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肛門失禁

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這是一個關于肛門失禁的開放分類,共收錄詞條3個(含子類)。

概述

肛門失禁(anal incontinence)為病名,又名大便失禁。是指以直腸內糞便或氣體不能自主控制而自行溢出為主要表現的疾病。

肛門失禁的辨證分型

脾虛不固

肛門失禁·脾虛不固證(anal incontinence with pattern of unconsolidation due to spleen deficiency)是指脾虛不固,以大便不能完全控制,伴有神疲乏力納呆,或有泄瀉脫肛肛門指檢肛管松弛,舌質淡,舌苔薄白,脈弱為常見癥的肛門失禁證候

腎虛不固

肛門失禁·腎虛不固證(anal incontinence with pattern of unconsolidation due to kidney qi deficiency)是指腎虛不固,以大便不能控制,病程較長,伴有頭昏乏力,腰酸耳鳴,肛門指檢肛管松弛,舌質淡,脈沉細無力為常見癥的肛門失禁證候。

關于大便失禁

大便失禁(faecal incontinence)即肛門失禁(copracrasia),是指機體對直腸內液態和固態內容物以及氣體的蓄控能力喪失,不自主地流出肛門外,為排便功能紊亂的一種癥狀。大便失禁由多種原因引起。常有腹瀉,患者并未感到大便的存在,由于排便的急迫,往往來不及入廁即出現排便,此時少許稀便溢出肛門口外。肛門失禁的發病率不高,但非罕見。雖不直接威脅生命,但造成病人身體和精神上的痛苦,嚴重地干擾正常生活和工作。大部分病人的預后較好,關鍵在于積極治療。

疾病名稱

大便失禁

英文名稱

faecal incontinence

別名

copracrasia;肛門失禁;encopresis;scatacratia

ICD號:K62.8

分類

普通外科 > 直腸和肛管疾病

ICD號:R15

分類

消化科 > 消化系統癥狀學

病因

功能性大便失禁是指無神經源性損害和結構異常,臨床上出現持續至少1個月的、反復發作的排便失控。兒童和60歲以上老年人多見,男女比例為4∶1。病因不明,96%(functional fecal incontinence)FIC有便秘史,或者糞便嵌頓史。肌源性大便失禁的常見原因是肛門括約肌損傷或撕裂,如分娩困難、貫通傷、雞奸、肛門手術等。肌病如肌萎縮也可引起。神經源性大便失禁是由于神經退行性變或損傷所致,如大腦癡呆腦血管意外糖尿病多發性硬化引起陰部神經損傷或變性等。

肛門先天性發育畸形

神經系統發育缺陷

先天性腰骶部脊膜膨出或脊椎裂可伴肛門失禁。病人外括約肌和恥骨直腸肌失去正常神經支配,無收縮功能,處于弛緩狀態。且由于感覺運動系統均受影響,直腸黏膜在糞便充盈時缺乏膨脹感,不能引起便意及發動排便動作,直腸內糞便隨時排出。此種病兒往往伴有尿失禁

肛門直腸畸形

肛門直腸本身及盆腔結構均發生改變,且直腸盲端越高,改變越明顯,越復雜。高位畸形時直腸盲端位于盆膈之上,恥骨直腸肌短縮,明顯向前上方移位;內括約肌缺如或僅處于雛形狀態;外括約肌多處于松散狀態,其間充滿脂肪組織肌纖維走行異常紊亂。有作者隨訪225例肛門直腸畸形術后病兒,80例(35.5%)有不同程度的污便或失禁,畸形位置越高,失禁發生率也越高。其病因主要與畸形伴有感覺和運動神經組織結構的缺陷有關,也與手術損傷、手術錯誤有明顯關系。過去治療高位畸形行腹會陰肛門成形術時,直腸未通過恥骨直腸肌環,而在其后面下降。肛門直腸畸形,特別是高位畸形伴有骶骨畸形,致神經功能缺陷者也不少見,據Jiehioiiikhh分析,術后肛門失禁者約10%屬此原因。中、低位畸形術后的肛門失禁,主要原因為手術損傷、感染等因素。如泄殖腔畸形,主要為女嬰的直腸肛管、尿道陰道共合一穴,以及高位無肛嬰兒術后常有大便失禁。先天性癡呆、腦脊膜膨出、多發性硬皮病等均可發生大便失禁。

外傷

由于外傷損傷了肛管直腸環,使括約肌失去了括約功能而至大便失禁。如刺傷、割傷、灼傷、凍傷撕裂傷(主要為產婦分娩時的會陰撕裂),以及肛管直腸手術的損傷,如肛瘺、痔、直腸脫垂直腸癌等手術損傷了肛門括約肌致大便失禁。

神經系統病變

多見于腦外傷、腦腫瘤腦梗死脊髓腫瘤脊髓結核馬尾神經損傷等均可導致大便失禁。

肛管直腸疾病

最常見的是肛管直腸腫瘤;如直腸癌、肛管癌克羅恩病侵犯到肛管直腸并累及到肛門括約肌時,或潰瘍性結腸炎長期腹瀉引起肛管炎時,或直腸脫垂引起的肛門松弛,以及肛周的嚴重瘢痕影響到肛門括約肌,使肛門閉鎖不全時均可引起大便失禁。

發病機制

病理生理

排便是一個由人體多個系統共同參與協調而統一的過程。糞便到達直腸,首先直腸要有一定的順應性,接納糞便,正常為250ml,直腸內容物達到一定量后,刺激直腸感受器,通過傳入神經纖維傳入中樞然后再經過傳出神經纖維到達外括約肌及肛提肌。中樞判定條件許可,此時外括約肌松弛,腹內壓增高完成排便。由于某種原因不允許排便時,則外括約肌通過隨意性收縮壓迫內括約肌,使內括約肌逆向反射抑制直腸收縮,從而直腸擴張,容積增大,或通過直腸的逆蠕動將糞便推回乙狀結腸,便意消失。此種由外括約肌隨意收縮刺激內括約肌的逆向抑制直腸收縮稱隨意性抑制作用。排便是一個十分復雜的過程,任何一個環節受到損害均可造成大便失禁。如直腸的順應性過低可導致大便次數嚴重增多,甚至大便失禁,順應性過高,可致直腸容積增大,患者出現便秘。如隨意性抑制作用降低亦可出現大便失禁,以及直腸感受器的異常,或外括約肌損傷均可出現大便失禁。總之,大便失禁的原因較多,還待進一步探討。

分類

按程度分類

根據大便失禁的不同程度:可分為完全性和不完全性肛門失禁2種。①不完全性肛門失禁:稀大便及氣體不能控制,但干大便可以控制。②完全性肛門失禁:干大便、稀便和氣體均不能控制。

按性質分類

根據肛門失禁的性質,分為感覺性失禁和運動性失禁。①感覺性肛門失禁:肛管括約肌的形態正常,但直腸下段感覺缺失,如脊髓或大腦中樞神經功能障礙而致的肛門失禁;或因直腸順應性過低、大便次數嚴重增多所引起的肛門失禁。②運動性肛門失禁:主要為肛管外括約肌的損傷破壞了肛管直腸環,導致患者不能隨意控制大便而致的肛門失禁。

按病因分類

①功能性大便失禁 很多便秘的病人由于長時間用力排便,久之可繼發黏膜、骶神經和盆底肌群損傷,進而發生大便失禁。大多數病人存在肛門、直腸動力障礙,心理因素也是發病因素之一。老年人結腸敏感性降低常引起稀便失禁。

②肌源性大便失禁 損傷了肛管直腸環,使肛門失去靈活括約能力,產生肛門失禁。

③神經源性大便失禁 支配肛門的神經失去正常功能,肛門括約肌不能隨意收縮、舒張。

大便失禁的臨床表現

大便失禁有不同病因和不同程度,因此臨床表現也各有不同。有些病例的表現為主要病變所掩蓋,如腦外傷和腦血管意外病人,神志不清,糞便溺床,除護理中注意外,人們多集中注意對腦部情況的處理。先天性巨結腸病例,主要表現為大便秘結腹脹和腹部極度膨隆等。由于大量糞便充塞結腸,使結腸、直腸協調作用失控,加以腸壁神經缺如,硬糞箝壓直腸等因素,出現大便失禁,糞水從硬糞旁漏出。在常見的肛管直腸手術后并發肛門失禁的病人中,有些病例癥狀較輕,訴腹瀉時稀便不能控制,有些病人主訴會陰部常有黏液和糞便沾染。也有主訴糞便不能隨意控制,或夜間不能控制。也有在排氣時有漏糞等不同程度的失控表現。

體檢:嚴重患者可見肛門張開呈圓形,肛周有糞便污染潰瘍濕疹、瘢痕、缺損、畸形等。如用兩拇指分開臀溝,可經松弛肛門看到直腸黏膜。部分肛管缺損瘢痕形成者,可從缺損處看到直腸黏膜或直腸腔(圖1)。

大便失禁的并發癥

由于會陰經常受到糞水刺激,肛周皮膚可發生糜爛、瘙癢,潰瘍及疼痛等,少數病人為使大便減少而節制飲食,出現消瘦體重下降。

實驗室檢查

鹽水滴注試驗

用等滲鹽水經細導管恒速滴入直腸,囑受試者盡力收縮肛門保留。大便失禁時注入鹽水不足500ml時將漏出10ml,而且總量只能保留大約700ml。

肛門、直腸感知性試驗

肛門、直腸感知性試驗是通過直腸感知閾值和最大耐受量評估。用直徑為5cm的直腸擴張囊,從小劑量20ml、40ml、80ml……。受檢者感到直腸被擴張時的最小充氣量即為感知的最低閾值。Derroede等報告,最大充氣量(MTV)男性成年人為140~320ml,女性為170~440ml。大便失禁病人感覺力下降,閾值增高,當感覺到氣囊存在時氣囊容量已達到40%以上。

輔助檢查

直腸指診

檢查者感覺到肛門無緊迫感呈松弛狀態。囑患者收縮肛門時,肛管括約肌收縮不明顯或完全無收縮力;如肛門有損傷史者,可捫及瘢痕,有的患者可觸及肛管的一側有收縮感,而另一側則無收縮感。并注意肛管直腸內是否有腫塊、壓痛等,手指退出肛門后觀察指套是否帶黏液及血。

內鏡檢查

觀察肛門直腸或結腸有無畸形、瘢痕、肛管皮膚及直腸黏膜有無糜爛、潰瘍,直腸黏膜有無充血水腫直腸息肉、直腸癌及肛管直腸癌等。

肛管直腸壓力測定

大便失禁患者表現出肛管直腸內的壓力降低,頻率減慢或消失;肛管收縮壓下降;直腸肛管抑制反射消失。如潰瘍性結腸炎致大便失禁患者直腸順應性明顯下降。

肛門內括約肌基礎壓(IASP)

成年國人氣囊式正常壓為80~140mmHg。大便失禁時壓力降低,呈低張力性內肛門括約肌靜息壓。內肛門括約肌的功能在于提供了阻止稀便和腸腔內氣體在非排便狀態下從直腸、肛門外溢。

外肛門括約肌(EAS)收縮力

EAS是圍繞肛管下端的環形橫紋肌,參與維持肛管高壓帶壓力的30%左右。外肛門括約肌收縮時可使肛管關閉壓提高2~3倍,對糞便的節制起一定作用。EAS缺乏這種協調性運動時,就會出現大便失禁。當受檢者最大強度的收縮肛門(提肛運動)時,肛管內壓增加的幅值即最大縮榨壓(maximum squeeze pressure,MPS)與肛管靜息壓(IASP)之差為肛門主動收縮壓,即代表EAS的肌收縮力。大便失禁時EAS的肌收縮力降低。

直腸感覺測定

直腸感覺測定是將4cm×6cm大的帶有導管的球囊置入直腸,然后向球囊內注入水或空氣,正常直腸的感覺閾值是45ml±5ml,如為神經性的大便失禁患者,其直腸感覺閾值消失。

直腸順應性

大便失禁時直腸順應性下降。順應性是指容量與壓力之比率,即單位時間壓力容積變化(△V/△P)來表示器官對膨脹能力的適應性方法是,插入一前端帶氣囊的導管,向氣囊內注入空氣或水,分次充盈氣囊(每次遞增l0ml,同時測其壓力,受檢者感到脹痛或便意感達到最大限度,同時記錄直腸壓力變化。大便失禁時直腸順應性降低。直腸順應性正常值為4~9ml/mmHg 或3~7ml/cmH20。

球囊逼出試驗

用于了解恥骨肌和EAS的肌力及其功能。方法為把直徑2cm的塑料球送入直腸,球的下面連接一容器,逐漸向容器中增加重物,囑受檢者用力收縮肛門以阻止塑料球被拉出,直到該球被重物拉出為止。大便失禁時承受重力輕,反映其肌力減弱。肛門直腸角變鈍(正常為銳角)。如直腸感覺遲鈍,正常容量不能引起排便反射,不能將球囊排出。此檢查既可用來判斷直腸的感覺是否正常,又可判斷肛門括約肌的功能。如肛門括約肌受損無括約功能,而球囊可自行滑出肛門,或輕微的增加腹壓后即可將球囊排出。

盆底肌電圖檢查

用直腸電和盆底肌電描記法,了解直腸平滑肌的電活動和盆底肌的電活動。大便失禁病人縮榨及用力大便動作時活動均減弱。

肛管直腸內超聲檢查

通過肛管直腸內超聲可以清楚地顯示肛管直腸的各個層次,內括約肌及其周圍的組織結構,可以協助肛門失禁的診斷。如觀察內括約肌是否完整,外括約肌是否有缺損,以及缺損的部位及范圍。該檢查不但可以協助診斷,而且為手術切口的選擇提供一定的依據。

排糞造影法

通過對用力排糞、提肛、靜息等動態觀察,了解肛門括約肌的功能。應用放射造影的方法研究和觀察排糞時的盆底肌和直腸動力活動,用150~200ml的硫酸鋇,灌入直腸后,用放射照相術,在熒光屏下動態觀察靜息狀態和排出硫酸鋇的情況。可判斷是否存在巨結腸,靜息狀態和排便時肛直腸角的大小,排便時肛管最大直徑,是否有直腸脫垂或直腸套迭存在,從而有利于功能性大便失禁的診斷。如灌入直腸的鋇劑通過提肛可以保留,說明肛門括約肌有一定功能;如灌入直腸的鋇劑不由自主地流出,說明肛門失禁。大多數時間內,肛提肌和恥骨直腸肌有靜息壓,因直腸被向前拉的結果,直腸和肛管之間有一較小的角度,稱為肛門直腸角,正常約107°,在做縮榨動作時,上述肌肉收縮更強,此角變小。大便失禁時此角變鈍。

診斷

病史

詢問有無先天性肛門畸形、手術、外傷史,女性患者有無產傷史,有無神經系統泌尿系統的疾病,是否接受過放射治療;目前失禁的嚴重程度,排便次數及糞便性質,有無便意感等。發作性嚴重腹瀉,與大便失禁發作的一致性是病史的一個重要特征。

體格檢查

通過直腸指診、內鏡檢查、排糞造影、肌電圖測定等,達到3個目的:

①判斷有無肛門失禁,如肛門有缺損、肛門括約肌閉合不緊、肛周皮膚有濕疹等可提供肛門失禁的依據。

②判斷失禁程度:如完全性失禁可見肛門張開呈圓形,用手牽開臀部,可見直腸腔;直腸指診,肛管括約肌及肛管直腸環收縮不明顯特別嚴重呈完全消失。不完全性失禁則見肛門閉合不緊,直腸指診捫及括約肌收縮減弱。

③判斷失禁原因:如外傷性失禁,直腸指診可捫及瘢痕組織;隨意肌損傷,盆底肌電圖異常等。

肛門直腸檢查具有重要的診斷價值。大多數病人的大便失禁是由于感覺異常、乙狀結腸或直腸收縮不良、盆底或肛管肌肉功能不良所致。這些生理異常因素的判斷需借助特異性肛門直腸檢查。單純肛診檢查往往是不夠的,但肛診時要求病人用力擠壓并作排便動作就能夠判斷收縮的程度。肛門鏡檢查可證明指診檢查所懷疑的肛管內的和直腸內的病變。

近幾年來肛門、直腸動力測定為本病的診斷提供了重要依據。包括以下檢查內容。肛門、直腸測壓法是通過測壓的方法,了解和量化評估肛門、直腸的維持自制排便的運動功能。國內常用氣囊法。從受試者肛門插入一帶有2~3個氣囊的管子,由于肛管、直腸收縮壓迫氣囊而產生壓力變化,記錄其壓力曲線,了解肛管運動模式。目前國外臨床應用最多的是Amdofer 系統,可記錄多達16點的壓力變化,數據可靠,不受腔內壓力的干擾。新近又發展為Gaeltec系統,使用多個微型膜式壓力傳感器的測壓導管,通過袖珍式橋式放大器進行信號放大,然后記錄于磁帶或記錄器上。可隨身攜帶連續記錄24h壓力信號。

鑒別診斷

大便失禁主要與急性菌痢及急性腸炎等腹瀉患者偶爾出現的大便失控相鑒別,但這些患者的大便多數情況下能隨意控制,并且患者多有腹痛及膿血便或水樣便,經對癥治療后,隨著腹瀉癥狀的緩解、大便成形,而偶發的大便失禁消失。

大便失禁的治療

肛門失禁的治療應根據不同發病原因來治療,如因腦或脊髓腫瘤引起的肛門失禁,應治療腦或脊髓腫瘤;如因馬尾神經損傷引起的大便失禁,首先應恢復馬尾神經的功能;如肛門括約肌的損傷引起的大便失禁,可經手術修復括約肌或重建括約肌方法來恢復肛門括約肌的功能。

飲食調節和排便

治療肛管直腸的炎癥,使大便成形,避免腹瀉及便秘、消除肛管直腸炎癥刺激的不適感。常用的方法是多吃含纖維素高的及富有營養的食物,避免刺激性食物。養成定時排便的習慣,定時定量進行自我排便控制訓練。如肛管直腸有炎癥可對癥服用抗生素。如肛周皮膚有炎癥應經常保持肛周清潔,使其保持干燥或外用藥涂擦。

肛門括約肌鍛煉

方法是囑患者收縮肛門(提肛),每天提肛500次左右,每次堅持數秒鐘,這樣可增強肛門括約肌的功能。大宗的試驗觀察發現,參加訓練的病人除了有脊髓損傷的病人外,成功率可達70%,當然這種訓練治療比較麻煩,并要有恒心,需要取得病人的合作。這種訓練技術可能通過多種作用改善人體對大便的控制能力。

(1)訓練可改善肌肉的活動性,從而加強肌肉作用。

(2)增加敏感性,使之及早感知到直腸內大便的存在,感覺的改善使得在感覺大便之前肛門內括約肌不會松弛,這樣控制大便的能力可望得到改善。訓練的第一步是訓練病人能夠立即感覺到直腸內大容量氣囊的存在。一旦他們能夠在氣囊一擴張就感覺到氣囊的存在,就開始訓練病人對小劑量氣囊的感覺,使感覺延遲的病人通過訓練得到糾正。一旦感覺延遲得到糾正,此時用充氣的氣囊達到使容易感覺到的容量,然后減少氣囊內容量的50%。如果病人未能感覺到,則重復新的容量并在充氣前3s告訴病人,如果病人感覺到氣囊的膨脹再重復這個容量,但不事先告訴病人。如果病人未能感覺到這次膨脹,就用最后這個感覺容量以及小于這個容量的不同容量來進行訓練。每次訓練時間不超過15min,通過上述訓練達到改善病人感覺閾值的目的。待消除感覺延遲且感覺閾值低于15ml后,就進行感覺-擠壓的連貫性訓練,要求病人一感到氣囊擴張就擠壓盆底肌肉5s,好像他已在阻止排便。一旦建立立即的擠壓反應,要求病人維持壓力在一個強有力的高段,達到氣囊擴張的10~15s時間。一般訓練3~5次就可使病人恢復正常感覺,建立起良好的感覺擠壓反應。另外,也可作排便習慣的訓練,鼓勵病人每天定時排便,可在早餐后立刻堅持排便10~15min,對大便失禁的治療也有一定作用。

藥物改變結腸功能

可應用一些能改變結腸運動、吸收、結腸內液體含量和直腸敏感性的藥物。用糖皮質激素灌腸或用5-ASA灌腸可減輕直腸炎癥和直腸的敏感性,改善便急癥狀,并可減輕大便失禁。可待因地芬諾酯(苯乙呱啶)、洛哌丁胺易蒙停)、十六角蒙脫石思密達)等藥物對改善每天大便次數和大便失禁也有一定療效。考來烯胺消膽胺)對許多大便失禁的病人有顯著的作用,早晨服用消膽胺4g,1次/d。

刺激肛門括約肌收縮

對神經性肛門失禁者,可采用電刺激療法針灸療法。電刺激療法是將刺激電極置于外括約肌內,用電刺激肛門括約肌及肛提肌使之產生有規律的收縮,部分肛門失禁患者可以得到改善。針灸療法是祖國傳統醫學的療法,有的患者亦可取得很好的療效,常用穴位長強百會承山等。

手術療法

肛門失禁的手術治療主要用于肛管括約肌的損傷及先天性高位肛門閉鎖術后的肛門失禁。

(1)肛管括約肌修補術

適用于外傷所致的肛管括約肌損傷的患者。一般在損傷后3~12個月內修補,如時間過長,括約肌可產生廢用性萎縮。傷后傷口無感染者多在3個月至半年內修補,有感染者在6~12個月內修補。方法:沿瘢痕外側1.5~2.0cm處作一U字形或半環形切口,切開皮膚、皮下組織,將括約肌斷端從瘢痕組織中游離出1~2cm,并保留括約肌斷端的少量瘢痕,便于縫合,剪除多余的部分。沿內外括約肌間隙將內外括約肌分開,向上分至肛提肌,分離時應防止損傷直腸黏膜。用組織鉗夾住內、外括約肌斷端試拉括約肌的活動度,然后將直徑1.5~2.0cm的軟木塞塞入肛門,再試拉括約肌的緊張度。感覺有一定的張力后,用4號絲線進行對端間斷縫合或重疊縫合內、外括約肌,縫好后取出軟木塞,縫合皮下組織、皮膚。術后禁食1~3天,給予補液,適當應用抗生素,防止過早進食排便污染切口發生感染。術后應保持肛門清潔、換藥。該手術后90%患者能達到大便基本自控。

(2)肛管前方括約肌折疊術

適用于括約肌松弛的患者。方法:在肛門前方1~2cm處沿肛緣作一半圓形切口,切開皮膚、皮下組織,在皮下組織下方與外括約肌之間游離少許顯露外括約肌,然后將皮瓣向后翻轉,覆蓋肛門,牽開皮瓣,可見兩條外括約肌由肛門兩側向前、向會陰體方向行走。在兩側外括約肌及內括約肌之間可見一三角間隙,用絲線縫合兩側外括約肌肌膜及少許肌纖維關閉間隙,使肛管緊縮。肌纖維不要縫得過多,以防壞死纖維化。縫合皮下組織及皮膚(圖2)。

(3)經陰道括約肌折疊術

適用于括約肌松弛的患者。在陰道后壁的遠端做一弧形切口,將陰道后壁向上分離,顯露外括約肌的前部。將括約肌提起,用絲線折疊縫合3~4針,使括約肌縮緊。然后將示指伸入肛管,測試肛管的緊張度。再縫合切口近端的肛提肌,最后縫合陰道后壁。

(4)Parks肛管后方盆底修補術

適用于嚴重的神經性肛門失禁及直腸脫垂固定術后仍有較重的肛門失禁者。方法:在肛緣后方做一弧形切口,游離皮下組織,顯露外括約肌,然后在肛管后方內、外括約肌之間分離,將內括約肌和肛管直腸牽向前方,繼續向上分離到恥骨直腸肌上方,顯露兩側的髂骨尾骨肌及恥骨直腸肌。間斷縫合兩側肌肉,尤其恥骨直腸肌要縫合牢固,以縮短恥骨直腸肌,使肛管直腸角前移,恢復正常角度。再縫合縮短外括約肌。在皮下組織內置一橡皮片引流從切口引出,縫合皮下組織及皮膚。該手術主要使肛管直腸角恢復到正常角度,并且使出口處變小,故排糞用力過猛有可能破壞此修補,如大便干結。可服用緩瀉劑,以防患者過度用力排便。該手術后72%的患者大便能基本達到自控。

(4)皮片移植肛管成形術

適用于肛管皮膚缺損和黏膜外翻引起肛門失禁者。將帶蒂皮片移植于肛管內,例如S形皮片肛管成形術。手術方法:取膀胱截石位,沿外翻黏膜邊緣作一環形切口,與周圍組織分離,切除多余黏膜,以肛管為中心作S形切口,形成上下兩處皮片,上方皮片移向肛管右側,下方皮片移向肛管左側,皮片內側邊緣與黏膜相縫合,黏膜緣與皮片可全部縫合。

(5)帶蒂股薄肌移植括約肌成形術

適用于括約肌不能修補的肛門失禁的患者。股薄肌是大腿內側最表淺的肌肉,起于恥骨聯合和恥骨弓,向下經過股骨內髁后下方止于脛骨內側;該肌近端寬,遠端扁平。手術方法步驟:先平臥位,供肌肉的下肢稍內收及稍彎曲膝關節,摸清股薄肌的位置。在膝內上方作3~4cm長的縱切口(圖3)顯露呈帶狀肌腱的股薄肌遠端,分別游離該肌的近、遠端。在脛骨結節處作4cm長的斜切口,找到股薄肌的止點,在止點處將該肌切斷,并保持肌腱末端的完整,以備后用。在兩切口之間用長彎血管鉗做一隧道,將該肌的斷端從大腿切口拉出,然后在大腿內上部做6cm長的縱切口,并游離股薄肌的近遠端,向上游離至支配該肌的神經血管束時,注意勿損傷該神經血管束。在大腿兩切口之間做一隧道,將整條股薄肌從大腿上端切口拉出,用鹽水紗布包好待用。

患者改截石位,距肛門2cm的前后正中處各作2~3cm的橫切口,用長彎血管鉗在肛門兩側潛行分離做兩個隧道將股薄肌從大腿根部切口牽出,向上分離,再將股薄肌通過隧道拉至肛門前方切口,圍繞肛門一側到肛門后方,再繞過對側隧道到肛門前方,在恥骨結節處切口牽出,股薄肌圍繞肛門1周,拉緊肌腱、緊縮肛門,將肌腱固定于恥骨結節骨膜上最后縫合切口。在縫合大腿根部切口之前,在股薄肌外側找到支配股薄肌的神經主干,然后將電極板用不吸收縫線固定在該神經主干上(圖4)。刺激器的開關埋藏在乳房下方的皮下,電極板與乳房下方刺激器的開關通過皮下隧道的電線來連接(圖5),在今后漫長的歲月里通過體外磁鐵來控制刺激器的開關,經常保持對股薄肌一定頻率及強度的刺激,防止股薄肌萎縮。

(6)臀大肌移植括約肌成形術

應用帶蒂臀大肌束圍繞肛管替代括約肌,如Chestwood(1903)手術,將兩側臀大肌各分離出一條寬3cm肌片,遠端切斷,近端仍和骶尾部相連,將肌片在肛管后方交叉,圍繞肛管后,在肛管前方縫合,效果不甚滿意。

手術分兩步進行。①持續硬膜外麻醉下,取左側或右側臥位,常規作同側臀部及下肢消毒,鋪巾,在同側大腿及臀部外側作L形切口,切開皮下及筋膜,暴露臀大肌肌腹,分離帶蒂臀大肌肌束寬約4cm,連同股外側肌肌束上半部,以便保持其肌束長度(在解剖過程須避免損傷坐骨神經及重要血管),并保留其帶蒂肌束的神經支配及血供。通過同側坐骨結節部皮膚隧道,將游離的臀大肌肌束拖到會陰部,縫合大腿及臀部皮膚。②取膀胱截石位,常規沖洗腸腔,消毒皮膚,在兩側坐骨結節內側各作半月形切口暴露坐骨結節部滑膜,通過兩個切口向前至會陰部,向后在尾骨坐骨尖水平作皮下潛行性隧道,在作皮下隧道時切忌戳破直腸腸壁及肛管。將游離的帶蒂臀大肌通過皮下隧道圍繞直腸下端肛管一周,并保持其一定的緊張度。將游離臀大肌肌束固定縫合于雙側坐骨結節滑膜上。縫合皮膚,必需置引流。

治療先天性或外傷等原因造成肛管不能控制大便的多種手術方法均得不到較為滿意的效果,許多學者主張作腹壁結腸造口術。早在1952年,Pickrell曾報道利用帶蒂神經血管的肌薄肌移植,肛管括約肌成形術治療肛門失禁,其主要優點是肌力較強,收縮大腿時可產生收縮肛管作用。1982年Proshian提出用臂大肌重建肛管括約肌,其肌力優于股薄肌,無嚴重感染,轉移的帶蒂血管神經的臀大肌肌束未因感染而引起纖維化,是保證轉移肌束起到收縮括約肌功能的重要因素,所以預防感染是手術成功的關鍵。為了有效預防感染,獲得手術成功,除了在手術時必須嚴格遵循無菌操作外,充分的術前準備亦是十分重要的,術前增加營養,增強病員體質,同時必須充分作好腸道準備,包括清潔腸道及腸道抗生素的應用。

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