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1 英文參考

asymmetric septal hypertrophy(非對稱性室間隔肥厚)

2 概述

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy)是一種常見的原發性心肌病,特征為心室肌肥厚,心室腔變小,左心室舒張期順應性下降[1]。肥厚型心肌病病因尚不清楚,有明確家族遺傳性,屬于常染色體顯性遺傳[1]。根據左心室流出道有無梗阻分為梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病[1]。大部分無癥狀,主要臨床表現為呼吸困難和類似心絞痛發作,梗阻性者有頭暈、近似暈厥,有猝死傾向[1]

肥厚型心肌病可表現為全心、室間隔、心室游離壁、心尖及乳頭肌肥厚,其中以室間隔肥厚最常見,肥厚的心室壁可超出正常3倍以上,從而導致心室腔明顯縮小。肥厚可為非對稱性(占90%)、對稱性(占5%)及特殊部位肥厚。有些病人可僅表現為右心室肥厚,嚴重者可形成右室流出道梗阻及收縮期壓力階差。根據室壁肥厚的范圍和程度不同,可將本病分為3型:①非對稱性室間隔肥厚;②對稱性左心室肥厚;③特殊部位肥厚。根據左室流出道有無梗阻可將其分為梗阻型和非梗阻型兩型。二者的區別在于靜息狀態下做可引起左室舒張末期容積減小的動作時流出道有無梗阻,以及是否有收縮期壓力階差形成。本病曾被稱為非對稱性室間隔肥厚(asymmetric septal hypertrophy,ASH)、肥厚梗阻型心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM)、特發性肥厚性主動脈瓣下狹窄(idiopathic hypertrophic subaortic stenosis,IHSS)等,但由于心肌肥厚可為向心性肥厚,多數情況下并無流出道梗阻,故上述提法現已基本上被肥厚型心肌病取代。

肥厚型心肌病病程發展緩慢,預后不定。可以穩定多年不變,但一旦出現癥狀則可以逐步惡化。猝死與心力衰竭為主要的死亡原因。猝死多見于兒童及年輕人,其出現和體力活動有關,與有無癥狀或有否梗阻有關,心室壁肌厚程度高,有猝死家族史,有持續性室性心動過速者為猝死的危險因子,猝死的可能機制包括快速室性心律失常竇房結病變與心傳導障礙,心肌缺血,舒張功能障礙,低血壓,以前二者最重要。心房顫動發生可以促進心力衰竭。少數患者感染性心內膜炎栓塞等并發癥。

3 疾病名稱

肥厚型心肌病

4 英文名稱

hypertrophic cardiomyopathy

5 肥厚型心肌病的別名

asymmetric septal hypertrophy;hypertrophic obstructive cardiomyopathy;idiopathic hypertrophic subaortic stenosis;非對稱性室間隔肥厚;肥厚梗阻型心肌病;特發性肥厚性主動脈瓣下狹窄

6 疾病分類

心血管內科 > 心肌病

7 ICD

I42.1

8 肥厚型心肌病的流行病學資料

特發性肥厚型心肌病的發病率相對較低,選擇自然人群進行流行病學研究的資料甚少。報道的文章均是以醫院的病例資料(超聲或尸檢)或死亡統計為基礎。鑒于本病有相當一部分病人是無癥狀或輕型者,資料所反映的發病率和患病率顯然比實際情況為低。

中國南京人群特發性肥厚型心肌病的發病調查:這是江蘇省人民醫院心血管流行病研究室的報道,也是我國惟一的一篇有關肥厚型心肌病的發病研究報道。調查連續收集了兩個5年間的發病資料:

(1)1985~1989年間,收集南京市主要醫院的超聲診斷病人,排除了其他心臟病,對60歲以下人口進行發病研究。診斷標準為不對稱心室肥厚,室間隔與左心室后壁厚度比≥1.5,或伴有二尖瓣前葉收縮期前向運動。5年間發現的新診斷病人132例,年均發病率為1.3/10萬。

(2)1990~1994年,采用相同方法,5年間新發現病例168例,年均發病率為1.5/10萬。

兩次研究資料顯示本病的發病率相對一致,發病率隨著年齡增長而增加,男性多于女性,男女比為1.6∶1。

9 肥厚型心肌病的病因

肥厚型心肌病病因未明。目前認為遺傳因素是主要病因,其依據是本病有明顯的家族性發病傾向,常合并其他先天性心血管畸形,有些患者出生時即有本病,本病患者中可見到HLA抗原的遺傳基因型

9.1 遺傳性因素

大約50%~55%的肥厚型心肌病患者有家族史,屬于常染色體顯性遺傳病。肥厚型心肌病的遺傳學說已被公認,且認為與組織相容抗原系統有密切關系。肥厚型心肌病患者的HLA-DRW4,Ag,B5抗原的檢出率明顯增加。1995年世界衛生組織和國際心臟協會心臟命名及分類專題委員會明確指出,是肌節收縮蛋白的基因突變導致了家族性肥厚型心肌病。

9.2 鈣調節紊亂

臨床研究和實驗證明肥厚型心肌病患者有鈣調節紊亂,尤其是心肌細胞內鈣濃度升高與心室舒張功能有關。Wagner等發現肥厚型心肌病患者心肌細胞內鈣離子受體數量增加,反映電壓依賴性鈣離子通道密度增高,這種現象不僅存在于肥厚的室間隔,而且存在于厚度正常右心房心肌,提示受體的增加不是一種繼發性改變,而是一種原發性缺陷。

10 肥厚型心肌病的發病機

10.1 遺傳因素

肥厚型心肌病可可由多個單基因突變引起,至今已發現有7個基因、70余種突變與該病有關,其中最具特征性的是位于第14號染色體上的肌球蛋白重鏈(MHC)基因突變。雖然不同的基因突變可產生類似的心肌肥厚,但有些基因突變似呈良性臨床過程。約50%肥厚型心肌病病人有家族史,表現為常染色體顯性遺傳,亦可見同一家族中多個成員自發地發生相同基因突變而無明確家族史者。

1989年,Jarcho等對一個大的法蘭西-高加索裔家系進行了分析,揭示了該病的第1個染色體位點14q1,從而確認了該病的第1個易感基因——β-MHC基因。迄今為止,已經公認有7個肌節收縮蛋白基因突變可以導致肥厚型心肌病,它們是:β-肌球蛋白重鏈(β-MHC)、心肌肌鈣蛋白-T(cTn-T)、α-原肌球蛋白(α-TM)、肌球蛋白結合蛋白-C(MyBP-C)、必須性肌球蛋白輕鏈(ELC)、調節性肌球蛋白輕鏈(RLC)和肌鈣蛋白-I(cTn-I),這些基因突變造成的肌節收縮和(或)調節功能異常可能是肥厚型心肌病的主要原因。

進一步研究發現,不同的基因突變所致肥厚型心肌病的臨床表現及其預后不盡相同,同一基因不同編碼區的突變所致肥厚型心肌病的臨床表現及預后亦有差異,而且同一家系攜帶相同致病基因的成員,也并不全部表現有心肌肥大。上述導致肥厚型心肌病遺傳異質性的原因尚不清楚,推測除遺傳因素外,可能還受性別、生活習慣、運動方式等因素的影響。此外,血管緊張素轉換酶DD基因型與肥厚型心肌病關系近年來亦引起人們的重視。

遺傳缺陷引起發病的機制有以下設想:①兒茶酚胺交感神經系統異常,其證據為本病易伴發神經嵴組織疾病、甲亢胰島素分泌過多、高血壓,用β受體阻滯劑有效。②胎兒期室間隔不成比例的增厚與心肌纖維排列不齊,在出生后未正常退縮。③房室傳導過速導致室間隔與左室游離壁不同步激動和收縮。④原發性膠原異常引起異常的心臟纖維支架,使心肌纖維排列紊亂。⑤心肌蛋白合成異常。⑥小冠狀動脈異常,引起缺血,纖維化和代償性心肌老前輩。⑦室間隔在橫面向左凸而在心尖心底軸向左凸(正常時均向左凹),收縮時不等長,引起心肌纖維排列紊亂和局部肥厚。

10.2 其他發病學說

毒性多肽(poison polypeptide)學說:該學說認為,由基因突變所產生的異常多肽可與其他心肌成分結合,使正常心肌纖維的生物合成發生障礙。②無效等位基因(null alleles)學說:是指基因突變可生成一種截斷蛋白,使正常肌小節蛋白生成減少,從而影響到粗肌絲細肌絲結構與功能,進而導致整個肌小節結構和功能異常。含功能不全蛋白的心肌不能維持正常功能而導致代償機制啟動,心肌細胞c-myc、c-fos等原癌基因表達增強,促進心肌細胞蛋白質合成,從而使心肌纖維增粗,心肌肥大。

10.3 鈣通道異常

分析含α-TM基因Asp175Asn突變患者及轉基因鼠的心肌纖維發現,它們對鈣離子的敏感性均高于正常心肌纖維。因此,在較低的鈣離子濃度時肌絲的張力較正常為高,肌纖維的收縮能力增強。持續增強的收縮狀態可誘發心肌肥厚及心肌舒張功能不全。

10.4 兒茶酚胺活性增強

研究表明,胎兒時期兒茶酚胺產生過多或活性增強可導致心肌細胞排列紊亂以及室間隔非對稱性肥厚;在肥厚型心肌病病人中亦發現存在兒茶酚胺活性增強和環磷酸腺苷貯存減少;將去甲腎上腺上腺上腺素加入心肌細胞培養液中,可見心肌細胞內c-myc基因轉錄水平增加了5~10倍,這一反應可被α受體阻滯藥阻遏,被蛋白激酶C活化劑增強,提示去甲腎上腺上腺上腺素可能通過α受體激活磷酸肌醇酯/蛋白激酶C途徑使c-myc基因表達增加。

11 肥厚型心肌病的病理生理

肥厚型心肌病病變以心肌肥厚為主,心臟重量增加。心肌細胞極度肥大、排列紊亂,細胞核畸形,肌束結構破壞呈螺旋狀;隨病情發展,心肌纖維化成分逐漸增多,并可有冠狀動脈壁增厚、管腔變小。

11.1 左室流出道梗阻

肥厚的室間隔于收縮期凸向左室流出道及二尖瓣前葉前移靠近室間隔,是造成左心室流出道狹窄的主要原因。此型稱為“肥厚型梗阻性心肌病”,舊稱“特發性肥厚性主動脈瓣下狹窄”。在收縮期,肥厚的心肌使心室流出道狹窄。在非梗阻型,此種影響尚不明顯,在梗阻型則比較突出。心室收縮時,肥厚的室間隔肌凸入心室腔,在左心室,使處于流出道的二尖瓣前葉與室間隔靠近而向前移位,引起左心室流出道狹窄與二尖瓣關閉不全,此作用在收縮中、后期較明顯。左心室噴血早期,流出道梗阻輕,噴出約30%心搏量,其余70%在梗阻明顯時噴出,因此,頸動脈波示迅速上升的升支,下降后再度向上成一切跡,然后緩慢下降。流出道梗阻在收縮期造成左心室腔與流出道之間壓力差,流出道與主動脈間無壓力差。有些患者在靜息時流出道梗阻不明顯,運動后變為明顯。大約25%的患者有流出道梗阻,導致左心室與流出道之間于收縮期出現壓力階差,后者在收縮中期可達到接近重度主動脈瓣狹窄時的壓力階差水平。血流動力學研究表明,二尖瓣前葉在心室收縮時前移程度,及其貼靠于肥厚室間隔上的時間,是影響流出道壓力階差及左心室射血時間延長的主要因素。收縮期二尖瓣前葉越早貼靠在室間隔上,壓力階差就越大,射血時間延長就越明顯。此外,凡能降低左室容量的因素,如血管擴張、Valsalva動作、下蹲后突然站立等,均可誘發收縮期壓力階差出現或使其加重;增強心肌收縮力的因素,如緊接室性期前收縮之后的心臟沖動等,亦可增加流出道的壓力階差;而握拳動作因增加了外周血管阻力,可使壓力階差減小。收縮期壓力階差增高,可使心排出量降低及心室充盈壓升高,通過刺激迷走神經,引起反射性暈厥;心肌細胞排列紊亂引起的嚴重室性心律失常,亦可導致暈厥。

前乳頭肌也可肥厚,常移位而影響正常的瓣膜功能。心肌高度肥厚時,左心室腔減小。不成比例的心肌肥厚常使室間隔的厚度與左心室后壁厚度之比≥1.3,少數可達3。有一種變異型肥厚型心肌病,以心尖區的心肌肥厚較著。此型的心包下冠狀動脈正常,但心室壁內冠狀動脈數增多而管腔狹窄。顯微鏡下見心肌細胞排列紊亂,細胞核畸形,細胞分支多,線粒體增多,心肌細胞極度肥大,細胞內糖原含量增多,此外,尚有間質纖維增生。電鏡下見肌原纖維排列也紊亂。2/3患者二尖瓣葉增大增長,與二尖瓣前葉相對處的左室內膜壁上有一纖維斑塊是二尖瓣與室間隔碰擊所致。各年齡均可發生本病,但心肌肥厚在40歲以下者比40歲以上者嚴重,此種肥厚與年齡的關系原因未明。隨病程發展,心肌纖維化增多,心室壁肥厚減少,心腔狹小程度也減輕,呈晚期表現。

11.2 舒張功能異常

肥厚的心肌順應性減低,擴張能力差,使心室舒張期充盈發生障礙,舒張末期壓可以升高。舒張期心腔僵硬度增高,左室擴張度減低,由此心搏量減少,充盈增高且壓迫心室壁內冠狀動脈。快速充盈期延長,充盈速率與充盈量均減小。

11.3 心肌缺血

由于心肌需氧超過冠狀動脈血供,室壁內冠狀動脈狹窄,舒張期過長,心室壁內張力增高等引起。心肌肥厚、心室舒張期順應性降低及左室充盈壓增高,可引起氣短,特別是活動心慌、氣短;心排出量降低導致的心率加快進一步縮短左室充盈期,如此形成惡性循環,降低心臟的儲備功能和運動耐量。晚期心肌的收縮及舒張功能均發生障礙,但以舒張期心肌松弛異常為主。肥厚型心肌病患者冠脈血流的增加不適應室壁增厚的程度,不能滿足肥厚心肌的需氧量,從而導致相對性心肌缺血,故心絞痛相當常見。長期缺血可使肥厚的心肌變性萎縮及纖維化,喪失收縮能力,最終導致左室擴大及充血性心力衰竭

12 肥厚型心肌病的臨床表現

肥厚型心肌病的臨床表現決定于左心室流出道有無壓力階差及階差的程度。

12.1 癥狀

12.1.1 (1)勞力性呼吸困難

約80%的病人于勞累后出現呼吸急促,這與左室順應性差,充盈受阻,舒張末期壓力升高及肺淤血有關。

12.1.2 (2)心前區悶痛

約2/3病人出現非典型的心絞痛,常因勞累誘發,持續時間長,對硝酸甘油反應不佳,可能由于肥厚的心肌需血量增加,冠狀動脈血供相對不足,故有心肌缺血表現。

12.1.3 (3)頻發一過性暈厥

1/3病人發生于突然站立和運動后暈厥,片刻后可自行緩解,此癥狀可以是病人惟一的主訴。發生暈厥的原因認為:①由于左室順應性差和流出道梗阻,造成心排血量降低,導致體循環、腦動脈供血不足所致;②體力活動或情緒激動,交感神經興奮性增高,使肥厚的心肌收縮力增加,致使左室順應性進一步降低,舒張期血液充盈更少,流出道梗阻更加重,心排血量更減少,故病人常感心悸乏力

12.1.4 (4)猝死

多數學者認為有下列情況為猝死高危者:①發生過心臟驟停的幸存者,且有室顫證據;②發生過持續性心動過速的病人;③有猝死家族史;④有高危性的基因突變(如Arg403Cln突變);⑤幼年發病者;⑥心肌肥厚顯著者;⑦運動引起的低血壓。

12.1.5 (5)心力衰竭

在病情晚期,可出現左、右心力衰竭的癥狀,如氣喘、心慌、不能平臥、肝臟增大、下肢水腫等等。

12.2 體征

心前區出現收縮期雜音最為常見,這種雜音來自于室內梗阻,雜音的響度及持續時間的長短可隨不同條件而變化(表1),雜音部位在胸骨左緣3、4、5肋間或心尖區內側,為粗糙的收縮中晚期噴射性雜音,可伴震顫,半數病人心尖區有相對性二尖瓣關閉不全的收縮期反流性雜音,有些可聞及第三心音及第四心音,少數病人心尖區可聞及舒張中期雜音,可能因左室舒張期順應性差,舒張充盈受阻,舒張壓增高,而造成二尖瓣開放受阻。有的病人在主動脈瓣區可聽到舒張早期雜音,系由于室間隔肥厚使主動脈環偏斜所致。

非梗阻型肥厚型心肌病病人,由于心室腔對稱性肥厚,靜息和激發時無室內壓差,所以在胸骨左緣及心尖區無收縮期雜音,心尖區可聞及舒張中期輕微雜音,系左室充盈受阻所致。

對肥厚型心肌病的病人,臨床上常利用改變心室內壓差造成雜音的強度、長短變化來協助診斷(表1)。

13 肥厚型心肌病的并發癥

肥厚型心肌病常發生心律失常、心臟性猝死動脈栓塞、感染性心內膜炎和心力衰竭等并發癥。

13.1 心律失常

肥厚型心肌病易并發心律失常,心律失常發生率高為其突出特點。室性心律失常為最常見的心律失常,室上性心律失常和心房顫動也較常見,嚴重者可發生室性心動過速,甚至室顫或停搏、可引起猝死。

13.2 心臟性猝死

心臟性猝死是肥厚型心肌病患者主要死亡方式,猝死占死亡病例的一半以上,有報道猝死占死亡病例的78%,猝死的原因為嚴重心律失常,主要是室性心動過速和室顫。

13.3 動脈栓塞

肥厚型心肌病易并發動脈栓塞,發生率約9%,形成血栓的主要部位是左心耳,進展到肥厚型心肌病擴張期;也可以在左心室形成血栓,血栓脫落形成栓子,造成動脈栓塞,以腦栓塞多見。

13.4 感染性心內膜炎

感染性心內膜炎通常發生在梗阻性肥厚型心肌病,發生率約5%~10% ,感染灶好發于二尖瓣、主動脈瓣、室間隔上部接觸性損傷部位的心內膜非梗阻性肥厚型心肌病,發生感染性心內膜炎極少見。

13.5 心力衰竭

肥厚型心肌病由于心肌肥厚,心室舒張的順應性降低,早期即可引起左心舒張功能不全,左室舒張末壓和左心房壓升高;隨病情進展,可伴發左心室擴張和收縮功能障礙,出現嚴重心力衰竭癥狀,稱肥厚型心肌病擴張期,發生率約14%~16%。

14 肥厚型心肌病的診斷

對于梗阻型肥厚型心肌病,診斷的主要依據為特征性臨床表現及胸骨左緣收縮期雜音。超聲心動圖是極為重要的無創傷性診斷方法。此外,許多物理檢查技術亦有診斷價值,其中最有意義的是從蹲位突然直立后的血流動力學改變。蹲位可使靜脈回流增加,主動脈壓力升高以及心室容量增加,縮小左心室與流出道的壓力階差,從而使雜音減輕,而突然直立有相反的作用,可引起流出道梗阻加強,雜音增強;此外Valsalva動作亦可使雜音增強。

對無癥狀或有類似冠心病癥狀者,特別是年輕患者,結合特征性心電圖改變、超聲心動圖及心血管造影等可做出診斷。陽性家族史亦有助于診斷。

14.1 癥狀

(1)運動后有頭暈、暈厥、心悸及心絞痛等癥狀[1]

(2)晚期患者有呼吸困難等癥狀[1]

14.2 體征

梗阻性者可在胸骨左緣第四肋間處聽到收縮期噴射樣雜音[1]

14.3 輔助檢查

14.3.1 心電圖

多有ST-T改變,左室高電壓,部分有深而窄的Q波。需要陳舊性心肌梗死相鑒別[1]

最常見的異常為左心室肥厚及ST-T改變,深而倒置的T波,有時很類似“冠狀T”,若見于年輕的患者應警惕肥厚型心肌病。房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較常見,異常Q波的發生率為30%~50%,大而深的Q波可出現在胸前左心室導聯,但也可出現在任何肢體導聯上。Q波的存在與否和梗阻的程度關系不大,Q波產生的機制不很清楚,但心肌纖維的排列紊亂,纖維化變性,心電活動在室間隔及左室中異常的傳導途徑,均可能是產生異常Q波的原因。

①ST-T改變見于80%以上患者,大多數冠狀動脈正常,少數以心尖區局限性心肌肥厚的患者由于冠狀動脈異常而有巨大倒置的T波。②左心室肥大征象見于60%患者,其存在與心肌肥大的程度與部位有關。③異常Q波的存在。V6、V5、aVL、Ⅰ導聯上有深而不寬的Q波,反映不對稱性室間隔肥厚,不須誤認為心肌梗塞。有時在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2導聯上也可有Q波,其發生可能與左室肥厚后心內膜下與室壁內心肌中沖動不規則和延遲傳導所致。④左心房波形異常,可能見于1/4患者。⑤部分患者合并預激綜合征(圖1)。

圖1 肥厚型原發性心肌病的心電圖

I、aVL、V4V5V6導聯均有異常Q波是由于肥厚的室間隔引起較大的向右的心室起始除極向量所致,V1V2為RS波型,R波較高,為上述各導聯Q波的相應變化。

14.3.2 超聲心動圖

可見對稱或不對稱的心肌肥厚,室間隔厚度≥18mm伴有二尖瓣前葉收縮期前移,可區分梗阻性肥厚型心肌病;結合超聲或心導管檢查顯示左心室與流出道壓力階差,即可確診[1]

(1)室間隔肥厚,室間隔活動度差,心室腔變小,左室收縮期內徑縮小,室間隔與左室游離壁厚度之比>1.3~1.5。

(2)左室流出道狹窄,一般<20mm。

(3)二尖瓣前葉在收縮期時常向前移動和肥厚的室間隔相接觸。這種前移開始于收縮期的前1/3末,在收縮期中1/3呈平臺樣和室間隔接觸,形成流出道狹窄,而在收縮期的后1/3時退回原位。

(4)在舒張早期二尖瓣開放,前葉再次接觸室間隔,且在舒張期時二尖瓣前葉與室間隔之間的距離較正常者小。

(5)主動脈瓣在收縮期提前關閉,等容舒張期時間延長,它反映了心室肌的順應性降低。

運用多普勒法可以了解雜音的起源和計算梗阻前后的壓力差(圖2)。

圖2 肥厚型原發性心肌病的M型超聲心動圖

圖示室間隔明顯增厚,CD段上翻,左室輸出道明顯變窄。

14.3.3 CTMRI

心肌肥厚和心室腔變小的表現[1]

14.3.4 X線檢查

心臟輕度增大,以左室為主,左房也可擴大。

14.3.5 左心室造影

顯示左室腔縮小變形,主動脈瓣下呈S形狹窄,心室壁增厚,室間隔不規則的增厚突入心腔,左房也可同時顯影。心室造影除了上述現象外,心影尚可顯示不同的形態,如主動脈瓣下肥厚型、心尖肥厚型、中間部肥厚型等等。

14.3.6 心導管檢查

心導管檢查示心室舒張末期壓增高。有左室流出道梗阻者在心室腔與流出道間有收縮期壓力差。

14.3.7 心內膜心肌活檢

熒光免疫法測定法發現肥厚心肌內兒茶酚胺含量增高。組織學發現肥厚部心肌排列紊亂的奇異的肥大心肌細胞。

15 需要與肥厚型心肌病鑒別的疾病

肥厚型心肌病需與下列疾病鑒別:

15.1 主動脈瓣狹窄

鑒別要點為:①收縮期雜音位置較高,以胸骨右緣第2肋間為主以及胸骨左緣2~4肋間明顯,雜音向頸部傳導,用改變心肌收縮力和周圍阻力的措施對雜音響度改變影響不大。②主動脈瓣第二音減弱;③可出現舒張早期吹風樣雜音;④X線示升主動脈擴張,主動脈瓣可有鈣化影;⑤超聲心動圖可發現主動脈瓣病變;⑥左心導管檢查左心室與流出道之間無壓差,而左心室與主動脈之間有收縮期壓差。

15.2 冠心病

因心絞痛及ST-T改變及異常Q波,需鑒別:①冠心病發病年齡多數在中年以上;②胸骨左緣雜音只有在心肌梗死所致室間隔穿孔、乳頭肌斷裂時才出現,多伴血脂增高,特別發生于中年后,雖然根據本病特征性體征及肥厚型心肌病典型的超聲圖像可以診斷,但肥厚型心肌病患者約有10%~15%同時伴有冠狀動脈粥樣硬化,故有時必須做冠脈造影才能明確診斷。

15.3 室間隔缺損

胸骨左緣粗糙的收縮期雜音可導致兩病混淆,鑒別點:①應用藥物雜音激發試驗,肥厚型心肌病可使雜音增強或變弱,室間隔缺損則雜音無變化;②超聲多普勒可顯示室間隔連續中斷及左向右分流的血流頻譜

15.4 風濕性二尖瓣關閉不全

雜音相似,但多為全收縮期,血管收縮藥或下蹲使雜音加強,常伴有心房顫動,左心房較大,超聲心動圖不顯示室間隔缺損。

16 肥厚型心肌病的治療

16.1 治療原則

通過降低心肌收縮力,減輕流出道狹窄,改善心臟舒張功能,減少猝死[1]

①緩解癥狀:包括心悸、頭暈、氣促、心前區疼痛等,應改善心衰和血流動力學效應

②預防猝死:對無癥狀,如室間隔肥厚不明顯、心電圖正常者,且靜息時無梗阻癥狀、無暈厥史者,可隨訪觀察,毋須特殊治療。

16.2 一般治療

(1)避免劇烈的體力活動或情緒激動,即使休息時無明顯梗阻的病人,在情緒激動時或體力勞動時,也可能出現梗阻癥狀或原有的梗阻癥狀加重。

(2)慎用降低心臟前、后負荷的藥物及措施,這點有別于其他心臟病,特別當出現心功能不全時,洋地黃制劑及利尿藥使心室收縮力加強及血容量減少,反可加重心室內梗阻,若心衰時有快速心室率的房顫,可以用洋地黃。

16.3 內科藥物治療

16.3.1 β-受體阻滯藥

β-受體阻滯藥仍為治療肥厚型心肌病的首選藥物,因本病患者心肌對兒茶酚胺敏感性較高,β-受體阻滯藥可阻斷兒茶酚胺的作用,降低心肌收縮力,并可通過減慢心率,延長心室舒張充盈期,增加舒張期充盈量,減輕左室流出道梗阻,并有預防、治療心律失常的作用。此外,由于β-受體阻滯藥能減慢心率,延長舒張期心室充盈,并通過負性肌力作用減少心肌耗氧量,故能有效緩解患者的呼吸困難和心絞痛,改善運動耐量,并可防止運動時伴隨的流出道梗阻的加重,尤其適用于梗阻型肥厚型心肌病。據資料顯示,β-受體阻滯藥可使33%~50%患者的癥狀改善,以普萘洛爾心得安)應用歷史最長,可自30mg/d起,逐漸增加至120mg/d,或直至靜息態心室率不低于60次/min為最大有效劑量,維持應用,至2年常可見療效。近年來亦有應美托洛爾(25~100mg/d)逆轉心肌肥厚。

起始量現小劑量美托洛爾或阿替洛爾12.5mg,一日2次,普萘洛爾10mg,一日3次[1]比索洛爾2.5mg,每日1次,應從小劑量開始逐漸增加劑量至最大耐受量(靜息心率小于60~65次/分),每日劑量個體差異極大[1]

原則上β受體阻斷藥和非二氫吡啶類鈣拮抗劑不聯合應用,尤其在老年人,以免過度降低心率[1]

16.3.2 鈣通道阻滯藥

鈣通道阻滯藥是治療有癥狀性肥厚型心肌病的重要藥物。該藥可選擇性抑制細胞膜Ca2內流,降低細胞內Ca2利用度和細胞膜與Ca2的結合力,減輕細胞內鈣超負荷,減少心肌細胞內ATP的消耗,干擾興奮收縮耦聯,抑制心肌收縮,改善左室舒張功能及局部室壁運動的非同步性,減輕心內膜下心肌缺血,從而有利于減輕左室流出道梗阻,降低左心室流出道壓力階差,長期應用可獲良好療效。

鈣通道阻滯藥中以維拉帕米最為常用。當β-受體阻滯藥無效時,改用維拉帕米后60%的病人癥狀可得到較好改善,這與維拉帕米能更好地減輕流出道梗阻,改善心室舒張功能有關。鈣通道阻滯藥應避免與β-受體阻滯藥聯合使用,但對伴有明顯流出道梗阻和(或)明顯肺動脈壓升高或嚴重舒張功能異常者,可謹慎合用,但應避免血流動力學發生嚴重改變。此外,其他鈣通道阻滯藥如地爾硫也可用于肥厚型心肌病,而硝苯地平則因具有強烈的擴血管作用,導致血壓下降,流出道梗阻增加,對肥厚型心肌病不利,應避免使用。

應選用降低心肌收縮力較強,而擴血管降壓作用較弱的非二氫吡啶類鈣拮抗劑,維拉帕米口服,起始量1次40mg,一日3次,滴定至480mg/d;或地爾硫䓬口服起始劑量,30mg,一日3次,逐漸加量,目標劑量需個體化[1]。對壓力梯度高、嚴重心衰或竇性心動過緩患者慎用[1]

16.3.3 心力衰竭的治療

對伴有嚴重心力衰竭癥狀的肥厚型心肌病患者,可在應用β受體阻滯藥或維拉帕米的基礎上適當加用利尿藥,以改善肺淤血癥狀,但因存在心臟舒張功能異常,應注意避免過度利尿,影響心室充盈。

16.3.4 房顫的治療

約20%的成人患者可合并房顫,是肥厚型心肌病的重要并發癥,亦為導致血栓性栓塞、心力衰竭與死亡增加的原因之一;此外,房顫時過快的心室率可降低心室的舒張期充盈,減少心排量,從而導致本病惡化,故應積極治療。房顫一旦發生應立即復律,或至少控制心室率,以改善多數患者的癥狀。胺碘酮對恢復及(或)維持竇性心律是有效的,β-受體阻滯藥或維拉帕米亦可有效控制心室率。此外,對慢性房顫或反復陣發性房顫患者還應予以抗凝治療。

快速心房顫動、室性心動過速發作時可給予胺碘酮,首劑150mg加入5%葡萄糖溶液250ml,在20分鐘內滴入(滴入時間不得短于10分鐘),繼以每分鐘1~1.5mg維持,療效差者應盡快轉院[1]

16.3.5 感染性心內膜炎的預防

感染性心內膜炎是肥厚型心肌病的主要并發癥,且與疾病的致殘率與死亡率有關,其發生主要是由于左室流出道梗阻,使左心室射血流速高且形成湍流、心室收縮時二尖瓣前向運動與室間隔反復接觸,以及二尖瓣反流等,造成慢性心內膜損傷,構成感染性心內膜炎發生的基礎。贅生物可發生于二尖瓣和(或)主動脈瓣及室間隔與二尖瓣接觸處。有報道肥厚型心肌病并發感染性心內膜炎的發生率約為0.5%~5%,其中伴左心房明顯增大(≥50mm)者發生率更高。因此,對伴有左心房擴大的肥厚型心肌病患者應使用抗生素預防感染性心內膜炎的發生。

16.3.6 猝死的防治

胺碘酮對防治肥厚型心肌病合并的室性心律失常有效,且可減輕癥狀,改善運動耐量。肥厚型心肌病容易發生快速型室性心律失常與猝死,這可能與其心肌細胞排列異常及心肌纖維化導致的心電生理異常有關。猝死可發生于無癥狀或癥狀極輕的患者,或左心室肥厚程度亦不十分嚴重的患者,與左室流出道梗阻也無明顯的相關性。目前多數研究認為,猝死與某些類型的基因突變有關。在臨床上,凡是有肥厚型心肌病早逝家族史者、有不可解釋的反復暈厥史者、反復發作的非持續性室速或持續性室速者、有嚴重的彌漫性左心室肥厚(室壁厚度≥30mm)者,以及運動后血壓出現異常反應等,均認為系猝死的高危患者,對這些患者主張都應用胺碘酮或安置ICD作為一級預防;而對有心臟驟停復蘇史者及反復發生的持續性室速者,ICD是防治猝死的首選。

預防心律失常發作可以口服胺碘酮,按照第1周200mg,一日3次,第2周200mg,一日2次,然后200mg,一日1次長期維持的方案治療[1]

16.3.7 其他

對癥狀明顯且藥物治療無效的患者,可考慮采用其他干預方式如手術、酒精消融或雙腔起搏治療等,以達到減輕流出道梗阻、緩解癥狀、預防并發癥的目的。

16.3.7.1 外科治療

手術治療開展于20世紀50年代末期,其適應證為有明確的流出道梗阻,室間隔與左室游離壁厚度之比>1.5,靜息態壓力階差≥50mmHg,伴嚴重心力衰竭且內科治療療效不佳的肥厚型心肌病患者。手術的目的在于增寬左室流出道,消除和(或)松解左室流出道梗阻,減輕流出道的壓力階差,同時改善二尖瓣收縮期前向運動及其與室間隔的接觸。但對那些僅在某些誘發因素存在時才出現明顯壓力階差的患者,是否手術尚有爭議。

目前應用最廣泛的手術方式是經主動脈途徑的室間隔部分心肌切除術和室間隔心肌剝離擴大術。對室間隔基底段肥厚患者,一般采用主動脈切口途徑,選擇主動脈右冠瓣與左冠瓣交界下切除(Bigelow切除術)或主動脈右冠瓣下方切除(Morrow切除術);對伴有二尖瓣前葉明顯延長的患者可同時行心肌切除及二尖瓣前葉縫折術,以減少術后二尖瓣前移的異常;對室間隔僅有輕度增生,前間隔基底部增厚≤18mm者,心肌切除術有較高的導致室間隔穿孔的危險,選擇手術應謹慎;對合并二尖瓣病變(如二尖瓣脫垂)造成嚴重二尖瓣反流者,乳頭肌異常插入二尖瓣前葉形成心室腔中部梗阻者,以及Morrow術后癥狀仍較嚴重或流出道梗阻未能明顯緩解者,應行二尖瓣置換術

多數患者術后癥狀可緩解,二尖瓣關閉不全及流出道壓力階差幾乎可完全消失。北美及歐洲各治療中心約1500例手術資料表明,70%以上的病人流出道的壓力階差術后可完全消除或明顯減輕,癥狀改善可維持5年或5年以上。

手術并發癥包括左束支傳導阻滯完全性房室傳導阻滯(其中5%需安置永久起搏器)、室間隔缺損、主動脈瓣反流、心律失常與進行性左心室功能異常等。隨著外科手術方法的改良以及術中應用超聲心動圖指導室間隔切除的部位與程度,已使并發癥明顯減少。手術及術后死亡率為8%。近年來,在有經驗的醫療中心,手術死亡率已降至2%以下。老年人或聯合其他心臟手術時,其危險性增加。

目前認為手術可緩解癥狀,改善患者的心功能,但其能否改善本病的預后尚無明確定論。

16.3.7.2 經皮經腔間隔心肌消融術(PTSMA)

PTSMA術是近年來正在發展中的新技術。1994年,Gietzen等發現經導管暫時阻斷左冠脈第一間隔支可緩解梗阻型肥厚型心肌病患者的流出道梗阻,1995年Sigwart首次將該技術應用于臨床。該法是向肥厚室間隔相關的供血支(多為左冠脈前降支第一間隔支)內緩慢勻速注入96%~99%的無水酒精0.5~3.0ml,使其產生化學性閉塞,導致前間隔基底段心肌梗死,使該處心肌變薄,從而減少或消除左心室肥厚及流出道壓力階差,減輕癥狀。目前,國際上經近千例PTSMA治療觀察表明,近、中期療效較可靠,臨床癥狀的改善與間隔切除術相當,對左室壓力階差的改善比起搏治療更有效。如Seggewiss等報道80%的患者PTSMA后左心室壓力階差較術前減少50%以上,3個月后可有更進一步的改善;45%的患者左心室壓力階差消失,平均心功能也明顯好轉。

PTSMA的主要適應證為藥物治療無效或不能耐受手術,伴有室間隔厚度≥18mm,主動脈瓣下梗阻,靜息態時左心室流出道壓力階差≥50mmHg,或雖靜息態時壓力階差僅30~50mmHg,但應激時≥70mmHg,癥狀嚴重且無左心室擴大的O肥厚型心肌病患者。癥狀較輕者,以及合并嚴重二尖瓣病變、冠狀動脈三支病變或左束支傳導阻滯者均不適應于本法治療;年幼或高齡者亦須慎重考慮。

PTSMA最主要的并發癥為非靶區心肌梗死、Ⅲ度房室傳導阻滯或室性心律失常,甚至死亡。術中心肌聲學造影可使PTSMA獲得更好療效,并可避免非靶區域的誤消融,減少并發癥,特別是因Ⅲ度房室傳導阻滯而需植入永久起搏器者已從25%降至13%。但酒精消融可引起室間隔瘢痕形成,其誘發威脅生命的室速傾向與猝死危險,以及該術對左心室功能的長期影響,尚需進行前瞻性的隨機研究證實。本方法技術要求較高,目前仍處于臨床試驗階段,應在有經驗的心臟中心開展,并嚴格選擇病例。治療成功的關鍵在于正確選擇肥厚室間隔相關的供血支,確切的療效評價有待更多病例的長期隨訪結果。

16.3.7.3 永久性雙腔心臟起搏器(DDD)治療

目的是通過房室同步、改變心室激動順序,使最早的心室激動從右心室心尖部開始,導致肥厚的室間隔向右心腔靠移,從而減輕左室流出道狹窄,并避免收縮期二尖瓣前葉前向運動。

早期的非雙盲對照研究顯示,DDD心臟起搏可改善癥狀及降低左室流出道梗阻,并有5年后血流動力仍在改善的報道。1997年以來有幾個隨機雙盲交叉臨床試驗,包括歐洲12個中心的隨機雙盲PIC(Pacemaker in cardiomyopathy)研究及MPATHY研究等,都以AAI起搏方式作為對照,評估DDD起搏的療效。多數結果顯示,DDD起搏后左室流出道梗阻、生活質量與運動耐量均較基礎狀態有明顯好轉,壓力階差的改善較對照組為好;但也有報告36%左右患者癥狀無改善、甚或惡化,40%患者左室流出道梗阻無明顯下降甚或增高,提示DDD起搏對癥狀與壓力階差改善的不恒定性。因此,對DDD起搏治療的確切效果尚需進一步探討,該方法尚不能作為肥厚型心肌病的主要治療方式。目前DDD起搏治療的指征是限于有癥狀的肥厚型心肌病患者伴藥物治療無效或不能耐受藥物治療者,或無手術或消融指征者,或具有高危因素又不愿意接受手術者,以及有其他需行起搏治療指征的患者。

16.4 轉診

以下情況需轉三級綜合醫院或專科醫院處理[1]

(1)癥狀、體征或心電圖懷疑此病者應轉院確診[1]

(2)有家族史,尤其是暈厥或猝死家族史者應轉院進行家系調查,猝死高危者需給予胺碘酮口服或植入自動復律除顫起搏器(ICD)[1]

(3)梗阻嚴重者需轉院評價是否具有介入治療或外科治療的指征[1]

17 注意事項

梗阻性肥厚型心肌病是運動負荷試驗的禁忌[1]。且慎用各種使梗阻加重的藥物,如利尿劑、硝酸酯類藥物、增加心肌收縮力的藥物(合并嚴重心功能不全和快速房顫者除外)[1]

18 肥厚型心肌病的預后

肥厚型心肌病的自然病史有高度差異。許多患者病程較緩慢,可多年無癥狀長期生存,但猝死可發生于病程中的各個時期。有些患者無癥狀或出現癥狀后不久即猝死,尸解才確診本病。Goodwin認為多數患者可存活數十年。部分無心力衰竭的女性患者在內科治療和嚴密觀察下往往能勝任妊娠與生育。

有報道資料顯示,50%~70%的患者隨訪數年病情仍然保持穩定,其中20%~30%的患者病情惡化或死亡。有人對肥厚型心肌病患者平均隨訪5~8年,結果病死率為10%~40%,有部分病例經治療后病情獲得改善。Koga等報道日本的肥厚型心肌病患者預后,5年隨訪的年病死率為2.3%~2.9%,其中心尖肥厚型心肌病病死率僅為0.3%,約1/10的患者逐漸發生左心室擴張和心力衰竭,最后類似擴張型心肌病被稱為擴張期肥厚型心肌病。

肥厚型心肌病的年病死率為2%~4%,而兒童可高至6%,其中約半數為猝死。目前認為猝死主要由于嚴重心律失常及急劇的血流動力學障礙所致。雖有一些猝死危險因素的預測,但無癥狀者也會猝死,因致命性心律失常多為室性心動過速、心室顫動及并發于預激綜合征的陣發性室上性心動過速或快速型心房顫動。

多數學者認為,肥厚型心肌病的預后多數較好,但約50%可出現猝死,其他死亡的原因有充血性心力衰竭、動脈栓塞及感染性心內膜炎。Cecchi對33例肥厚型心肌病心臟驟停成功復蘇的患者進行了長期觀察,其中約60%的患者在以后的22年中存活,但約1/3預后不好,發生猝死或死于心力衰竭。

19 肥厚型心肌病的預防

由于病因不明,預防較困難。超聲心動圖檢出隱性病例后進行遺傳資料可作研究。為預防發病應避免勞累、激動、突然用力。在肥厚型心肌病預后的因素中,合理的生活指導是有利的因素。本病患者應避免劇烈活動,避免使用正性肌力藥及擴張血管藥物,注意入浴時間不宜過長、禁止煙酒、防治感染,以改善預后,預防要求具體如下:

1.肥厚型心肌病一經確診,不管其有無左室流出道梗阻均不能參加劇烈活動。

2.以下為高危患者,除限制參加劇烈活動外,需進行預防性治療:①Holter顯示有持續性或非持續性室速;②在40歲以前其家族中有由于肥厚型心肌病而猝死者;③曾出現意識喪失和暈厥;④左室流出道壓力階差>6.67kPa(50mmHg);⑤運動誘發低血壓;⑥重度二尖瓣反流,左房內徑≥50mm,陣發性心房顫動;⑦有心肌灌注異常證據。其改善預后的預防性治療措施包括β受體阻滯藥、鈣拮抗藥、胺碘酮等的應用。

3.本病患者可并發感染性心內膜炎,因此在拔牙、心導管檢查時可能增加感染機會的情況下,預防性使用抗生素可以防止此類并發癥。

20 相關藥品

腺苷去甲腎上腺素腎上腺素、肌醇、氧、硝酸甘油、甘油、洋地黃、普萘洛爾、美托洛爾、維拉帕米、地爾硫、硝苯地平、胺碘酮

21 相關檢查

兒茶酚胺

22 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:135-137.

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    2019/11/23 6:29:57 | #0
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