化鋁,劑量為3~6片,3~4次/d,飯后、睡前或發病時嚼后用水沖服。因本品含有鋁、鎂等成分,故不宜長期服用。

B.硫糖鋁:本品為含有8個硫酸根的蔗糖鋁鹽,呈弱堿性反應,其中和胃酸的作用很弱。在酸性胃液中凝聚成粘稠的糊狀物,附著在黏膜表面,形成一層保護膜。它與潰瘍面的親和力比正常黏膜強6~7倍。對硫糖鋁治療胃食管反流病的效果有分歧意見。

C.膠體次枸櫞酸鉍:又稱三鉀二枸櫞酸鉍鹽,商品名德諾,是三價鉍的復合物,由許多氫氧化鉍和枸櫞酸結合而成的基本單元,它們互相連接,形成一個大分子,在水溶液中呈膠體狀態。它與蛋白質有一種很強的親和力,結合后能形成穩定化合物。本品既不中和胃酸,也不抑制胃酸分泌,而是在胃液pH條件下,與黏膜損傷處的蛋白質結合,形成一層薄膜覆蓋在任何黏膜損傷處,從而隔絕了胃酸、酶及食物對損傷黏膜的侵蝕作用,有利于黏膜炎癥的修復和愈合。它也與正常黏膜蛋白質結合,但結合量少。本品劑量為240mg,2/次,早飯和晚飯前半小時空腹嚼服。短期服用副作用很少,偶有頭痛眩暈、腹瀉和極少的過敏反應。有極少量可被血液吸收,由腎排泄,有嚴重腎功能障礙者禁用。本品還能與胃蛋白酶發生螯合作用而使其失活。鉍離子能促進黏液分泌,對損傷黏膜的愈合有一定幫助。研究還證明本品刺激胃和十二指腸黏膜合成前列腺素,起保護細胞的作用;還有殺滅幽門螺桿菌的作用,因此也有治療胃和十二指腸潰瘍的功能。

胃食管反流病的手術治療

胃食管反流病病人出現重度食管炎、出血、狹窄、存在食管旁疝及該種疝的并發癥、Barrett食管等,均是手術治療對象。胃食管反流病手術治療的結果應是:

①持久而完全地緩解全部癥狀,消除反流引起的并發癥。

②需要時能隨意噯氣,以緩解胃脹氣。

③必要時能嘔吐。

④24小時食管pH監測證明反流已被控制。

⑤手術后病人恢復正常生活,不再需要藥物治療,能平臥睡眠而不需改變體位,不必再嚴格控制飲食。

適應證

①胃食管反流病的重大并發癥,如重度食管炎(Savary-Miller Ⅲ或Ⅳ級以上)、食管狹窄擴張療法失敗者,短食管。

②充分而系統的藥物治療,歷時半年或1年以上不能緩解反流癥狀和消除并發癥者。

③食管運動障礙性疾病 (如賁門失弛癥)行賁門肌層切開術,為了防止日后的胃食管反流。

④經下咽部或UES下方電極pH 監測證實,反復發作的喉部和肺部并發癥確由反流引起,以及反流引起的哮喘發作。

⑤兒童的胃食管反流引起并發癥,特別是頻繁發作的肺部并發癥。

⑥手術后復發,并有嚴重反流癥狀者。

⑦食管旁疝。

⑧Barrett食管,有反流癥狀,藥物治療不成功者;細胞有重度異型改變或癌變。

⑨上腹部疾患與有癥狀的胃食管反流同時存在。

禁忌證

①內科治療不充分。

②缺乏反流的客觀事實,特別是內鏡檢查和食管24小時pH監測的證據。

③癥狀是否由胃食管反流引起尚難肯定,目前癥狀不排除是由心絞痛、胃本身疾患或膽系疾患引起。

④有精神癥狀的非胃食管反流病人,病人有疑似反流的癥狀,同時見到他人有抗反流手術治療成功的經過,而要求手術治療。

⑤僅有胃食管反流而無并發癥。

⑥無癥狀的滑動性食管裂孔疝。

手術的選擇

①經腹徑路手術:A.大多數抗反流手術的設計是經腹切口。B.同時須處理腹部其他病變。C.手術切口疼痛較胸部切口為輕,易為病人所接受。D.腹部切口適合普通外科醫師采用。E.心肺功能差的老年人。

②經胸徑路手術:A.某些抗反流手術必須經胸操作,如Barrett 食管和糾治短食管的手術。B.食管狹窄手術。C.抗反流手術失敗再次手術時。D.過于肥胖的病人。E.需切除食管并行重建手術。F.有的病人經胸也可處理上腹部其他病變,術野的暴露甚至于較腹部切口為佳。G.有腹部手術史的病人,經腹手術可能遇到嚴重腹腔粘連。H.食管旁疝一般采用經胸切口。I.需同時行食管長肌層切開時。

手術重建抗反流機制的原則

①手術應使食管下括約肌 靜息壓恢復到胃內壓2倍的水平。如胃底折疊前胃內壓為6mmHg,則術后食管下括約肌靜息壓至少應達到12mmHg。

②手術所建立的食管下括約肌高壓帶的長度不短于3cm。

③食管下括約肌應盡量放回腹腔,使之感受到腹腔的正壓。對多數無其他并發癥的能還納的食管裂孔疝,應將胸部食管周圍予以游離,直達主動脈弓水平,這樣可延長食管,在腹內建立一夠長的食管腹段。

④賁門部能在吞咽時松弛,胃底折疊不應增加食管下括約肌 松弛時的阻力,使超過食管蠕動產生的推動力。

抗反流手術方法

Nissen手術

Nissen 手術是360°全胃底折疊術,1956 年首先由德國醫師Rudolph Nissen 設計和發表。屢經改進,于1977 年最終定型。此種全周胃底折疊術目前已被奉為抗反流外科的經典手術,為應用最多的一種術式。他認為此手術能消除食管裂孔疝,使賁門復位,“過度”糾正了食管胃角,在括約肌處建立了一個活瓣機制。更全面地說,Nissen 手術可以:A.升高食管下括約肌 壓力。B.食管下括約肌 基礎壓力持續升高,即使松弛,也達不到胃內壓水平。C.折疊的胃底起一活瓣作用,允許食物單方向運動。D.增加腹內食管的長度。E.胃底折疊防止了胃底部的膨脹,因胃底膨脹可引起tLESRs。Nissen 是采用左肋下切口進路,目前臨床上是經上腹正中切口操作。進腹后,先切斷左側三角韌帶,向右牽拉肝左葉。從食管腹段前面橫行切開后腹膜食管膜,游離足夠長的食管下段,繞以紗帶或細橡膠管,作為牽引。充分游離胃底部,在胃小彎側切開肝胃韌帶及離斷胃左動脈的幾個分支。大彎側切開胃脾韌帶,離斷胃短動脈。胃上部的后面予以游離,剔除賁門部的脂肪組織,注意勿損傷迷走神經。將游離的胃底由賁門后面拽向右側,在食管胃連接部前面與左側的胃底相遇,即形成360°的包繞。間斷縫合胃底,為4~5 針漿肌層縫合,中間穿經食管肌層。全部縫合長6cm。為了避免滑脫,把折疊的胃壁下邊用間斷漿肌層縫合于胃壁上。縫合時,經口在食管內插一46~50F 的Maloney探條作支撐物,可防止縫合過緊。胃底縫合部分的松緊度以能通過一指為宜。在食管后面縫合左、右膈腳,以縮窄膈裂孔,打結后,膈裂孔應能通過一手指。前,全胃底折疊術經過改良,多趨向做更短的縫合,縫合長度僅1~2cm。DeMeester 提倡只縫合1 針,并加襯墊物,以防撕脫。減少縫合針數是為了避免術后的吞咽困難和氣頂綜合征(gas bloat syndrome,GBS)等機械性并發癥。Nissen 手術還常與其他術式結合應用,如糾治短食管的Collis-Nissen手術,食管狹窄的Thal-Nissen 手術等。Nissen 手術亦可經胸操作,主要用于極度肥胖、短食管、手術后復發和胸部有其他情況需處理的病人。

Belsey4號手術

Belsey 4號手術(Belsey Mark Ⅳ)是240°的胃前壁部分折疊術。Belsey經過多年實踐,試圖設計一恢復賁門活瓣機制的手術,在先后放棄前3種不滿意的手術方法之后,最終把第4種手術方法作為定型手術,稱之為4號手術。

手術步驟:經左胸第6肋間進胸,游離食管,向上直達主動脈弓下方。從賁門前面切開腹膜,游離賁門部全周和胃近端。左膈下動脈和胃左動脈的分支均予切斷,剔除食管胃連接部的脂肪組織,注意保護迷走神經。后面,用3~5針不吸收材料縫合左右膈腳,縫線暫不打結。前面,用兩排縫線縫合折疊食管胃連接部。每排至少包括3針,均為垂直褥式縫合。第1排,在胃上縫漿肌層,在食管上縫肌層,縫合分別在食管胃交界部以上、以下1.5cm處。在第1排打結之后,第2排縫線首先從距膈裂孔邊緣1cm處由膈上穿至膈下,再縫合胃與食管,如同第1 排的縫法。最后,縫針從開始縫合處膈下穿至膈上,打結。這樣食管胃交界部自然降至膈下,并與膈裂孔邊緣附著。此兩排縫合包繞了食管胃連接部全周的240°。后面,膈腳的縫線松松打結,食管與其后面的膈裂孔應能很容易地插入一手指。Belsey認為其手術的優點是:A.充分游離食管,使食管下括約肌部位恢復成5cm長的高壓帶,無張力地還納入腹腔,符合生理。B.左側第6肋間切口,可切斷肋軟骨弓,充分暴露上腹部,便于處理同時存在的上腹部病變。C.嚴重食管炎或食管運動障礙者,此手術是指征。D.適合處理復發性胃食管反流。E.適用于肥胖者。Belsey 手術存在的問題是:A.食管壁肌纖維薄弱,縫合后有組織被切割的可能。B.部分折疊能否徹底起抗反流作用,亦成問題。

Toupet手術

Toupet手術是270°部分胃底折疊術,1963年由Toupet所倡用。此手術的目的是減少術后吞咽困難和GBS的發生,這些并發癥多見于Nissen手術之后。起初是在開式經腹情況下施行,現多在腹腔鏡下施行。手術步驟:先游離食管下端及胃底,一如Nissen手術的做法。松松地縫合左右膈腳,將胃底從賁門后面牽拉至右側,先與膈裂孔的右側邊緣(即右膈腳的上方)縫合數針,再把食管的兩側與胃底縫合,胃底包繞食管約270°(食管周徑的1/4 無胃底包繞。

Watson手術

Watson1991年報告他設計的一種抗反流手術,認為此手術更符合生理。

手術步驟:切開膈食管膜,用帶子牽拉食管,游離食管周圍粘連,使疝復位,食管可能在腹腔有4~6cm的長度。將食管牽向前,暴露膈腳,在食管后面予以間斷縫合,所余膈裂孔縫隙以能通過一示指為度。再將食管右后壁縫合于右側膈腳上。將胃底頂部漿肌層與膈的下面縫合,便建立了食管之間胃的銳角。再做一120°前外側胃底折疊術,即把胃底內面與食管前面作間斷縫合。

Dor手術

Dor手術是胃前壁180°包繞,1962年由Dor所發表。方法是將胃底松動后拉至食管前面,縫合于食管腹段的左側壁和前壁上。游離胃底時可離斷1支或數支胃短動脈,或不予離斷。食管與胃兩行縱行縫合長4cm。最后將左右膈腳縫合。賁門失弛癥行賁門肌層切開術后,行Dor手術可將胃底掩蓋在顯露食管胃黏膜下層的創面上,起保護作用。此種術式還可恢復足夠長度的腹段食管。

Lorta-Jacob手術

1957年公布,為食管胃底固定術。手術方法為全周游離食管末端及賁門部。用3、4 針間斷縫合線縫合胃底與食管下端左側壁,形成極小的角。再將胃底固定于膈下。在食管后面縫合左右膈腳。

Kümmerle手術

1972年應用。有報告手術復發率為20%,其中僅6%需再手術。此手術方法簡單易行,不須游離賁門部。將膈腳在食管前間斷縫合,與食管間可容一指通過。將胃底縫合于膈下面,縫合起始于食管左旁1cm處,沿向前向左方向進行。

賁門斜行套疊術

賁門套疊術是國內學者設計的一種抗反流手術。具體方法:先縫合左右膈腳,縫線暫不打結。充分游離食管下端和胃底,確認食管胃連接部,以此處為中心將食管與胃縫合,使食管末端套入胃底之內。套入深度為:胃大彎側在食管胃連接部以上、以下各套入5cm,胃小彎套入3cm,胃前壁和胃后壁正中均套入4cm,除此4點縫合之外,其余再在胃壁和食管之間補充縫合數針即完成套疊。最后膈腳之縫線打結。此手術可在腹腔操作,對短食管,也可在胸腔操作。

防反流支架與人工賁門

防反流食管支架和人工賁門均是近年江蘇西格瑪公司所設計制造。帶瓣膜防反流支架為CZESⅢ,支架的長短、內徑、提取支架的尼龍環與普通型支架相同,其下1/3內壁上有與支架內壁覆膜連成一體的向下延伸2.5~2.8cm的硅酮瓣膜,反流發生時,瓣膜向支架內回縮,關閉瓣膜的中間通道,起到防反流的作用。人工賁門的結構與防反流支架大致相同。上述技術經過動物實驗觀察之后,國內少數醫院已應用于臨床。許國銘等(1999)報告17例食管癌賁門癌以及術后患者,安放支架后管腔開放良好,能通過胃鏡,經鋇餐造影、24小時食管pH監測證明無1例發生異常反流。張伯生(2002)應用防反流型支架24例,人工賁門46例,經鋇餐造影顯示通過良好,內鏡檢查見瓣膜活動功能正常,部分病人術后24 小時pH檢測未發現異常。⑩內鏡方法抗反流手術:近年,在國內一些學術會議上有人報告應用胃鏡對胃食管反流病病人進行食管或食管胃吻合口縫合術,以縮窄食管管腔,達到抗反流的目的。該項技術由美國巴德(Bard)公司首創。具體方法是把內鏡及縫合器(巴德內鏡縫合器)插入食管,將欲縫合之組織吸入縫合器,組織便被折疊,將縫針穿透組織,然后再縫合第2針,用打結器打結,完成縫合。手術在局麻下施行,20~30分鐘即可完成,如縫合過緊,尚可拆除縫線。據介紹,90%的病人術后6個月無反流或輕微反流,70%的病人癥狀得以緩解。此項技術在國內外一些醫院已經應用,短期療效較好。國內楊云生應用23例,近期效果肯定,有效率78%。因例數較少,開展時間短,遠期療效如何,尚難斷言。與巴德內鏡縫合技術幾乎同時出現的還有Stretta手術,此手術是用射頻技術在食管胃連接部造成瘢痕約束該部位的管腔,使之略狹窄,起到抗反流的作用。

手術并發癥與手術失敗

抗反流手術術后可發生并發癥,也可能出現復發,或手術失敗。一般認為,術后癥狀與術前相同,可作為手術失敗對待;術后有數月或數年癥狀緩解期,之后又出現與術前相同的癥狀,可以認為是復發;如為新出現的癥狀,與術前癥狀不同,可認為是并發癥。但并發癥嚴重者可視為手術失敗,此兩者有時難以界定。手術失敗是病人在手術后反流癥狀持續存在,4%~9%的病人胃底折疊術后不能控制反流,而仍有反流癥狀。此種反流癥狀有時較輕,或病人無自覺癥狀,只能由食管pH 監測來確定。

常見并發癥
胃輕癱

是因術中迷走神經損傷引起,單側損傷多影響不大,雙側損傷則可引起胃停滯。如在術中能發現有此情況,除了胃底折疊術之外,可加做幽門成形術或幽門肌層切開術,后者較少產生術后十二指腸胃反流。迷走神經損傷可引起術后頑固性腹瀉,稱為 “迷走神經切斷后腹瀉” (postvagotomydiarrhea),頗難糾正。

吞咽困難

有許多因素可引起術后吞咽困難,異常的食管運動(IEM)即可有吞咽困難癥狀。De Meester等統計,連續100例有反流和行Nissen手術的病人,65%術前有一定程度的吞咽困難,44 例有異常食管運動。術后因控制了反流和修補了食管裂孔疝,往往可使吞咽困難減輕。輕度吞咽困難約3個月可以消失,此為組織水腫所致。如術前不存在吞咽障礙,術后出現嚴重而持續的吞咽困難,則系縫合過緊,文獻上稱之為“機械性并發癥”。病人食管體部下3/5在術前測壓即見有低振幅收縮(<20mmHg),在做Nissen手術之后,就有出現吞咽困難的可能。此種病人應行阻力較小的部分胃底折疊術。吞咽困難還可出現于折疊縫合不準確時,如把胃底縫合在胃體上,折疊縫合太緊、太長,或膈腳縫合裂開,折疊部分疝入胸內等。

反流

典型情況下,反流復發是未能確認短食管的存在,故縫合過緊,使折疊部分術后疝入胸內,或撕脫。縫合封閉膈腳是抗反流手術十分重要的一步,絕對不能省略,文獻報道,不少手術者不縫合膈裂孔,常招致術后復發。

胃缺血和穿孔

文獻指出,在短食管的情況下,行胃底折疊時,把胃底留置胸內,有20%的病人發生胃缺血和穿孔,胃缺血與膈裂孔緊縮并壓迫通過膈裂孔之胃血管有關。任何胸內胃底折疊術均為一危險做法,應予避免。

氣頂綜合征(GBS)

在典型情況下多發生于全周胃底折疊術之后。病人感覺脹飽,不能噯氣以緩解胃脹。De Meestet等發現,輕度GBS 見于11%~23%的抗反流手術之后。胃食管反流病病人的胃脹亦可能與過多吞咽空氣以清除酸性反流物有關,并成為習慣。

常見手術失敗原因

以Nissen手術為例,其失敗的原因有:①胃底折疊縫合全部或部分脫落,反流癥狀復現。②包繞之胃底滑脫至胃體上(“滑脫Nissen”),引起胃梗阻。③胃底折疊縫合過緊和過長,術后即有吞咽困難。④胃底折疊部分疝入胸內,引起潰瘍、穿孔和出血。⑤膈裂孔未封閉,形成食管旁疝。⑥胃去神經綜合征,有胃排空障礙和腹瀉等表現。Lurldell(1996)復習文獻報告的抗反流手術技術失敗和再手術率。

根據Rice(2000)的分析,抗反流手術失敗主要與以下3個因素有關:

病人的選擇

經過仔細了解病史,可發現有許多病人具有很高的手術失敗的潛在危險。理想的行抗反流手術病人應有典型的癥狀,有用PPI易于控制的燒心癥狀,一個小的可復位的食管裂孔疝,食管下括約肌壓力低下,食管運動功能良好,24小時pH 監測顯示病理性反流。病人的病史是手術成敗的關鍵。對藥物治療無反應、不典型癥狀(疼痛、吞咽痛、噯氣、咳嗽、喉痛、哮喘等)、需擴張的食管狹窄、急需手術來緩解癥狀等情況,均是發生一些并發癥和手術失敗的根源。了解病人不僅是根據癥狀,還須作更仔細的檢查。手術前應明確酸反流和癥狀之間的關系。雖然24小時pH監測并非是完善的“金標準”,但畢竟是較可信賴的檢查方法。異常24小時pH監測(食管pH 計分和pH<4的%)是惟一能預示手術成功的手段。如pH監測結果正常,而癥狀頑固存在,則應尋求引起癥狀的其他原因。手術前應做一些準備工作,包括對病人做全面的檢查,如鋇劑造影、食管胃十二指腸鏡及活檢、食管壓力測定。病人有明顯的噯氣和胃脹,應查其胃排空。同時有重度慢性胃炎的病人,術后肯定還會有上腹部不適、疼痛和進食后停滯感,抗反流手術僅能緩解反流癥狀,對慢性胃炎的病情不會有何幫助。病人術前的情況應改善,如降低體重、停止吸煙,對呼吸道狀況(支氣管炎、哮喘)和便秘等情況應予治療,術前減少活動對手術并不利。

醫生經驗

首先,外科醫生對胃食管反流病須有較全面的了解。對抗反流機制的解剖和生理缺乏了解,是做一個不恰當和失敗手術的原因。無論是開式或腹腔鏡食管裂孔疝修復手術,都要求外科醫生技術熟練和富有經驗。據統計,在做前20個手術的醫師中,腹腔鏡手術失敗率(半途改為開式,或術后需早期再手術)為26%;20個手術之后則為11%。術中沒有富于經驗的助手配合,失敗率為55%;助手若有經驗,失敗率則為21%。

手術問題

手術應恢復腹段食管一足夠長度,是防止術后復發的關鍵。食管游離不夠,在有張力的情況下進行胃底折疊術,易引起術后縫合撕脫、折疊部分疝人胸內或滑至胃體部(“滑脫Nissen”),手術歸于失敗。腹腔鏡下進行胃底折疊術,比開式手術更易造成胃或食管穿孔,且在術中不易被發現。在游離食管時,損傷迷走神經,易引起新的癥狀。手術還應重建膈裂孔,過去,有10%的腹腔鏡手術并發了食管旁疝,這些病人均未重建膈裂孔。此外,還應根據食管測壓結果來選擇術式,食管運動功能欠佳者,宜選用部分胃底折疊術,避免行Nissen 手術。

胃食管反流病的預后

抗反流手術開展已近半個世紀,其間有多種手術方法被廣泛應用,但難達到盡善盡美的境界。

Polk 和Negre 等對Nissen 手術進行了總結,他們認為Nissen 360°胃底折疊術還不能完全控制反流,即使控制了反流,也可在若干年后癥狀復發。Grande 等(1994)統計術后20 年癥狀消失率為92%,癥狀復發大多在術后3 年內發生。現在多主張對病人作長期隨訪,10 年或更長的時間。

Orringer 等(1972)總結892 例術后3~15 年的隨訪結果,84%的病例很好地控制了反流,復發率為11%。關于Toupet 手術,近年有3 篇文章共報告了133 例,隨訪約5 年,此種半胃底折疊術的長期反流控制率為94%,吞咽困難和噯氣困難均為3%,較之全胃底折疊術似更好一些。Watsort 等(1991)報告其自己設計的手術方法,前100 例術后病人平均隨診3.5 年,96%癥狀改善,85%癥狀完全緩解;后100 例術后內鏡檢查95%有進步,74%炎癥完全愈合,84%pH監測正常,機械性并發癥(指吞咽困難、胃脹氣、難以噯氣和不能嘔吐)2%。對Belsey 4 號手術,Orringer 總結10 年以上癥狀復發率為14.7%。通過10 年以上的隨訪,開式Toupet 手術可使90%的病人反流癥狀得到緩解。腹腔鏡下行To1apet 手術,Mosiaier(1995)報告術后早期吞咽困難發生率高達45%,但2 個月以上的病人無1 例再有此癥狀。一般認為,Toupet 手術的最大優點是對有食管運動障礙但無短食管的病人可經腹腔鏡手術,而不必開胸行Belsey 4號手術。

胃食管反流病患者日常生活注意事項

1.改變飲食結構、進食習慣和控制體重:胃食管反流病病人應以高蛋白、低脂肪食物為主,并減少每餐的食量,避免攝入脂肪含量大的食物,如肥肉和油炸食品。避免用巧克力和驅風劑,如薄荷制劑。少食粗糙食物,如玉米食品、甜食、酸性食物等。避免飲茶和咖啡等飲料,而牛奶是很好的食品。戒除吃零食的習慣,尤其是睡眠前2~3h盡量不進食。肥胖的病人應盡量減輕體重,達到合理的水平,有助于減輕反流。

2.體位:在非睡眠時,宜多采取直立位,避免彎腰掃地和用力提重物等。睡眠時,應取半臥位。簡單的半臥位是墊高床頭約30°,但此種臥位易于下滑,最好是后背和床尾均墊高。避免穿緊身衣服。

3.戒煙酒煙:酒影響食管清除酸,并降低食管下括約肌張力,反流癥狀嚴重者應力求戒除吸煙和飲酒,特別是烈性酒的習慣。

分類關系樹

胃食管反流病類詞條

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