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問診

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英文翻譯

inquiry

解釋:gaining information for diagnosis by asking the patient

中文解釋

問診四診之一。指醫生通過詢問病人或陪診者,了解疾病的發生、發展、治療經過、現在自覺癥狀和其他與疾病有關的情況,以診察疾病的方法。有關疾病發生的時間、原因、經過、既往病史、患者的病痛所在,以及生活習慣、飲食愛好等與疾病有關的情況,均要通過問診才能了解,所以問診是了解病情和病史的重要方法之一,在四診中占有重要地位,但要結合其他三診(望、切、聞),全面分析,作出判斷。《黃帝內經素問·三部九候論》:“必審問其所始病,與今之所方病,而后各切循其脈。”《黃帝內經素問·疏五過論》:“凡欲診病者,必問飲食居處。”

世醫家將問診主要內容歸納為“十問”,編有十問歌,簡便易記。文獻所載十問略有出入,一般指問寒熱、問出汗問頭身問二便、問飲食、問胸脅、問耳聾問口渴、問舊病、問病因等。《景岳全書·傳忠錄》:“一問寒熱二問汗,三問頭身四問便,五問飲食六問胸,七聾八渴俱當辨,九因脈色察陰陽,十從氣味章神見”。陳修園醫學實在易》:“一問寒熱二問汗,三問頭身四問便,五問飲食六問胸,七聾八渴俱當辨,九問舊病十問因。” 兩者內容大致相同,均可作臨床問診參考。

明代醫家張景岳認為問診“乃診治之要領,臨證之首務。”綜觀四診所獲證象,大半均由問診得來,即知此言不謬。

問診方法

一問寒熱二問汗,三問疼痛四問便,五問嘔眩六問悸,七苦八渴俱當辨,九問舊病十問團,病機全從證象驗。婦人尤必問經期,先后閉崩宜問遍,再添片語告兒科,外感食積為常見。

寒熱

惡寒發熱是病人常有的自覺癥狀,都是衛氣病變。

惡寒:惡寒機理有二,一是外寒相侵,衛陽被郁;一是自身陽虛,衛陽不固。先以外寒言之:寒流驟至,機體為御寒侵,毛竅因寒而收縮,衛氣不能出表,內郁腠理,成為病人自覺惡寒而以手摸之則熱,反映了惡寒與發熱并見的外寒特征。其基本病理是:外感風寒→毛竅收縮→衛陽被郁→不能出表而惡寒,郁結于里而發熱。若寒邪長驅而人,直中三陰,多呈經遂痙攣,產生疼痛、氣喘、吐瀉、尿閉。次以自身陽虛言之:其人平素畏寒怯冷,是衛外陽氣不足。追本窮源,衛外陽氣不足是因腎陽虛損使然。其基本病理是:少陰陽虛→衛陽虛損→固護無權→畏寒怯冷。

發熱:一切發熱都是衛氣病變,究其機理,有氣郁而化之實熱,陰不制陽之虛熱,也有營衛不和陽氣下陷血虛陽浮、陰盛格陽假熱,臨證必須察其虛實,辨其真假。

實熱:衛氣行三焦,其升降出人有賴肺的宣降,脾的升降,肝的升發。如果外感六淫,邪犯肺衛,衛氣宣發之機被阻,郁結化熱,此為外因導致衛氣郁結而化之實熱。五臟經隧以及少陽三焦膜腠是由肝系之膜構成,五大網絡系統和膜腠三焦都是氣血津液流通之所。如果內傷七情,經隧攣急,衛氣升降出人受阻,郁結化熱,此即所謂五志化A的機理。外感發熱,其來勢急,內傷發熱,其來勢緩;外感發熱,以全身發熱為特征,內傷發熱,以局部發熱為特征。雖然病因有外感、內傷之別,而其氣郁化熱機理則同,都屬實熱。

少陽三焦是津氣共同運行之路。津為陰,氣為陽,陽氣得陰津相濟,才不化熱;陰津得陽氣溫煦,才不凝滯。若溫邪上受,首先犯肺,氣郁化熱,熱盛傷陰,呈為高熱、汗出、口渴、脈洪,此為氣分實熱。若熱人營血,以夜熱較盛,舌質紅線為其特征。

虛熱:陰虛與發熱證象并存,謂之虛熱。形成虛熱機理有二,一是外感發熱,余熱未盡;一是陰陽失調,虛熱內生。熱在氣分,高熱已退,僅見咽干、口燥、舌紅、少苔,爐煙雖熄,灰中有火,此為氣熱傷陰,由實轉虛的虛熱;若熱人營血,熱勢已減,僅見暮熱早涼,此為血熱傷陰,由實轉虛的虛熱。二是慢性疾病或中年以后,營陰暗耗,陰不濟陽,成為陰虛陽亢,此為陰陽失調,熱由內生的虛熱。

熱證從其病變本質來講,只有實熱和虛熱兩類;從其臨床證象來講,也只有熱盛傷津的純熱無濕與濕熱并見的濕熱互結兩類,但其證象卻因所在部位不同而異。邪在太陽,以惡寒發熱為特征;邪在陽明,以熱、渴、汗出為特征;邪在少陽,以寒熱往來為挪;三焦濕熱,以熱勢時高時低或午后身熱為特征。此外,僅因局部氣郁化熱而呈紅腫熱痛尤為多見。其余營衛不和、陽氣下陷、血虛陽浮,陰盛格陽四種假熱,屬于特殊發熱機理,將在各論有關章節研討,在此從略。

少陽三焦,是津氣升降之出路,汗的有無,與津氣升降出人和盈虛通滯有關,反映了水津不通與外泄兩類病變。臨證所見,以無汗熱汗自汗盜汗頭汗手足心汗最為常見,雖然都屬衛氣與水津失調,機理卻有不同。

無汗:見于外感風寒之表證。寒邪束表,毛竅為徹邪侵而呈收縮反應,妨礙津氣出表,遂呈表實無汗。

熱汗:溫邪上受或寒邪束表,肺衛受邪,氣郁化熱,熱迫水津外泄,兼見發熱、口渴,謂之熱汗。

自汗:外無表證而體常自汗,謂之自汗。衛強營弱,營衛不和者有之;表衛氣虛,津失其固者,亦常有之。

盜汗:睡中出汗,稱為盜汗。此證陰虛、陽虛、濕熱皆能致之,細究其理,都與衛氣有關。素體陰虛,陽氣偏旺,入睡衛陽內入營陰,不能固密于表,加之衛陽與陰分伏熱為伍,狼狽為奸,陰虛陽湊,陽蒸陰分則血熱,血熱則液泄而盜汗作矣!若腎陽虛不能化氣行水,水停少陽三焦,當其人睡之時,衛陽內歸陰分而表衛更虛,無力固護陰津,則水津外泄而盜汗作矣!若氣郁化熱,津凝成濕,停滯少陽三焦,入睡時衛氣內歸陰分,凌晨時衛氣由陰出陽,水津隨衛氣外泄,而盜汗亦作矣!上述三類盜汗,濕熱盜汗最為常見,陰虛盜汗偶亦有之,陽虛盜汗常與自汗并存而為數最少。或問:古人均謂盜汗是因陰虛陽湊,熱蒸陰液而呈盜汗,何以徑謂濕熱盜汗居多?須知此證以小兒與青年、壯年最為多見,小兒與青年生機旺盛,陰陽無所偏頗,何來陰虛?察其舌紅苔黃微膩,即為濕熱盜汗指征。

頭汗:汗出見于頭部,齊頸而還,兼有頭身困重,脘痞苔膩,是三焦濕熱上蒸頭面引起;若食則頭面汗出,是胃熱上蒸使然。

半身出汗:汗出僅見身體一側,或左、或右,或上、或下,多因營衛失調,或痰、瘀阻滯身體一側,經脈不通,氣血不能周流,以致患側無汗,健側有汗

手足心汗:脾主四肢,手足心汗多與脾胃有關。故《張氏醫通》云:“脾胃濕蒸,旁達四肢,則手足多汗”。

陰囊潮濕:是因水濕從少陽三焦下注前陰所致。究其病性寒熱,則三焦濕熱下注者有之;寒濕下注者有之;不偏寒熱,僅因脾虛不能運濕,濕隨氣陷,下注前陰者,亦有之。

疼痛

疼痛是常見證象之一,實證是因經隧攣急,氣血津液流通不利;虛證是因氣血津液虧損,經脈失去陽氣之溫,津血之濡,攣急而痛。疼痛病理研究,岐黃早有論述。《黃帝內經素問·舉痛論》云:“五臟卒痛,何氣使然?經脈流行不止,環周不休。寒氣人經而稽遲,位而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛。其痛或卒然而止者,或痛甚不休者,……或喘動應呼者,或心與背相引而痛者,或脅助與少腹相引而痛者,或腹痛引股者,或痛宿昔而成積者,或卒然痛,死不知人,少間復生者,或痛而嘔者,或痛而后泄者,或痛而聞不通者。凡此諸痛,各不同形,別之奈何?”在此提出外寒相侵引起經隧痙攣產生疼痛,因其病位涉及五臟而有不同證象,如何辨證?下面對此作了解答。“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則縮踡,縮踡則脈絀急,絀急則外引小絡,故率然而痛,得炅(熱)則立止;因重中于寒,則痛久矣!寒氣客于經脈之中,與炅氣相薄,則脈滿(化熱而呈脹滿),滿則痛而不可按也。寒氣客于腸胃之間,膜原之下,血不得散,小絡急弓做痛,按之則血氣散,故按之痛止;按之則熱氣至,熱氣至則痛止矣!寒氣客于俠脊之脈則深,按之不能及,故按之無益也。寒氣客于沖脈,沖脈起于關元,隨腹直上,寒氣客則脈不通,脈不通則氣因之,故喘動應呼矣!寒氣客于背俞之脈則脈泣,脈泣則血虛,血虛則(脈絡攣急而)痛,其俞注于心,故相引而痛。寒氣客于厥陰之脈,厥陰之脈者,絡陰器、系于肝,寒氣客于脈中則血泣、脈急,故脅肋與少腹相引痛矣!厥 當是寒字)氣客于陰股,寒(當是厥宇)氣上及少腹,血泣在下,相引故痛引陰脅……。寒氣客于腸胃,厥逆上出,故痛而嘔也。寒氣客于小腸,小腸不得成聚,故后泄而痛矣!熱氣留于小腸,腸中痛,癉熱焦渴,則堅干不得出,故痛而聞不通矣!”所舉12種痛證,其中10種都因寒引起經脈攣急,氣血凝聚而呈疼痛。惟有“滿則痛不可按”是因寒導致局部氣郁化熱,才久痛不休;“痛而閑不通”是因風寒束表,導致氣郁化熱,熱盛傷津,腸中燥屎停積,不通而痛,說明痛證因寒者多。因為五臟經隧均由肝系筋膜構成,筋脈有遇寒則攣的特性;流通于經隧中的氣血津液,有遇寒則凝的特性。經脈攣急,氣血不通,則痛作矣!不過應當留意,局部氣郁化熱,以致充血水腫、化膿、糜爛而呈疼痛,較為常見,不可一律視其為寒。余如血瘀成癓,液結為石,骨質增生,導致氣血不通而痛,亦復不少。

疼痛隨其性質不同,各具特征,不同特征反映了不同的病變本質,常見疼痛特征,約有以下十種。

一是脹痛:痛有脹感,謂之脹痛。以胸、脅、脘、腹、腰、骶脹痛最為常見。外感風寒或恚怒傷肝,經脈攣急,衛氣運行不利,常成此證。單純氣滯者少,兼見血郁、濕滯者多。

二是竄痛:疼痛部位游走不定,謂之竄痛。病在氣分,是因邪客少陽三焦,衛氣運行不利,而兼經脈攣急使然。

三是重痛:疼痛兼有重感,謂之重痛。濕滯體表常見此證。《金匱要略方論》所謂“腰下冷痛,如帶五千錢”,即屬濕滯體表腰部而呈重痛實例。

四是刺痛痛如針刺謂之刺痛。有外傷病史、或痛程較長、或痛點固定不移,屬于血瘀。若系新病,部位并無定處,則與掣痛毫無二致,是因經脈攣急所致,不是瘀血阻絡,應當明辨。以上是氣血津液病變表現的特征。

五是掣痛:經脈攣急而痛,謂之掣痛。寒主收引,經脈因寒而攣,牽引小絡,則疼痛作矣!但亦不盡如此,因熱而痛者偶亦有之。如暑溫熱人心包大腦)而呈暴痛如裂即是一例。

六是絞痛:疼痛劇烈猶如刀絞,謂之絞痛。機理不一,中寒氣閉,胃腸經隧攣急、套疊而痛者,有之;情緒激動包絡攣急,心區絞痛者,有之;膽液凝結成石,阻塞膽道而痛者,有之;尿液凝結成石,阻塞尿道而痛者,亦有之。凡此種種,均因經脈痙攣或阻塞不通使然。惟有腫瘤后期劇痛難忍,不屬此例。以上是以經脈攣急為主的特征。

七是冷痛:痛處覺冷或遇冷即痛,謂之冷痛,病性屬寒。多因寒滯經脈、關節,津血痹阻所致。也有自身陽虛,經脈失溫而致者。

八是熱痛:痛處灼熱謂之熱痛。是氣郁化熱,津凝成濕,血郁于絡,阻滯不通的綜合反映,病性屬熱。如體表之瘡、癰、療、癤,牌系之齦腫而痛、胃痛、腹痛等等,都是局部病變。

九是隱痛:局部微痛不休,謂之隱痛。多由局部氣血微結不通,或糜爛久不愈合,或氣血虧損不能溫養經脈所致。見于多種慢性病中。

十是虛痛:經隧空虛而痛,謂之虛痛,病性屬虛。氣虛、血虛皆能致此,如饑餓則胃部疼痛,乃氣虛而攣也;吐、衄、血崩,大量失血而心區絞痛,小腹急痛者,乃血虛而攣也。

小便異常

小便異常,常見尿量異常、尿質異常、排尿異常三類證象。

腎系經隧是由肝系之膜構成,三類證象雖然都是水液失調,實與尿路痙攣、松弛、受壓有其密切關系。少陽三焦是將腎系與其余四臟連為一體的大腑,是水津升降出人之路。水液能在三焦運行,需要五臟相互協調/才能運行不息,通調無滯。任何一臟功能失調,都會引起水津通調失度。水津隨其衛氣升降出人,衛氣發生病變,出現氣虛、氣滯、氣陷,都可引起小便失調。所以小便異常,應當聯系五臟與衛氣進行分析,才能揭示致病機理。除此以外,腎系血瘀、血溢,液結成石,阻塞尿路。精壅精室,壓迫尿路;或尿路痙攣,妨礙尿液下行;尿路松弛,腎關失健,也可引起小便失調。所以,五臟皆能令其小便失調,非獨腎也;氣血精液皆能令其小便失調,非獨津也。

(1)尿量異常①尿量增多:口渴、尿多,晝夜尿量超過2 500毫升,謂之消渴。尿中含糖者謂之糖尿病,無糖者謂之尿崩證。多由腎陽虛損,不能化水為氣,蒸騰四布使然。故景岳云:“陽不化氣則水精不布,水不得火則有降無升,所以直人膀胱而飲一溲二,以致源泉不滋(指腎陽不能化水為氣上升于肺),天壤枯涸者,是皆真陽不足,火虧于下之消證也。”但亦不能專責腎陽不足,氣虛不能固精、攝精(指谷精)也難辭其咎,兩種機理并存,尤為常見。此外,一般小便清長量多,畏寒怯冷,也是腎陽虧損,腎氣不因所致。

②尿量減少:小便晝夜少于400毫升,謂之尿少。小便少而短赤,為熱盛傷津,或吐瀉失水,或過汗傷津所致。若尿少而見浮腫,則是肺、脾、肝、腎四臟功能異常,即肺失宣降,脾失健運,腎失氣化,肝失疏調,水液內停所致。

(2)尿質異常

尿濁:尿液渾濁,或白如米泔,或凝結如脂,排尿時無痛感,謂之尿濁。兼見形寒怯冷,腰膝酸軟者,為腎陽不足,氣化失司。脂液下流;兼見神疲食少,小腹下墜者,為脾虛氣陷,氣不固攝谷精,精微下泄;小兒尿如米泔,則因食積阻滯,運化失常,谷精隨其水液下注前陰。所以小便渾濁,陽虛不能轉化谷精,下泄而濁者有之;氣虛不能固攝谷精,下泄而濁者有之;脾功能障礙,谷精下泄者亦有之。

尿血:尿中帶血,尿色變紅,或夾血塊,謂之血尿。兼見尿頻、尿急、尿痛,為邪客腎系,氣郁化熱,由氣人血,熱迫血溢,成為血淋;兼見潮熱盜汗,為癆蟲侵人腎系,化熱傷陰,腎水虧虛,陰虛火旺,灼傷血絡,此為腎系自病。尿道澀痛,兼見口舌生瘡,舌尖紅降,為心經濕熱從三焦下注前陰,熱迫血溢,是心病及腎,心腎同病。兼見發熱口苦脈象弦數,為肝經血熱,迫血外溢,是肝病及腎,肝腎同病。小便呈洗肉水樣,色淡微紅,兼見面色蒼白,食少神疲,為脾氣虛弱,統攝無權,是脾病及腎,脾腎同病。

小便夾精:尿中夾有精液,或尿后精液自出,謂之小便夾精。兼見尿濁、尿痛,舌紅苦黃,是濕熱蘊結下焦,擾動精室.;兼見五心煩熱,舌紅少苔,是腎陰虧損,虛火擾動精室;兼見形寒怯冷,腰膝酸軟,是腎陽虛衰腎氣不固,封藏不密;兼見食少便溏少氣懶言,是中氣下陷,氣不攝精。

(3)排尿異常①小便頻數:兼見尿急、尿痛,舌紅、脈數,是邪侵腎系,氣郁化熱,濕熱蘊結,尿路攣急所致。病在氣分,謂之氣淋,熱人血絡,謂之血淋;感冒咳嗽,兼見小便頻數,是肺失宣降,水道失調;兼見小便清長,夜尿增多,則病性屬寒,是腎陽不足,腎氣不固,膀胱失約所致。

小便不通:小便不通,謂之癃閉,寒熱虛實皆能致之。驟感風寒,肺衛閉郁,尿路攣急而閉,病性屬寒。濕熱蘊結,精室肥大,壓迫尿路而聞,病性屬熱。腎陽衰憊,氣化無權;或中氣下陷,清陽不升而閉,病性屬虛。血瘀成癓,液結成石,阻塞尿路而聞,病性屬實。此外,腎功能衰竭,氣化不行,水停為腫而呈小便不通,間亦有之。

小便澀痛:急欲小便又欲便不能而呈尿頻、尿急、尿痛,是小便不暢。小便不暢是因尿路率急使然。蓋五臟經隧均由肝系之膜構成,經隧感受刺激而呈攣急,于是頻急而痛見矣!若小便不利兼見尿來中斷,因結石阻于膀胱下口者有之;精室肥大壓迫尿路者亦有之。

④余瀝不盡:尿后點滴不盡,是因腎氣虛損,不能固攝膀胱所致。

小便失禁:小便失去控制而自遺,謂之小便失禁。為腎陽虛衰,腎氣不固,膀胱失約。若病人神昏迷而小便自遺,是因心神失其主宰,病勢垂危。

遺尿:夢中小便自遺,謂之遺尿,小兒多見,成人偶亦有之。兼見食少神疲,是肺脾氣虛,氣不攝津;兼見形寒怯冷,是腎氣未充,膀胱失約;兩種機理并存,尤為多見。如果不是夢中遺尿,而是咳則尿出,婦女可見此證。是因腎的氣化不及,水液內停,從三焦上逆犯肺而咳;復因肺氣虛損,咳時耗氣,津無氣攝而遺。所以咳是腎失氣化,水泛高源,病本在下而病標在上;遺尿是因肺氣虛損,不能攝津,病本在上而病標在下。是下病及上與上病及下兩種機理并存的反映。

大便失常

(1 )便秘:便秘屬于牌系病變,以大便干燥為其特征。形成便秘機理有三:一是水津虧損,二是水津不布,三是傳導無力。

水津虧損:寒邪束表,溫邪上受,氣郁化熱,熱盛傷津;或素體陰虛;或營陰暗耗,形成便秘,都是水津虧損所致。吳鞠通將其喻為無水行舟。

水津不布:水津不布機理有二,一是腎陽衰憊,氣化失常,水津不能四布,五經不能并行,致使腸道干澀,成為便秘。應兼困倦無力,舌淡而胖,才可確定其為腎失氣化,水精不布。二是三焦氣滯,也可影響水津不布。津氣運行三焦,津隨氣行,亦隨氣滯。如果肺氣失宣,脾氣失運,肝氣失疏,三焦氣郁影響水津不能敷布于腸,可呈便秘,古人所謂氣秘,實即指此而言。若大便并不干燥,惟呈大便不爽,也是三焦氣郁使然。便秘或不爽均須兼見脘腹、脅肋、腰骶脹痛,才是氣郁所致。

傳導無力:與衛氣虛損有關。腸能蠕動不息,有賴氣為動力。若中氣虛損,衛氣無源,動力告匱,則腸道傳導無力而便秘見矣!綜上可知,肺、脾、肝、腎功能異常皆能令人便秘,非獨腸也;氣虛、氣滯、血虛皆能令人便秘,非獨津也。

(2)泄瀉:泄瀉是牌系病變,以大便稀溏,次數增多為其特征,是牌運障礙,腸內水分增多所致。泄瀉機理甚多,就其病性言之,有寒有熱,有虛有實;就其機理言之:

有牌系自病,也有它臟累及。從致病因素來講:飲食不潔,邪從口人,侵犯胃腸,牌運障礙,氣郁化熱,津凝成濕,濕熱互結,下趨成瀉者,有之;暴飲暴食,食積停胃,傳導異常而瀉者,亦有之。從自身功能失調來講:牌運障礙,水濕停滯,下注成瀉者,有之;中焦虛寒,運化力弱,水濕停滯,下注成瀉者,有之;虛寒更甚,不能腐熟水谷而成完谷不化者,有之;泄瀉日久,腸道松弛,成為洞泄者,亦有之。從它臟累及來講:

外感風寒,肺衛閉郁,津氣不能出表,從三焦內歸胃腸,濕隨氣陷成瀉者,有之;腎陽氣化不及,水濕停滯三焦,妨礙腸道水津輸出,下注成瀉者,有之;肝木克土,腸道蠕動增強而使大便次數增多者,有之;水谷未曾消化即因傳導亢進而成饗泄者,有之;腸道痙攣,腹痛即瀉者,亦有之。由此可見,它臟功能失調引起水液正常輸布或腸道弛張失度,都可導致泄瀉,故謂肺、脾、肝、腎皆能令人瀉,非獨腸也。

嘔吐

嘔吐屬于牌系病變,究其病理,是因脾運障礙,津氣逆亂,經隧攣急使然。嘔吐病位雖然在胃,卻與心、肺、肝、腎有關。蓋津氣運行關系肺、脾、肝、腎,經隧攣急關系心、肝故也。形成嘔吐機理有八,先從牌系功能失調言之:食積停胃,傳導失常(高位腸梗阻),胃氣不能順降上道而吐酸腐者,有之;腸道阻滯,腹痛、便結,妨礙胃氣下行,上逆而吐者,有之;脾胃同主中焦,職司升降。中焦虛寒,升降失調,吐瀉腹痛,兼見舌淡脈遲者,有之;飲食不潔,邪犯胃腸,氣郁化熱,津凝成濕,濕熱互結,升降失調,吐瀉交作,兼見發熱、舌紅、脈數者,亦有之。以上四種機理,屬于脾胃自病。再從它臟累及言之:外感風寒,腠理凝閉,津氣不能出表,從三焦內歸胃腸,升降逆亂,外有表證而內有嘔吐,或氣郁化熱,津凝成濕,濕熱互結,吐瀉而兼舌紅苔黃者,有之;腎功能障礙或腎功能衰竭,氣化不及,水停三焦,胃腸輸津功能受阻,成為渴欲飲水,水人即吐,或嘔吐兼有尿臭味者,有之;邪傳膽經,氣郁化熱,橫逆犯胃,嘔吐兼見日苦、脅痛者,有之;溫邪上受,首先犯肺,氣郁化熱,逆傳心包,心包受邪,從三焦波及胃腑,嘔吐不止兼見高熱、頭痛者,亦有之。以上四種機理是因它臟有病,波及胃腸。由此可見五臟皆能令人嘔吐,非獨胃也。黃元御云:“胃本不嘔,膽木克之則嘔。”說明嘔吐多因胃腸攣急使然。

眩暈

眩暈是以病人有時突然眼黑,少頃方定;或自覺如坐車船,天旋地轉,惡心欲嘔為其特征。《黃帝內經素問·至真要大論》云:“諸風掉眩,皆屬于肝”。肝主全身筋膜,本證屬于膜絡病變,病在肝系,其致眩機理與五臟功能失調及氣血津精虛滯有關,病標雖在肝系,實由五臟氣血陰陽發生病理改變所致。其基本病理是五臟功能異常,氣血津精阻滯、虧損,引起膜絡攣急、松弛,成為眩暈。

形成眩暈機理有八:一是氣虛致眩: 元氣虛損、心氣虛不能鼓動血流,衛氣虛不能約束脈絡一營血上升無力一腦失血充一成為眩暈。二是血虛致眩:營血虧損一脈絡空虛一腦失血榮一成為眩暈。三是陰虛致眩:陰津虧損一水不涵木一膜絡失濡以致緊張一成為眩暈。四是精虛致眩:腎精虧損不能生髓一髓海不足一腦膜松弛或緊張一成為眩暈。五是陽虛致眩:腎中陽一陰精不能化生陽氣一腦失陽氣溫煦,經脈攣急一成為眩暈。六是氣郁致眩:風寒外束,或暴怒傷肝一膜絡攣急一三焦氣郁一清陽不能上升,濁陰上踞陽位一膜絡腫脹、攣急一成為眩暈。七是血郁致眩:肝經火旺,疏泄太過一血不貯藏于肝而充盈于脈一血隨氣逆一充于腦絡一成為眩暈。八是津凝致眩:腎陽虛衰不能化氣行水一從少陽三焦上逆于腦一阻于經脈則脈脹而急,蔽于膜原則膜松而弛一成為眩暈。綜上,五臟功能盛衰、氣血津精虛滯皆能致腦眩,非獨肝也。

心悸

病人自覺心中動悸不寧,謂之心悸,是心系病變。其發病機理與津氣虛滯攸關。津氣生化輸泄關乎脾腎,聯系脾腎分析其理,才能揭示致悸根源。此證有寒有熱,有虛有實。虛證是因心氣不足心氣是由腎系元氣與牌系谷氣合成的衛氣從少陽三焦輸送而來,成為心臟搏動的動力。所以心氣虛損實與脾腎功能虧損休戚相關。心悸兼見聲低息短,少氣懶言,舌淡而嫩,脈虛無力,此為單純氣虛;兼見咽干、口燥、舌紅、少苔,脈細微數,此為氣陰兩虛;兼見頭暈眼花,困倦無力,舌質淡白,脈象虛弱,此為氣血兩虛;兼見神疲欲寐,形寒怯冷,舌質淡嫩,脈遲無力,此為陽氣虛損。

四者雖然都是心氣不足,兼證卻有陰虛、陽虛、氣虛、血虛之異。實證是因水液失調,變生痰飲水濕,從少陽三焦侵犯心系,成為心悸。兼見頭暈失眠,苔黃而膩,脈象滑數,此為肺牌同病,津氣失調,氣郁化熱,煉液成痰,痰火擾心;兼見起則頭眩,時吐稀涎,舌淡苔滑,脈象弦緩,此為脾腎同病,飲邪內結,上凌于心;兼見形寒怯冷,四肢浮腫,舌胖而有齒痕,脈象弦、儒、遲、數均有而無定體,此亦脾腎陽虛,氣化不及,水飲內停,上凌于心。此外,肺失宣降,長期不愈,妨礙心血運行,肺心同病而呈心悸、氣喘、咳痰、浮腫、口唇發紺,此為肺病及心,由功能失調轉為器質病變,殊難治愈

驚悸:目擊異物,耳聞異聲,遇險臨危,心存恐怖,突然心率加快,謂之驚悸。是因神受刺激,心神浮動,導致神、心、血、脈同病而與一般心悸有所不同。因驚致悸,不僅陰血有虧,心氣亦有不足,以致一遇意外,心脈收引,即呈驚悸。若氣定神閑則處變不驚,何悸之有。此證雖然有虛有實,虛證較為常見,實證偶亦有之。兼見夜寐不寧,時而驚悸,頭暈眼花,脈細微數者,乃陰虛有熱之驚悸也;兼見眩暈痰多,大便秘結,苔黃而膩,脈滑數有力者,乃痰火凌心之驚悸也。

怔忡:平時心率正常,十日半月突然心率加快,發后漸復正常,謂之怔忡。此證本虛標實,是因心腎陽虛。心氣雖虧而其虛不甚,故平時不悸。但因腎陽已衰,氣化不及,水飲內停,停積稍久則凌心而悸矣!加之腎陽虛衰,表衛不固,微感外寒則脈攣而悸矣!

口苦

人體之液,惟肝分泌的膽汁色黃、味苦,故口苦一證,是因膽汁分泌過多或因膽汁不能隨其水津下行,滯留少陽三焦,隨津溢出舌面所致。外邪相侵,傳人厥陰,或郁怒傷肝,氣郁化熱,肝經火旺,膽液分泌過多,上溢而呈口苦,此為肝系自病。其基本病理是:外感、內傷一肝經火郁一膽液生化過盛一滲入少陽三焦,隨其水津蒸騰而上一溢出舌面一呈為口苦兼見舌質偏紅,苔呈黃色,脈象弦數。若病人自覺口苦而舌質淡胖,脈象沉緩,則非熱蒸膽液上溢,而是脾腎陽虛,氣化不及,濕滯三焦,致使滲入三焦的膽液不能下行,隨津上溢于舌所致。其基本病理是:脾腎陽虛一氣化失常一濕滯三焦一膽液不能隨津下行而反隨津上溢于舌一成為口苦。三焦濕熱兼見口音,亦同此理。

或謂:口苦人皆謂是肝經有熱所致,今謂無熱亦有口音,恐非確論;人皆謂其膽液僅注于腸,參與消化,今謂尚有部分膽液滲入三焦隨其水津運行,亦似杜撰。提出部分膽液滲入三焦隨津運行的證據有三;黃疸病人常呈周身發黃,如果膽液只注于腸而不滲入三焦,隨津運行,怎能導致全身發黃,此其一也。有的病人所出汗水能將襯衫染成黃色,稱為黃汗。若非確有部分膽液是隨少陽三焦水津運行,何來黃汗?此其二也。人體之液,只有膽汁才是黃色,舌苦能夠變黃,是因熱蒸膽液隨津外溢于舌所致,若無部分膽液隨津運行,舌上之苦怎能變成黃色,此其三也。若口苦兼見舌淡而胖,淡無熱象可言,胖是濕滯象征。這種口苦自然是因水濕阻滯少陽三焦,妨礙膽液下行歸腎,上溢于舌所致。余遇此證常用胃苓、理苓諸方利水滲濕獲效,證明確有此種機理,絕非杜撰。

綜上所述,膽汁生成以后,其輸泄之路有二:一是從膽管輸注于腸;二是滲人三焦隨其水津運行。

口渴

病人常欲飲水或渴不思飲,謂之口渴。口渴一證,并非純屬津虛,與氣血也有密切關系。究其機理有五:一是氣郁化熱,熱盛傷津;二是突然失血,血虛陽浮;三是脾腎障礙,水津不布;四是腎陽衰憊,氣化失常;五是濕熱阻滯,津不上承。

除此以外,五臟陰虛,津不上濡而呈口干不渴者有之;脾腎陽虛,水津不布而呈口干不渴者亦有之。

氣郁化熱,熱盛傷津:外感風寒,表衛閉郁,溫邪上受,首先犯肺,肺氣宣降失常,郁結化熱,熱盛傷津,引水自救,口渴見矣!口渴兼見發熱、汗出,脈洪有力,自是熱盛傷津使然。其基本病理是:傷寒溫疫一侵犯肺衛一氣郁化熱一熱盛傷津一引水自救一口渴。

大量失血,血虛陽浮:血行脈中,謂之營陰;氣行脈外,謂之衛陽。血行脈中而不滲出脈外,有賴陽氣固攝,這一關系稱為血需氣固;吸人清氣有賴血載才能運行全身,這一關系稱為氣需血載。營衛相依,氣血相戀,不即不離,親密無間。如果突然大量失血,血中清氣失去依托,浮越脈外而夾衛氣外泄,同時與衛氣偕行之水津亦隨氣從汗孔外泄,于是發熱、汗出證象見矣!汗出傷津,引水自救,則口渴證象亦見矣!口渴見于失血以后,兼見發熱、汗出脈大而芤,自屬血虛陽浮機理。其病理程序是:突然大量失血一血中之氣無血運載一浮越脈外隨其衛氣出表一津失氣團也隨其氣外泄一發熱、汗出一汗出傷津,引水自救一口渴。

上述兩種機理出現相同證象,卻有一寒一熱,一虛一實之異,前者屬于實熱,后者屬于假熱。

脾腎障礙,水津不布:脾主運化水濕,腎主化氣行水,水津能夠蒸化為氣,運行四布,實與兩臟休戚相關。如果平素陽虛,一遇外寒相侵,脾功能障礙,不能運輸水津,腎功能障礙不能化氣行水,水津不布,津不上承,則渴欲飲水,水人即吐,舌淡脈緩證象見矣!渴欲飲水,是因牌不運濕,腎不化氣,水氣不能上承于口所致;水人即吐,是因脾功能障礙,飲人之水不為腸胃吸收,仍然吐出使然。何以知其病因為寒?從舌淡無熱知之。其基本病理是:脾腎陽虛,外寒相侵一脾腎功能障礙一不能運化水濕,化氣行水一水津不布,津不上承一口渴與水人即吐并見。

腎陽衰憊,氣化失常:腎為水臟,水液之能四布,五經并行,實賴腎陽將其蒸化為氣,才能隨其衛氣敷布全身。如果腎陽疲憊,氣化失常,水津不能上承于口,則口渴見矣!景岳在論消渴證時指出:“陽不化氣,則水精不布,水不得火,則有降元升,所以直人膀胱而飲一溲二,以致源泉不滋,天壤枯涸者,是皆真陽不足,水虧于下之消證也。”水津不能上承之渴與小便多之消證并見,故景岳喻為“天壤枯涸”,此證曾在小便異常述及,糖尿病與尿崩證皆能見此,可以合參。

濕熱阻滯,津不上承:津氣運行三焦,有賴肺的宣降,脾的升降。濕熱阻滯少陽三焦,多因肺氣宣降失常,脾胃升降失職,氣郁化熱。津凝成濕,濕熱互結,阻滯三焦,水津不能隨氣上承于口,于是口渴;口渴是因濕阻而非津傷,才呈口渴而不思飲。但應兼見胸悶不饑,肢體酸軟乏力身熱不揚,苔黃微膩,才屬濕熱阻滯,津不上承機理。

月經異常

《黃帝內經素問·上古天真論》云:“女子二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子;……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭地道不通,故形壞而無子也。”女子之經在十四歲前后開始一月一行,因其恰與月球環繞地球一月之數相符,所以稱為月經。月經來潮與沖任兩脈有關。沖任二脈起于女子胞宮,屬于腎系。月經是否正常,與沖任二脈盈虛關系至切。月經一月一行,應時而至,尤與肝系有關。肝藏血,主筋膜,司疏泄。全身經脈均由肝系筋膜構成,是供氣血津精流通的網絡系統。月經是否正常,與肝臟出血量多少以及經脈弛張有關。經脈弛張失度引起月經不調稱為肝的疏泄失常。月經異常,也與津氣的盈虛通滯關系密切。氣指衛氣,肇始于腎而充盛于脾,其升降出人則賴肺的宣降,脾的升降,肝的疏調。氣虛則血失固攝而下泄,氣滯則經脈攣急而血行不暢。津隨氣行三焦,其生化輸泄則與肺、脾、肝、腎有關。津虛則血中津虧而經行量少,血色深紅;津滯脈內,則血中之液增多,而呈經淡如水;津滯脈外,則妨礙氣行而呈氣郁濕滯,從而導致月經愆期,時前時后。所以月經異常,氣虛、氣滯者有之,血虛、血滯者有之,陰虛、濕滯者有之,沖任虛損者亦有之。

分析月經異常機理,要以期、量、色、質為其依據,才能較為準確地做出診斷,所以應該詳細詢問經期長短,經行天數經量多少,經色深淺,有無瘀塊,才能據證析理,準確無誤。茲分經行先期經行后期經行先后無定期經行腹痛,月經量少,月經量多經閉崩漏八個方面略述其常見病理于下,過細反令學者無所適從。

經行先期:月經二十余日即來,甚至半月一至,稱為經行先期,先期而至機理,肝經有熱者,有之;氣虛不固者,亦有之。兼見心煩易怒,脅痛口苦,經色深紅,質稠不淡,舌紅脈數,即因肝經有熱,血不內藏于肝而提前疏泄所致;兼見心悸氣短,少氣懶言,經色淡紅而稀,舌淡而嫩,脈緩無力,即氣虛不能束脈,脈絡松弛,氣虛不固使然。

經行后期:經期三十余日甚至四、五十日一行,謂之經行后期。是因肝經虛寒,經脈因寒而攣,氣血因寒而凝,不能應時而至,故常兼見經行腹痛,色黑夾塊,舌淡脈弱。此種機理,稱為沖任虛寒

經行先后無定期:經行時前時后,謂之先后無定期。兼見經前或經行胸脅腰骶少腹脹痛者,為肝郁氣滯,脈絡攣急,疏泄失調;兼見面色無華,神疲乏力,色黑夾塊,舌淡脈弱者,為沖任虛寒,氣血虛滯的虛中夾實證候

經行腹痛:未婚少女最為常見。形成經前或經行腹痛機理,肝寒氣滯,經脈攣急而痛者有之;肝郁化熱,經脈攣急而痛者,有之;瘀血阻絡,經行不暢而痛者,亦有之。

兼見小腹冷痛,得溫痛減,面青、舌淡,脈弦而緩者,此為肝寒氣滯,經脈攣急而痛也;兼見胸、脅、乳房、腰骶脹痛,舌紅脈弦,此為肝郁化熱,經脈攣急而痛也;兼見血有瘀塊,塊下痛減,腹痛拒按者,此為瘀血阻絡,不通而痛也。因寒而痛者最多,肝郁脈攣而痛亦復不少,血瘀而痛則偶亦有之。

月經量少:營血充盈,何來量少,惟因血虛津乏,化源不足,始能致此。是故血虛、陰虛居多,脾虛氣弱,生化不足,或腎功能障礙,不能化精為血,偶亦有之。如因失血繼見月經量少,兼見眼瞼指甲、唇舌淡白,此為血虛所致。兼見月經先期,潮熱盜汗,兩顴發赤;唇若涂朱,脈象細數,此為血中津液虧損所致。兼見食少便搪,聲低息短,少氣懶言。舌質淡嫩,脈弱無力,此為脾虛氣弱,氣血生化不足使然。

月經量多:月經之量超出正常范圍,謂之月經量多。究其量多機理,血熱,氣虛皆能致之。肝藏血、司疏泄。疏泄適度,月經自然正常。若肝經有熱,迫血妄行,血不貯藏于肝而疏泄太過,月經量多見矣!血行脈中而不溢出脈外,有賴氣為固攝。氣充則固攝有權,月經之量正常。若氣虛血失氣固,則經量亦多矣!肝經血熱,迫血妄行,必兼舌紅、脈數;氣虛不固,必兼舌質偏淡,脈弱無力,依此辨證,無余蘊矣!經閉不行:月經數月或經年不至,稱為經閉。致閉機理不外兩端,一是血少無源,一是血阻不通。就其血少經閑言之:一因血的生化之源不足,一因貯存之虧已甚。兼見食少便溏,聲低息短,少氣懶言,四肢無力,舌淡脈弱者,此為脾虛氣弱,氣血生化之源不足是也;兼見腰酸膝軟,性欲減退,形寒怯冷,舌淡脈弱者,此為腎陽不足,精化為血功能減退是也。若失血以后兼見面色無華,唇舌淡白,脈緩無力或脈虛而數,則屬庫存無多,因虛致閉。再從血阻經閉言之:又有血瘀、氣滯、痰阻之別。兼見面色晦暗,舌質青紫或有瘀點,脈帶澀象,是血絡瘀阻;兼見精神抑郁,脅肋脹痛,為氣滯血瘀;兼見疾多、苔膩、脈滑,乃痰瘀互結。綜上所述,經閉不行有氣虛、腎虛、血虛、血瘀、氣滯、痰阻六種機理,前面三種病性屬虛。后面三種病性屬實。其中氣滯其血或痰滯其血均有血瘀病理并存,絕非單純氣郁、痰滯,學者留意。

崩漏下血

陰道下血,量多勢急,急如山崩者,稱為血崩;淋漓不斷,點滴而下,緩如屋漏者,謂之漏下。崩證因于血熱居多,氣虛而兼血熱亦較常見;漏證則以中氣不足,氣不振血,或瘀血組絡,血不循經較為常見;下元虧損沖任不固,則偶亦有之。

心為行血之器,肝為貯血之皿。血的運行調節,有賴心肝兩臟。由于供血環流之脈是由肝系之膜構成,血量多少有賴肝臟調節,蓋血流暢否與脈絡弛張有關,所以與肝關系尤為密切。血行脈中,不滯不溢,環周不休,除與心肝兩系有關,還與氣血關系密切。血得陽氣溫煦才能溫和流暢,血得衛氣固攝才不漏泄脈外,血行無阻才能循行常道。血液遇寒則凝遇熱則沸,氣血一旦異常,影響血液運行,就會產生血瘀,血溢證象。外感六淫、內傷七情,氣郁化熱,熱人血分,迫血妄行,血溢脈外,成為出血,是肝疏泄太過所致。血液不能貯藏于肝,溢出脈外,雖然因其出血部位不同而病機有木火刑金肝火犯胃、腸風下血、血熱成淋、血熱發斑、血熱成崩之異,其實病理完全一致,都是氣郁化熱,由氣人血,迫血妄行,僅因出血部位不同,兼證各異而已。血崩兼見血色深紅,量多勢急,發熱口苦,舌紅脈數,是血熱妄行所致。如果上述證象全具兼見心悸氣短,則是血熱妄行與氣虛不攝兩種病理同時存在,以上屬于血崩機理。

下血量少,淋漓不止,兼見心悸氣短,少氣懶言,小腹空墜,面色無華,舌淡脈弱,此為中氣虛陷,血失氣攝,下注前陰,兼見血色黑多紅少,或先紅后談,臍下冷痛,四肢無力,氣短神疲,面色蒼白,看淡苔薄,脈遲無力,或脈大而虛,此為下元虧損、沖任不固;氣虛不攝與沖任不固兩種機理并存尤屬常見。以上兩種機理屬虛。如經婦科檢查子宮內有肌瘤而呈下血淋漓不止,此為瘀血阻絡,血行障礙,不能環流,以致血溢脈外。此證病性屬實。

不孕

婦女不孕,除先天缺陷不能受孕以外,氣血虛損,發育不良者,有之;痰瘀阻絡(輸卵管)、沖任障礙者,亦常有之。婦科檢查,子宮偏小,余無它病,此為沖任虛寒,氣血不足,發育不良;如果月經不調,夾有瘀塊,白帶亦多,經檢查卵巢積液、囊腫、以及輸卵管不通,此為瘀血阻滯,水液停積的疾瘀阻絡。

流產

婦女懷孕未滿六月即墮出體外,謂之流產。此證或因孕婦氣血虧損,不能養胎,或因以前懷孕,用力過度,損傷胎氣,曾經半產,以致每到前次半產月份即重蹈覆轍;或因人工流產過多,沖任受損。所以流產都是氣血虛損,沖任不固,以致不能束胎,病性屬虛。

帶下

女陰道分泌液體增多,流出陰道,稱為帶下,屬于津液病變。其致病機理有因臟腑功能失調,濕濁下注者,亦有因外邪侵人陰道津凝成帶者。臟腑功能失調所致帶下,常見肝經濕熱,脾虛不運,沖任不固三種機理。帶下色黃量多,粘稠臭穢,兼見日苦、舌紅、脈數,是肝經濕熱,下注前陰。帶下色白量多,兼見食少神疲,頭暈眼花,血壓偏低,舌淡、脈弱,是脾虛不能運濕,濕隨氣陷,下注前陰。帶下清稀如水,兼見腰酸或痛,面色蒼白,舌淡脈弱,是腎陽虧損,沖任不固所致。人身九竅都與外界相通,致病因素可從孔竅侵人體內,發生病變。霉菌侵人陰道所致,則帶如豆腐渣狀;滴蟲侵人陰道,則清稀如水。由于帶下濕有去路,多見舌上無苔,不得因其無苔就憑此視為陰虛,學者留意。

舊病

詢問病人以往患過何病,可知是否屬于舊病復發;如果現在所患與舊病無關,也可作為治療時的參考。

病因

了解發病原因,可為治療提供重要依據。在無現代檢測手段以前,了解,病因只限于外界的氣候變化,自身的情志變化,以及飲食不節,蟲獸刀傷等三個方面。所以陳無擇《三因方》將其歸納為外因、內因不內外因

分類關系樹

問診類詞條

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