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1 英文參考

Barrett’s esophagus

2 概述

Barrett食管(Barrett's esophagus,巴雷特食管)為胃食管反流病的一種類型[1]。指食管遠段的鱗狀上皮被柱狀上皮所取代[1]。Barrett食管有可能發展為食管腺癌[1]。普遍認為Barrett食管是獲得性,并與反流性食管炎密切相關。1950年Norman Barrett首次提出,1957年確認,已漸為人們所關注。Barrett食管是內鏡診斷,一般認為須距食管胃接合部至少有3cm以上處的柱狀上皮覆蓋,才能稱Barrett食管。也有人認為Barrett食管是先天性的,因胎兒發育時期,食管的柱狀上皮以后被鱗狀上皮替代。異位柱狀上皮殘留于食管可在食管任何部位發生

BE臨床上多見于中、老年人。發病在男性多見,男女的比例為3∶1~4∶1。癥狀主要是胃食管反流及并發癥所引起的,胃食管反流癥狀為胸骨后燒灼感、胸痛反胃現象。可發生嚴重的并發癥,良性并發癥包括反流性食管炎、食管狹窄、潰瘍穿孔出血吸入性肺炎等。Barrett食管的治療目的是控制胃食管反流、緩解癥狀、防治并發癥及減少惡性變的危險。可以內科治療或手術治療。預后較差。

可參見胃食管反流病條。

3 疾病名稱

BE

4 英文名稱

Barrett esophagus

5 BE的別名

Barrett's esophagus;Barrett食管炎巴雷特氏食管食管下段粘膜柱狀上皮化;Barrett食管

6 分類

消化科 > 食管疾病 > 食管其他疾病

外科 > 食管疾病 > 食管損傷食管炎癥性疾病 > 食管炎癥性疾病

7 ICD

K20

8 流行病學

Cameron等(1992)在施行上消化道內鏡檢查51311例中發現377例的食管中有≥3cm長的柱狀上皮,發現率為0.89%,另一作者為0.74%,故內鏡檢查發現率約為1%。隨年齡增長,發生率上升。平均年齡40歲左右者中多見。有反流性食管炎的病人,Barrett食管的發病率就高,有慢性消化性狹窄的病例中有多達44%的報道。有人在尸檢時發的Barrett食管較臨床發現的為多,證實Barrett食管生前大多未能確診,因為大多數病人無癥狀。上述發病率均引自西方材料,據認為東方人中發病率較低,因為反流性食管炎的發生率亦低于西方人,其原因尚待積累材料驗證

文獻中記載,曾有1對孿生女老人都患巴雷特食管,1例40歲男性和他的2個兒子都患巴雷特食管,1例80歲男性和1個兒子、2個女兒同樣患巴雷特食管,1個家庭內父親、兒子和孫子3人都是巴雷特食管病例,這些報道說明血統關系的確存在,但不能代表大多數患者的發病原因。

9 病因

Barrett食管的病因至今尚不完全清楚。盡管有關Barrett食管與胃食管反流之間的關系已被大多數學者接受,但Barrett食管確切的發病機制仍不清楚。之所以這樣說是因為在胃食管反流病人中,只有10%發展為Barrett食管,而90%的患者并不發生變化。究竟什么因素影響兩者之間的轉化目前還是個謎。但無論怎樣說,胃-食管反流是最重要和最基本的病理基礎,此外十二指腸-胃-食管反流以及食管運動功能障礙也與Barrett食管的發病有關。

長期以來一直存在著兩種學說,即先天性學說和獲得性學說。

9.1 先天性學說

胚胎學角度來講,人體胚胎發育至3~34mm時(4個月以前),原始前腸(食管的前身)黏膜被覆柱狀上皮。發育至130~160mm(18~20周)時,鱗狀上皮開始替代柱狀上皮,這種變化由食管的中央開始并逐漸向胃和口腔兩端發展,至出生前全部完成。這種延伸如受到任何阻礙,都可能導致食管下段于出生后仍然被覆柱狀上皮及食管上段殘留柱狀上皮細胞。基于這種理論,先天性學說認為Barrett食管是由于人體胚胎發育過程中柱狀上皮沒有被鱗狀上皮完全替代所致,因此食管下段遺留下胚胎時期的柱狀上皮。一些臨床觀察也支持先天性學說。一項尸檢結果證實,在死產嬰兒的食管就發現有柱狀上皮。Borrie等提出,Barrett食管的發病高峰有兩個階段,一個是兒童組(0~10歲),另一個是成人組(40歲以上),因此提出兒童組的發病原因是先天性的。此外,一項病理研究報道,在Barrett食管未發現后天學說所提到的慢性炎癥組織纖維化(表1)。

9.2 獲得性學說

目前越來越多的動物實驗和臨床研究的證據表明,Barrett食管是一種獲得性疾病,它與胃食管反流性疾病有密切關系。食管下段長期暴露于酸性溶液胃酶膽汁中,造成食管黏膜的炎癥和破壞,導致耐酸的柱狀上皮替代鱗狀上皮。研究證實,大多數Barrett食管病人存在反流性食管炎。臨床還發現,一些外科手術后,如食管肌層切開術、全胃切除加食管空腸吻合術以及胃食管側側吻合等手術后均可發生Barrett食管。其發生機制主要是由于手術破壞了食管下括約肌的完整性,造成胃酸和膽汁反流或食管及胃排空障礙。此外,也有報道化療藥物可使食管黏膜損傷,導致Barrett食管(表2)。

動物模型在研究Barrett食管的病因和發病機制中起了非常重要的作用。20世紀60年代末就有學者試圖建立Barrett食管的動物模型,但未獲成功。Bremner和Gillen等分別在先前的動物模型基礎上,增加了長期高酸反流的條件,成功地建立了Barrett食管的動物模型,這一成果有力地支持Barrett食管的獲得性學說。此后又有一些不同的動物模型相繼出現。

10 發病機制

關于Barrett食管柱狀上皮的來源尚未定論。目前有幾種看法:①來源于鱗狀上皮的基底細胞;②來源于食管賁門腺體細胞;③來源于胃黏膜或原始干細胞

巴雷特食管的主要病理特點是柱狀上皮從胃向上延伸到食管下段1/3~1/2,多限于食管下段6cm以內,而黏膜下層及肌層結構正常,其柱狀上皮有3種組織學類型:

10.1 胃底腺型

類似胃底胃體上皮,含有小凹和黏液腺,具有主細胞及壁細胞,能夠分泌胃酸和胃蛋白酶原,但與正常黏膜相比,這些腺體稀少且短小。

10.2 胃賁門交界型

以賁門黏液腺為特征,表面有小凹和絨毛,小凹及腺體表面由分泌黏液的細胞所覆蓋,其中缺乏主細胞和壁細胞。

10.3 特殊型柱狀上皮

類似于小腸上皮,表面有絨毛及陷窩,由柱狀細胞和杯狀細胞組成。柱狀細胞與正常小腸吸收細胞不同,無明確的刷狀緣,胞漿頂端含有糖蛋白分泌顆粒,不具備脂肪吸收功能,因此相當于不全性腸化生上皮,此型最常見。

Barrett食管可形成潰瘍,稱為Barrett潰瘍,被認為是食管腺癌的癌前病變。巴雷特食管潰瘍較深陷,故容易穿孔。如潰瘍穿透食管壁,可并發胸膜縱隔化膿感染或縱隔組織纖維化和周圍淋巴結炎

11 BE的臨床表現

Barrett食管本身并不產生癥狀,患者的癥狀主要由于反流性食管炎及其伴隨病變引起。最常見的癥狀為反酸、胃灼熱,其次為胸骨后疼痛和上腹痛。當出現食管狹窄時,突出的癥狀為咽下困難,吞咽困難的原因是:①鱗-柱狀上皮交界處的狹窄;②慢性食管炎所致管壁纖維化,食管蠕動功能減退;③食管急性炎癥引起的食管痙攣;④發生于柱狀上皮的食管腺癌造成的管腔梗阻。有些病人早期有燒心癥狀,經一段長時間的無癥狀期,直至并發癥發生后才出現癥狀,原因是柱狀上皮對消化液刺激不如鱗狀上皮敏感。Barrett食管出血可以大量,但常呈慢性缺鐵性貧血。少數穿孔或侵入胸膜腔引起瘺管或進入其他鄰近器官出現癥狀。

12 BE的并發癥

Barrett食管可發生嚴重的并發癥,良性并發癥包括反流性食管炎、食管狹窄、潰瘍、穿孔、出血和吸入性肺炎等,Barrett食管并發癥發病率如表3所示。

常見的并發癥有:

12.1 潰瘍

Barrett食管引起潰瘍的發病率為2%~54%,食管柱狀上皮受酸性消化液腐蝕后可以發生潰瘍,出現類似胃潰瘍的癥狀,疼痛可放射至背部,并可引起穿孔、出血、浸潤、潰瘍愈合后發生狹窄,出現下咽不暢的癥狀。甚至可穿透主動脈導致大出血而迅速致死。Barrett潰瘍的病理分型有兩種,最為常見的為發生在鱗狀上皮段的淺表性潰瘍,這種類型與因反流性食管炎引起的潰瘍相似。另一種少見的為發生在柱狀上皮段的深大潰瘍,與消化性潰瘍相似。

12.2 狹窄

食管狹窄是Barrett食管最常見的并發癥,發生率為15%~100%。狹窄部位多于食管中上段的鱗-柱狀上皮交界處,而胃食管反流引起的狹窄多位于食管下段。反流性食管炎的發生率為29%~82%。病變可單獨累及柱狀上皮,也可同時累及鱗狀和柱狀上皮。

12.3 惡變

Barrett食管中發生癌腫的發生率不甚確切,長期反流物進入Barrett食管可能起惡變作用。但有研究認為Barrett食管病病人施行了抗反流手術亦不能使這些柱狀上皮消退,亦不減少惡變的危險性。Barrett食管的柱狀上皮區內可以發生異型增生,程度可自低度到高度,有時低度異型增生不易與正常柱狀上皮區別,高度異型增生與原位癌有時難予區別,并可進展至浸潤癌。這些惡變的腫瘤系腺癌。需要指出的是內鏡發現賁門腺癌伴有良性柱狀上皮與柱狀上皮異型增生為腺癌是有區別的。Barrett食管的異型增生是癌前期狀況已為多數人公認。

12.4 腸道出血

可表現為嘔血便血,并伴有缺鐵性貧血,發生率約為45%,其出血來源為食管炎和食管潰瘍

13 實驗室檢查

食管動力檢測巴雷特食管患者食管下括約肌功能不全,食管下段壓力減低,容易形成胃食管反流,且對反流性酸性物質的清除能力下降,因此通過對患者食管內壓力及pH進行監測,對提示巴雷特食管的存在有一定參考意義。一般認為食管下括約肌壓力低于1.33kPa為功能不全。Ranson等經實驗測定正常人食管下括約肌壓力為2.6kPa±7kPa,而在廣泛性巴雷特食管患者為0.97kPa±3.46kPa,顯著低于正常對照組。當內鏡不能確定食管下段邊界時,還可在測壓指導下進行活檢

14 輔助檢查

14.1 X線檢查

較難發現Barrett食管,有食管裂孔疝及反流性食管炎的表現,不是此癥的特異性。發現食管有消化性狹窄或體部有潰瘍者應疑有Barrett食管。

14.2 內鏡檢查

內鏡下較易確認Barrett黏膜,正常食管黏膜為粉紅帶灰白,而柱狀上皮似胃黏膜為橘紅色,兩者有顯著差異。內鏡下巴雷特食管可分為三型:

(1)全周型:紅色黏膜向食管延伸累及全周,與胃黏膜無明顯界限,其游離緣距食管下括約肌3cm以上。

(2)島型:齒狀線1cm處以上出現斑片狀紅色黏膜。

(3)舌型:與齒狀線相連,伸向食管呈半島狀。在Barrett上皮可以出現充血水腫糜爛或潰瘍,反復不愈的潰瘍可引起食管狹窄。

14.3 食管測壓及pH監測

Barrett食管的病人食管與酸、堿反流物接觸時間長可見到胃食管反流的測壓表現,其食管下端括約肌壓力較一般的反流病人為低。

15 診斷

Barrett食管的臨床診斷應根據患者的病史、臨床表現、食管測壓、pH監測、內鏡及活檢,其中最有診斷價值的方法為內鏡及活檢。

16 鑒別診斷

Barrett食管有時需與早期潰瘍型胃癌相鑒別。

17 BE的治療

治療的目的是緩解和消除癥狀,逆轉食管柱狀上皮為鱗狀上皮,預防和治療并發癥,降低食管腺癌的發病率。

17.1 一般治療

宜進易于消化的食物,避免誘發癥狀的體位和食用有刺激性食物,超重者應減肥

17.2 藥物治療

(1)質子泵抑制劑(PPIs):為內科治療首選藥物,劑量宜較大,如洛賽克20~40mg,每天2次口服,癥狀控制后以小劑量維持治療,療程半年以上。有證據表明,PPIs長期治療后可縮短Barrett黏膜長度,部分病例巴雷特食管黏膜上有鱗狀上皮覆蓋,提示PPIs能使巴雷特食管部分逆轉,但很難達到完全逆轉。PPIs治療還可使巴雷特食管中腸化生及異型增生消退,表明PPIs可阻止巴雷特食管病情發展,增加鱗狀上皮逆轉的機會,減少惡性變的危險。

(2)促動力藥(多潘立立酮,西沙必利等):此類藥物能減少胃食管反流,控制癥狀,但療程較長。如多潘立立酮10~20mg,每天3~4次,常與PPIs同時應用,以增加療效。

(3)其他:如硫糖鋁思密達等黏膜保護劑亦有一定療效,可改善癥狀,與PPIs合用效果更佳。

17.3 內鏡治療

隨著內鏡治療技術的發展,近年來內鏡下消融治療(endoSCopic ablation therapies,EATs)已應用于臨床。EATs可分為熱消融、化學消融和機械消融三大類。熱消融又包括多極電凝術(MPEC)、氬光凝固法(APC)和激光(KTP、YAG等)。化學消融主要指光動力學治療(PDT),其基本原理為先將光敏劑如血紫質等靜脈注射使其定位于食管的化生或異型增生或腺癌上皮,通過非熱力的光化學反應而致局部組織壞死。本方法的缺點是可引起皮膚光過敏反應。最近有報道應用特異性強的無皮膚光敏的5-氨基乙酰丙酸ALA)治療伴有異型增生或黏膜內癌的病例,可使不典型增生100%消失,黏膜內癌治愈率為72%,平均隨訪9個月。機械消融則在內鏡下運用萃吸、切除等方法。EATs加PPIs抑酸治療是目前治療巴雷特食管及巴雷特食管伴異型增生的有效方法,使巴雷特食管上皮消失或逆轉為鱗狀上皮,療效可達70%~100%,并發癥發生率較低。但EATs使用時間不長,病例數不多,隨訪時間較短,其療效還需時間檢驗,而且對化生上皮逆轉后能否降低腺癌發生率尚待進一步評價。有明顯食管狹窄者可進行食管探條或球囊擴張術,但其療效較短暫,可能需多次擴張。

17.4 外科治療

手術適應證為:

(1)巴雷特食管伴嚴重的癥狀性反流,內科治療無效者。

(2)食管狹窄經擴張治療無效者。

(3)難治性潰瘍。

(4)重度異型增生或癌變者。

手術方式有多種,一般選擇Nissen胃底折疊術,對重度異型增生或癌變者宜作食管切除術。對于抗反流手術的治療效果目前尚存在爭議。一些學者認為,雖然抗反流手術能夠緩解反流癥狀,使潰瘍愈合和改善狹窄,但不能逆轉巴雷特食管上皮,更不能逆轉異型增生進展為腺癌。但另有學者報道,經腹或腹腔鏡下抗反流手術不僅可緩解癥狀,而且可穩定柱狀上皮覆蓋范圍,控制異型增生的發展,甚至可使異型柱狀上皮逆轉為鱗狀上皮,降低巴雷特食管癌變的危險。看來抗反流手術的療效還有待大量臨床研究進一步評價。

18 預后

Barrett食管癌的預后較差,其主要原因是診斷時已屬晚期,多數伴有淋巴結和局部轉移總體的5年生存率為21%~55%,淋巴結陰性組的5年生存率為91%,明顯高于其他組。Barrett食管癌的臨床分期和腫瘤大小是影響遠期生存率的重要因素,我們分析了51例Barrett食管癌的生存情況,Ⅱ期腫瘤及腫瘤直徑<6cm者的5年生存率分別為25%和21%,而Ⅲ期和Ⅳ期及腫瘤直徑>6cm者的分別為4.5%和0。預后與腫瘤的分化程度和外侵情況有關,而與腫瘤部位、患者年齡、性別以及手術方式無關。

Richter指出,巴雷特食管患者確診時平均年齡55歲,食管腺癌確診時平均年齡至少要晚10歲,而因衰老伴隨的心、肺疾病等不宜手術者約25%,且手術能否消除巴雷特食管或防止腺癌的發生,還有待進一步研究。

19 BE的預防

BE無特殊預防方式,生活上主要是改變不良生活習慣例如應減少攝入刺激性飲食,抬高床頭,戒煙戒酒,忌吃抑制食管下括約肌張力的巧克力等食物,避免身體超重。

20 相關藥品

胃蛋白酶、多潘、多潘立酮、西沙必利、硫糖鋁

21 相關檢查

胃蛋白酶

22 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:90-91.

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    2020/11/24 1:14:59 | #0
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