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AST

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1 概述

AST(acute suppurative thyroiditis,急性化膿性甲狀腺炎)是由金黃葡萄球菌鏈球菌肺炎雙球菌等引起的甲狀腺化膿性炎癥,多繼發于口腔、頸部等部位的細菌感染。1857年Bauchet第1次描述了急性化膿性甲狀腺炎。在無抗生素時期,急性化膿性甲狀腺炎的發病率在甲狀腺外科疾病中占0.1%。隨著抗生素的應用,急性化膿性甲狀腺炎已較為罕見,其發病率尚無明確報道。

AST患者全身表現可有寒戰發熱;外周血粒細胞升高;甲狀腺局部紅腫,呈彌漫型或局限型腫大,有時伴有耳、下頜或頭枕部放射痛。早期頸前區皮膚紅腫不明顯,觸痛顯著。頸部活動受限。可有聲嘶、呼吸不暢或吞咽困難,頭后仰或吞咽時出現“喉痛”。嚴重者可形成膿腫,但波動感不明顯。局部早期宜用冷敷,晚期宜用熱敷,全身給與抗菌素。有膿腫時應早期行切開引流,以免膿腫破入氣管食管、縱膈內。

2 疾病名稱

AST

3 英文名稱

acute suppurative thyroiditis

4 分類

普通外科 > 甲狀腺疾病 > 甲狀腺炎 > 急性甲狀腺炎

內分泌科 > 甲狀腺疾病

5 ICD號

E06.0

6 流行病學

發病率國內外均無明確統計,目前資料國內報道36例,國外報道266例。

易感人群營養不良嬰兒、身體虛弱的老人、免疫功能低下的病人。細菌是最常見的致病原因(占68%),其中分枝桿菌感染占9.4%,厭氧菌和需氧菌混合性感染常見。真菌(尤其是念珠菌)感染占15%、寄生蟲感染占5%、肺囊蟲和梅毒(3%)感染少見。病毒感染非常少見,但已經有幾例AIDS病人甲狀腺受到巨細胞病毒感染的報道。

7 AST的病因

AST常見的病原菌為金黃葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、革蘭陰性菌等。細菌可經血道、淋巴道、鄰近組織器官感染蔓延或穿刺操作進入甲狀腺。大部分病例繼發于上呼吸道、口腔或頸部軟組織化膿性感染的直接擴散,如急性咽炎、化膿性扁桃體炎等。少部分病例繼發于敗血癥或頸部開放性創傷。營養不良的嬰兒、糖尿病患者、身體虛弱的老人或免疫缺陷的病人易發。梨狀窩瘺是引起兒童急性甲狀腺炎的主要原因。Walfish等報道1例癌性食管-甲狀腺瘺并甲狀腺需氧菌和厭氧菌混合感染的甲狀腺炎。病毒感染非常罕見,但已有數例AIDS病人患甲狀腺巨細胞病毒感染的報道。

8 發病機制

通常,甲狀腺急性炎性病變是由附近感染的組織直接侵犯引起,也可以從遠處部位血行播散而來。還見于淋巴管途徑、直接創傷以及通過殘留的甲狀腺舌管的炎癥發生,這是由于梨狀隱窩瘺管易發生感染,繼而擴散至甲狀腺。相反結核或梅毒感染以及真菌感染,典型地可引起比較慢性的無痛過程。

艾滋病患者中的甲狀腺感染可由卡氏肺囊蟲引起。此外,在彌漫性球孢子菌病中,由于病人的免疫功能受到抑制,可由于粗球孢子菌感染引起甲狀腺炎。說明患有HIV和其他免疫力減低的人,可能易患少見的條件致病菌引起的各種甲狀腺感染。

8.1 肉眼觀

甲狀腺呈彌漫性或局限性腫大,如發病前甲狀腺正常,多呈彌漫型;如原有甲狀腺腺瘤結節,則多為局限型。偶見膿腫形成。

8.2 鏡檢

典型的急性甲狀腺炎的組織學變化是在甲狀腺內大量中性粒細胞浸潤及組織壞死,呈急性化膿性炎或非化膿性炎改變,化膿性炎常見微膿腫形成;甲狀腺濾泡破壞,血管擴張充血,有時可見細菌菌落

9 AST的臨床表現

由于甲狀腺血運極為豐富,淋巴回流良好,有完整的包膜,且甲狀腺組織內碘濃度高,故其抗感染力強,因而受感染形成甲狀腺炎的幾率不高。AST患者全身表現可有寒戰、發熱;外周血粒細胞升高;甲狀腺局部紅腫,呈彌漫型或局限型腫大,有時伴有耳、下頜或頭枕部放射痛。早期頸前區皮膚紅腫不明顯,觸痛顯著。頸部活動受限。可有聲嘶、呼吸不暢或吞咽困難,頭后仰或吞咽時出現“喉痛”。嚴重者可形成膿腫,但波動感不明顯。

炎癥可累及單側甲狀腺或雙側甲狀腺,有的僅限于峽部。炎癥的后期可表現局部膿腫,出現波動感,少數病例可發生搏動性腫物。在復發性急性化膿性甲狀腺炎中,80%是因為持續存在梨狀竇-甲狀腺瘺,其中92%的發生在甲狀腺左葉,6%發生在右葉,2%為雙側甲狀腺發生。

10 AST的并發癥

AST的并發癥較為罕見,主要因甲狀腺功能紊亂、膿腫壓迫,或感染的局部或全身擴散而引致。

10.1 甲狀腺功能紊亂

由于腺體的破壞,臨床可出現暫時性甲狀腺功能減退和黏液性水腫

10.2 膿腫壓迫癥狀

甲狀腺膿腫壓迫神經和氣管,可出現聲帶麻痹、氣管阻塞、局部交感神經功能紊亂等表現。

10.3 感染局部蔓延

甲狀腺膿腫破裂向周圍組織和器官(如前縱隔、氣管及食管)穿破及擴散,可引致頸內靜脈血栓形形形成和氣管穿孔等。

10.4 全身擴散

感染經血路全身擴散,病人可并肺炎、縱隔炎、心包炎、膿毒血癥等。若延誤治療常可導致死亡。

11 實驗室檢查

11.1 血常規

周圍血白細胞計數和中性粒細胞升高。

11.2 紅細胞沉降率

紅細胞沉降率加快。

11.3 C反應蛋白

C反應蛋白增高。

11.4 甲狀腺的功能檢查

細菌感染的急性化膿性甲狀腺炎病人,其甲狀腺的功能大都正常,但在真菌感染的病例中,甲狀腺功能大多偏低,而分枝桿菌感染的病人則多有甲亢傾向。

11.5 細菌學檢查

頸部穿刺抽吸膿液進行細菌培養、革蘭染色有助于確定感染細菌。

12 輔助檢查

12.1 甲狀腺掃描

90%以上的細菌感染病人和78%的分枝桿菌感染的病人,可發現涼結節或冷結節。

12.2 B超

B超可發現甲狀腺單葉腫脹或膿腫形成。

12.3 X線檢查

X線檢查可了解氣管偏移或受壓情況,有時可發現甲狀腺及甲狀腺周圍組織中由產氣細菌產生的游離氣體

12.4 CT或MRI檢查

CTMRI檢查可發現縱隔膿腫。

13 AST的診斷

13.1 臨床表現

全身中毒癥狀明顯;甲狀腺局部紅腫,呈彌漫型或局限型腫大,伴耳、下頜或頭枕部放射痛;可有聲嘶、呼吸不暢或吞咽困難等神經、氣管、食管受壓迫癥狀。體檢:甲狀腺局部觸痛顯著,頸部活動受限;形成膿腫時,局部可有輕微波動感。

13.2 輔助檢查

甲狀腺功能基本正常;血象檢查提示有感染病灶;甲狀腺影像學檢查,提示局部膿腫形成的可能;甲狀腺掃描可發現涼結節或冷結節。

14 鑒別診斷

14.1 亞急性甲狀腺炎

在早期很難鑒別,甲狀腺部位逐漸或突然疼痛腫脹,常有病毒感染史,發熱,嚴重病例表面皮膚有紅斑和熱,輕到中度甲狀腺腫大(常常不對稱),不侵及鄰近組織。甲狀腺明顯觸痛,急性期血沉加快,甲狀腺功能升高,吸碘率降低,有甲狀腺毒癥表現,白細胞升高不常見,阿司匹林常常能緩解癥狀,類固醇激素效果更好,常常是自限性,持續數周至數月,不需要外科治療,可有暫時性甲狀腺功能低下。發熱、白細胞增加、核左移、甲狀腺功能正常提示急性甲狀腺炎的診斷,超聲和CT的應用有助于早期發現膿腫以明確診斷。

14.2 急性感染性疾病

急性化膿性淋巴結炎、感染性甲狀舌管或鰓裂囊腫喉軟骨炎、前頸部蜂窩織炎或膿腫、路德維希咽峽炎(膿性頜下腺炎)、咽后間隙膿腫、甲狀軟骨膜炎。

14.3 惡性腫瘤

迅速增長的未分化甲狀腺癌與急性化膿性甲狀腺炎有類似的臨床表現,頸前區疼痛、觸痛、發熱、呼吸困難。診斷時年齡較大、發音困難(腫瘤壓迫喉返神經或侵犯氣管或聲帶)、甲狀腺右葉受累、病變范圍大、貧血、甲狀腺穿刺液的無菌培養、抗生素不能改善癥狀應懷疑惡性腫瘤。甲狀腺活檢組織學檢查能明確診斷。轉移癌、未分化甲狀腺癌和食管癌因為腫瘤壞死或有瘺管通向甲狀腺部位、喉癌伴軟骨侵襲可有類似急性化膿性甲狀腺炎的表現。

14.4 甲狀腺腺瘤、囊腫或甲狀腺癌急性出血

15 AST的治療

15.1 抗生素治療

膿液細菌培養及藥敏試驗結果前,宜選用廣譜抗生素。通常針對鏈球菌和金黃色葡萄球菌,采用口服耐青霉素酶的抗生素,如鄰氯青霉素雙氯青霉素或聯合青霉素及β內酰胺酶抑制劑。對癥狀較重的病人,應采用注射給藥,對青霉素過敏的病人,可選用大環內酯類藥物或氯霉素,有效抗生素的使用至少持續14天。

15.2 切開引流、手術切除

早期使用抗生素治療,可防止炎癥進一步發展和膿腫形成。但如果膿腫形成后,僅僅使用抗生素并不足夠,在B型超聲檢查、或CT發現局部膿腫,或發現游離氣體時,需切開引流。如有廣泛組織壞死、或持續不愈的感染時,則應行甲狀腺切除手術,清除壞死組織,敞開傷口。

15.3 甲狀腺激素替代治療

在嚴重、廣泛的急性化膿性甲狀腺炎,或組織壞死導致暫時性、長期性甲減時,應行甲狀腺激素替代治療。

16 預后

AST的預后取決于是否正確、早期診斷,及時排膿和適當的抗生素治療。抗生素治療1周臨床癥狀和體征不改善,外科引流和組織學診斷是必要的。遠期后遺癥不常見,極少數情況下由于甲狀腺組織破壞廣泛引起永久性甲狀腺功能減退癥。本病病死率為8.6%。可死于嚴重的敗血癥。膿腫向前穿破甲狀腺前肌而波及皮下組織,也可蔓延至縱隔或破入氣管,嚴重者可致死。

17 AST的預防

為了預防急性炎癥復發注意咽痛扁桃體腫大,一旦出現,立即應用抗生素早期控制感染。

18 相關藥品

氧、青霉素、氯霉素

19 相關檢查

白細胞計數、紅細胞沉降率、C反應蛋白

相關文獻

開放分類:普通外科甲狀腺疾病甲狀腺炎疾病急性甲狀腺炎
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  • 評論總管
    2018/11/15 11:58:13 | #0
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