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CD棒脊柱矯形術

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1 拼音

CDbàng jǐ zhù jiǎo xíng shù

2 英文參考

Cotrel-Dubousset instrumentation for scoliosis

3 手術名稱

CD棒脊柱矯形術

4 分類

小兒外科/脊柱的手術/特發性脊柱側彎的手術/后路矯正

5 ICD編碼

81.00

6 概述

CD棒脊柱矯形術用于特發性脊柱側彎的手術治療。 脊柱側彎(scoliosis)是最常見的脊柱畸形之一,是指脊柱的一個或數個節段在冠狀面上偏離中線向側方彎曲,形成帶有弧度的脊柱畸形,以側彎10°為診斷標準,通常伴有脊柱的旋轉和矢狀面上生理性前凸和后凸的增加或減少。Lonstein等在美國明尼蘇達州普查12~14歲兒童147萬余人,發現有脊柱側彎者占1.1%,中國北京協和醫院調查北京地區8~14歲學齡兒童,脊柱側彎發生率為1.06%,中國廣州孫逸仙紀念醫院對廣東部分城鄉地區7~19歲在校學生進行普查,發現脊柱側彎發病率為0.75%(圖12.29.1.1.3-0-1~12.29.1.1.3-0-3)。脊柱側彎是一個臨床診斷而不是一個病因診斷,可由許多疾病所引起,根據其病因可分為兩大類別。第一類為發病機制尚未明確的脊柱側彎,也稱為特發性脊柱側彎,初次發病年齡大多在10~13歲,診斷依靠病史、癥狀、體征和必要的影像檢查。目前研究認為特發性脊柱側彎可能與下列因素有關:①遺傳因素;②激素影響;③生長發育不對稱;④結締組織發育異常;⑤神經-平衡系統功能障礙;⑥神經內分泌系統異常;⑦其他,如高齡母親后代和銅代謝異常等。第二類為已知病因的脊柱側彎,主要有先天性脊柱側彎和神經肌肉型脊柱側彎等。先天性脊柱側彎是由于椎體畸形引起的脊柱縱向生長不平衡產生的脊柱側向彎曲。胚胎期脊柱發育的關鍵時期是妊娠第5~6周,這是脊柱分節的時間,脊柱畸形發生于妊娠的前6周。只有在脊柱放射線片上觀察到某種異常,才能做出先天性脊柱側彎的診斷。神經肌肉型脊柱側彎是一組病癥,特點是大腦脊髓、周圍神經、神經肌肉接頭處或肌肉喪失了正常功能。一般認為,脊柱柔軟且發育很快的幼年病兒喪失肌肉的力量或對隨意肌的控制,或喪失感覺功能如本體感覺都是出現這類側彎的因素。多數神經肌肉型脊柱側彎是較長的“C”形側彎,累及骶骨,并且常見骨盆傾斜,即使很小的神經肌肉型脊柱側彎在骨骼成熟后還持續發展,很多神經肌肉型脊柱側彎畸形需要手術治療。

對于特發性側彎者,可通過棘突位置的側向移位或根據椎弓根的偏移判斷測量椎體的旋轉程度。King根據胸椎側彎累及的脊柱范圍和遠端代償彎的功能結構狀態把具有結構性側彎特征的胸椎脊柱側彎分為如下類型:①King Ⅰ型,胸彎和腰彎均超越中線,呈“S”形,胸彎的柔軟性大于腰彎;②King Ⅱ型,胸彎和腰彎均超越中線,呈“S”形,胸彎的Cobb角和旋轉均大于腰彎,腰彎的柔軟性大于胸彎,穩定椎常為T12或T11或L1;③King Ⅲ型,胸彎所伴隨的腰彎不超越中線,且腰彎呈非結構性,站立位上一般無旋轉;④King Ⅳ型,為一累及較多脊椎的長胸彎,頂椎通常在T10,L4傾斜進入該長胸彎內,外觀畸形明顯,但L5仍位于骶骨中央;⑤King Ⅴ型,上下胸彎均呈結構性,T1向上胸彎的凹側傾斜,T6常為兩彎的交界椎。該分類系統主要用于指導矯形手術時的融合水平的選擇(圖12.29.1.1.3-0-4~12.29.1.1.3-0-8)。

脊柱側彎的病理改變主要表現脊柱側向彎曲,首先出現的某一特定部位彎曲稱為原發側彎,在其上、下出現相反方向的彎曲為代償性側彎。每一彎曲內的椎間隙,凹側明顯變窄,而凸側有所增寬,其中最凸處即凸側椎間隙最寬處為該彎曲的頂點。隨著病變發展,通常合并有脊柱旋轉畸形,同時椎體、椎板和椎弓根的發育在凹側受到影響。脊柱兩旁的軟組織也將發生改變,表現為凹側的軟組織呈攣縮并增厚,而凸側則被拉長,從而加重椎體畸形。由于胸椎是胸廓組成的部分,因此胸段和胸腰段脊柱側彎,胸廓和肋骨也發生相應變形,凸側肋骨角增大使后胸壁呈“剃刀背”畸形,凹側肋骨呈水平位使同側胸壁向前凸出。由于上述改變,胸腔容量變小,腔內臟器受壓抑或變位,因而心肺功能受到一定影響,嚴重情況甚至使脊髓受壓,造成脊髓損傷

脊柱胸段后凸超過50°就是異常。如果脊柱前柱不能耐受壓力,引起前柱短縮,就會產生后凸畸形。脊柱后柱斷裂,不能抵抗張力也會導致后柱相對伸長。異常的脊柱后凸可以通過手術縮短后柱或延長前柱矯正,或既縮短后柱又延長前柱來矯正。先天性脊柱后凸可分為3種類型(圖12.29.1.1.3-0-9),即先天性椎體形成障礙(Ⅰ型),先天性椎體分節障礙(Ⅱ型)和混合性(Ⅲ型)。

7 適應癥

CD棒脊柱矯形術可用于矯正各型脊柱側彎,但先天性脊柱側彎和嚴重僵硬的脊柱側彎,最好不要使用,或僅用于側彎凹側,不作去旋轉矯正。余參照Harrington脊柱矯形手術的適應證。

8 禁忌癥

1.原發性脊柱側彎40°以下,原發曲線與代償曲線平衡者(即代償完全者)。

2.經非手術治療后,脊柱側彎每年加重在2°以內,畸形不明顯者。

3.先天性脊柱側彎合并有硬脊膜膨出者。

9 術前準備

1.攝脊柱全長正側位X線片及懸吊位全脊柱正位片  根據X線片測量側彎及椎體旋轉程度,并與懸吊位相比較,測出自然矯正率,以便了解手術矯正最大限量。對于先天性畸形,尤其疑有脊髓縱裂者應先行脊髓造影,有條件者可做CT掃描或MRI檢查。如證實確有此癥先行椎管內骨性中隔切除術。

2.電生理學檢查  有條件者可做棘旁肌及下肢肌電圖檢查或脊髓誘發電位檢查。以便了解是否有脊髓神經受損,并作為術中脊髓監測的對照資料。

3.肺功能測定  了解肺功能受影響程度,如肺活量在60%以下,由于脊柱手術后常使原有肺功能下降15%~20%,將會導致明顯缺氧。因此,手術前必須進行肺功能訓練,讓病人向球囊中進行深呼氣訓練,每天進行4~5次,每次10min,連續進行2周將會使肺活量明顯改善。

4.血生化檢查  血CPK正常值為2~130U/L,如明顯增高,尤其在1000U/L以上者麻醉中極易發生惡性高熱,查血鉀、鈉、氯及肝腎功能、血氣分析等,能對全身基本情況進行全面了解。

5.脊柱牽引  手術前牽引2周,使椎旁肌肉、韌帶小關節囊松弛,使術中畸形達到最大限度允許量的矯正。另外對于先天性側彎或疑有椎管內病變者經牽引后可了解是否有神經癥狀出現或加重,對術中的矯正率做到心中有數。

6.床上大小便訓練  入院后病人在床上訓練臥位大小便,可預防術后因不習慣而導致尿潴留及便秘,同時可以使病人學會術后正確的軸向翻身方法

7.抗生素的應用  手術前24h肌內注射或靜脈給予足量廣譜抗生素,可使術中保持血中有效抗生素濃度,對防止術后感染起到積極的作用

8.皮膚準備  因病人的背部凸凹不平,要熟練地掌握備皮方法。不可剃破皮膚,對有毛囊炎者局部涂以2.5%碘酊,嚴重者可配合理療,待毛囊炎全部消退后方可手術。

9.術前定位  常規消毒皮膚后,在預定的切口中心棘突側面插進注射針頭,經拍X線片證實椎體部位,然后注入1%亞甲藍液0.5ml。待翌日手術時,即可準確顯露椎板范圍。如術中發現亞甲藍液已被吸收(沒有將亞甲藍液注入骨膜組織),最好術中攝片進一步定位。

10.備血800~1000ml。

10 麻醉和體位

采取全身麻醉俯臥位于Relton支架上,腹部懸空以避免腹腔靜脈受壓,從而減少椎管內、外靜脈的充血(圖12.29.1.1.3-1)。

11 手術步驟

11.1 1.切口

在原發側彎曲線的中線做一縱行切口,包括上、下端各2個正常椎體。

11.2 2.顯露椎板

沿切口方向切開皮膚、皮下組織,自下而上顯露棘突,切開棘上韌帶,用骨膜剝離器緊貼一側棘突及椎板做骨膜下剝離,將椎旁肌向外側推開,并用紗布填塞暫時壓迫止血。用同法剝離對側。然后用自動拉鉤顯露椎板,用咬骨鉗和刮匙將椎板間及棘突上附著軟組織去除。顯露范圍同Harrington棒矯形術。用尖嘴咬骨鉗將小關節突咬除,并將椎板皮質做成粗糙面(但放鉤處除外)。

11.3 3.安放CD鉤

CD鉤雖與Harrington鉤相似,但其形態和功能有多種形式,如胸椎板鉤、腰椎板鉤、椎弓根鉤、橫突鉤和一些特殊部位與特殊用途的鉤,又可分為開口鉤(又稱槽鉤)和閉口鉤(又稱孔鉤)。一般在凹側的上末椎須放置閉口的椎弓根鉤、下末椎須放置閉口的椎板鉤,而上中間椎體則放置開口的椎弓根鉤、下中間椎體放置位于椎板上緣的開口的椎板鉤,放鉤的方法與Harrington鉤基本相似。在脊柱的凸側須放置橫突鉤、上末椎閉口椎弓根鉤、頂椎開口椎弓根鉤和下末椎椎板鉤。椎弓根鉤與橫突鉤組成鉗形固定。下末椎板鉤放在下末椎椎板的下緣。椎板兩側鉤安放結束后,按常規方法對凹側關節面進行融合,對凹側的橫突、椎板及棘突也要形成粗糙面(圖12.29.1.1.3-2~12.29.1.1.3-8)。

11.4 4.置入凹側CD棒

用壓彎器將CD棒預彎成側彎角度的形狀,在棒的中部裝入兩個鉤套。先將棒放入上鉤。然后向下鉤方向插進。當插入下鉤后,用持鉤器將上端槽溝握住,另一手用持棒器將CD棒推進槽鉤,然后將鉤套與槽鉤連上(圖12.29.1.1.3-9)。

下端槽鉤要套入較為困難,必須用特制的CD棒導入器才能完成這一操作。當CD棒套入下端槽鉤時,將鉤套解開,與槽鉤相接(圖12.29.1.1.3-10,12.29.1.1.3-11)。

當凹側CD棒置入完畢后,在兩個槽鉤之間各置入一個C圈,防止兩個槽鉤向中間移動。然后頂住C圈進行撐開,使脊柱側彎逐漸得到矯正。接著將CD棒朝凹側方向做旋轉活動,每次大約旋轉10°~20°,旋轉過程必須仔細觀察是否脫鉤或椎板骨折。如一切正常,則將CD棒旋轉到大約90°,此時CD棒預彎的側彎形狀變成后凸形狀,使額狀面的側彎畸形轉化為矢狀面的矯正力。繼而在上鉤和下鉤處進行部分撐開,每次撐開量不能過大。總量不能撐開過多,留有一定撐開余地,于凸側棒安放后再撐(圖12.29.1.1.3-12~12.29.1.1.3-14)。

11.5 5.置入凸側CD棒

將CD棒先插入上方橫突鉤-椎弓根鉤鉗形固定的兩鉤孔內,使棒下端進入下末椎的鉤孔,然后將棒放置入頂椎上開口椎弓根鉤鉤槽中,隨即將鉤栓套進鉤孔內。然后將上鉤的兩個鉤夾緊,使兩個鉤緊夾住橫突。再將中間開口鉤向上鉤方向靠緊。進而將下鉤向上方緊靠(圖12.29.1.1.3-15~12.29.1.1.3-18)。

11.6 6.安裝橫栓(DTT)

只有一個胸椎主彎者,安裝兩根橫栓,分別放在緊靠上、下末椎鉤子的兩側,使整個CD棒構成一個四方形,從而加強內固定的力量(圖12.29.1.1.3-19)。

11.7 7.喚醒試驗

盡管在整個手術過程中用脊髓監測,但仍要進行術中喚醒試驗,這一方法是最簡單而又可靠的早期發現脊髓損傷的有效措施。如果喚醒試驗發現雙下肢和足趾活動均正常,則將所有螺母擰緊,并將其剪短。

11.8 8.植骨

取自體髂骨切成細條骨片放入CD棒周圍,尤其放鉤的位置更要多放些骨片。

11.9 9.關閉切口

充分止血,生理鹽水沖洗傷口,逐層縫合切口。

12 術中注意要點

1.安放鉤的椎板要保留完整的骨皮質,增加椎板強度以防椎板骨折及局部不穩定。同一椎板不能放兩個鉤。

2.凹側CD棒進行旋轉時,每次旋轉角度不能超過20°,如果每次旋轉過多時易發生脫鉤或椎板骨折。

3.橫栓的安裝一定要靠近上鉤和下鉤,否則內固定力量會明顯減小。如脊柱側彎為雙主彎,則要安放三椎橫栓,即在中間加一根橫栓,使之構成兩個并連的四方形結構。

13 術后處理

CD棒脊柱矯形術術后做如下處理:

1.支具固定  如脊柱側彎椎體的旋轉不嚴重,且只有一個主彎者,病人無不適感覺時,術后1周可下床活動。但脊柱旋轉畸形嚴重或有兩個主彎者,最好在下床時穿支具,一般穿帶6個月。

2.其他的觀察和處理同Harrington棒脊柱側彎矯形術。

14 并發癥

14.1 1.脊髓神經損傷

主要原因有:①脊髓受牽拉;②鉤子對脊髓的直接壓迫,往往出現在凹側和后凸部位。Cotrel和Dubousset報道兩例病人,一例為雙主彎病人,術后6h發生截癱,立即解除CD棒,4d內恢復正常;另一例為脊柱后凸病人,術后立即出現單癱,主要原因在于同一椎板放兩個鉤子,經脊髓造影證實鉤子壓迫硬脊膜囊,經手術取出鉤子后單癱很快恢復。

14.2 2.脫鉤

多因矯正過多,椎板和橫突承受不了過大壓力而發生骨折。Cotrel和Dubousset報道6例脫鉤,2例橫突骨折。基于這一并發癥,術后采用支具固定可望降低此并發癥。

14.3 3.其他并發癥

Cotrel和Dubousset報道一組250例手術病人中,還有5例出現傷口血腫,2例切口感染。他們強調術后采用傷口負壓吸引可減少或避免這些并發癥。

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開放分類:手術小兒外科手術脊柱的手術特發性脊柱側彎的手術后路矯正術
詞條CD棒脊柱矯形術banlang创建
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  • 評論總管
    2019/3/21 11:26:35 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月21日 星期三 0:01:48 (GMT+08:00)
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